邱樂(lè)樂(lè)，談?wù)滂?/p>

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410007

子宮內(nèi)膜隨著月經(jīng)周期變化，雌孕激素的作用，而發(fā)生顯著變化。尤老師認(rèn)為內(nèi)膜低反應(yīng)是內(nèi)膜的雌孕激素受體發(fā)生變化，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)干預(yù)，內(nèi)膜低反應(yīng)發(fā)病率越來(lái)越高，可導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)、不孕、生化流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)等疾病［1－2］。診斷該病多在婦科四維彩超下觀察內(nèi)膜情況，可了解內(nèi)膜的血流及其阻力、內(nèi)膜蠕動(dòng)情況、內(nèi)膜厚薄、內(nèi)膜連續(xù)性等。

尤昭玲教授，博士研究生導(dǎo)師，從事中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科臨床、科研及教學(xué)工作四十余載，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼，擅長(zhǎng)治療宮腔粘連、多囊卵巢綜合征、婦科血證、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥及各種原因?qū)е碌牟辉邪Y等婦科疑難雜癥。筆者研究生期間有幸在“國(guó)家名中醫(yī)尤昭玲婦科傳承工作室”跟診學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其治療內(nèi)膜低反應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 內(nèi)膜低反應(yīng)的西醫(yī)病因病機(jī)

子宮內(nèi)膜有其特有的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，有周期性的變化，有接納胚胎的功能，內(nèi)膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)的變化亦影響著內(nèi)膜的功能，可導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)、不孕等疾病。尤老師總結(jié)出影響內(nèi)膜的疾病特點(diǎn)，并在電子病歷中詳細(xì)記載，作為日后復(fù)診的提示，及早干預(yù)、精準(zhǔn)用藥。

1.1 宮腔粘連由于人流清宮術(shù)、內(nèi)膜結(jié)核等原因引起的宮腔粘連，導(dǎo)致內(nèi)膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)的改變，結(jié)合帶受損，內(nèi)膜血流異常，造成內(nèi)膜連續(xù)性欠佳、內(nèi)膜菲薄或內(nèi)膜缺失等［3］。

1.2 多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）PCOS患者下丘腦－垂體－卵巢性腺軸調(diào)節(jié)異常，影響內(nèi)膜血流、血供，造成內(nèi)膜容受性不良，血流阻力大，影響結(jié)合帶的發(fā)育，易造成內(nèi)膜薄、內(nèi)膜過(guò)度增生、血流阻力大、內(nèi)膜僵硬等，從而導(dǎo)致內(nèi)膜結(jié)構(gòu)、形態(tài)異常［4］。

1.3 子宮肌瘤或腺肌瘤子宮肌瘤或腺肌瘤位置不同，可壓迫內(nèi)膜，壓迫結(jié)合帶，造成局部結(jié)合帶形態(tài)異常，局部?jī)?nèi)膜血供異常，影響內(nèi)膜發(fā)育及剝脫［5］。

1.4 子宮畸形單角子宮等畸形子宮，子宮發(fā)育異常，亦造成結(jié)合帶發(fā)育異常，內(nèi)膜結(jié)構(gòu)異常，子宮血流、血供異常，可影響內(nèi)膜發(fā)育，導(dǎo)致內(nèi)膜低反應(yīng)狀態(tài)［6］。

2 內(nèi)膜低反應(yīng)的中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)婦科學(xué)對(duì)于內(nèi)膜低反應(yīng)沒(méi)有相關(guān)的闡述，尤老師首次提出內(nèi)膜低反應(yīng)的病因病機(jī)，《傅青主女科》曰：“蓋胞胎為五臟外之一臟耳，以其不陰不陽(yáng)，所以不列于五臟之中，所謂不陰不陽(yáng)者，以胞胎上系帶于心包，下系于命門(mén)”［7］；尤老師認(rèn)為，月經(jīng)周期的變化，子宮內(nèi)膜的發(fā)育主要受腎、心、肝、脾－沖任－胞宮生殖軸來(lái)調(diào)控，維持女性特有的陰陽(yáng)消長(zhǎng)變化。

2.1 腎陰陽(yáng)兩虛尤老師認(rèn)為，內(nèi)膜發(fā)育得益于腎中陰精填充及先天精微物質(zhì)塑型，月經(jīng)周期更替依賴腎中之精轉(zhuǎn)化，腎氣不足則轉(zhuǎn)化之力不足，陰精充盛，陽(yáng)氣鼓動(dòng)，內(nèi)膜更替過(guò)程順利進(jìn)行。然內(nèi)膜低反應(yīng)，多因陰精不足，內(nèi)膜生長(zhǎng)受限，塑型無(wú)力，或表現(xiàn)為內(nèi)膜菲薄，腎陽(yáng)不足，無(wú)力鼓動(dòng)內(nèi)膜脫落，或內(nèi)膜過(guò)度增生，或表現(xiàn)為崩漏。

2.2 心氣不舒心主血，女人以血為本，血瘀責(zé)之于心，尤老師認(rèn)為，胞宮無(wú)大的經(jīng)脈循行，而是生脈和纏脈圍繞，氣血瘀滯，則經(jīng)絡(luò)不得通達(dá)，精血敷布失司，則無(wú)以滋養(yǎng)胞宮。

2.3 肝氣郁結(jié)肝主藏血，肝氣郁結(jié)則血行不暢，氣滯則血瘀，故臨證組方用藥善用疏肝藥物以順肝氣、養(yǎng)肝血，益一身之精，氣暢則血行，血行則脈絡(luò)通達(dá)，內(nèi)膜得養(yǎng)。

2.4 脾陰陽(yáng)兩虛尤老師認(rèn)為，脾胃為后天氣血生化之源，精血同源，脾虛則氣血生化無(wú)源，則精無(wú)轉(zhuǎn)化之源，月經(jīng)周期的更替、內(nèi)膜的發(fā)育依賴陰精滋養(yǎng)，臨證善用健脾益氣藥物以補(bǔ)后天之精，使得后天精血有生化之源，則內(nèi)膜得養(yǎng)，周期更替有常。

3 尤老師治療內(nèi)膜低反應(yīng)經(jīng)驗(yàn)

3.1 治療原發(fā)疾病尤老師認(rèn)為，應(yīng)治病求因，重視病因治療，如PCOS、宮腔粘連、子宮肌瘤、子宮腺肌癥等，行經(jīng)期間為新舊交替的過(guò)程，應(yīng)因勢(shì)利導(dǎo)、調(diào)理氣血，使胞宮脈絡(luò)通暢，治療的最佳時(shí)間是月經(jīng)第1天至第6天，如PCOS患者，尤老師自擬雙花二土湯，具體藥物如雪蓮花、金銀花、土貝母、土茯苓等，以改善內(nèi)膜血供，使得胞宮脈絡(luò)通暢，改善子宮內(nèi)膜容受性［8］，為內(nèi)膜發(fā)育提供基礎(chǔ)。

3.2 尤老師自創(chuàng)“療膜七法”尤老師臨證四十余載，結(jié)合女性生理特點(diǎn)，運(yùn)用四維彩超觀察內(nèi)膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)以及內(nèi)膜下層結(jié)合帶的情況，觀察子宮內(nèi)膜血流及其阻力、蠕動(dòng)情況等，不斷總結(jié)及臨證觀察，自創(chuàng)“療膜七法”：內(nèi)膜病變則治療內(nèi)膜疾病，內(nèi)膜受壓則舒膜，內(nèi)膜過(guò)厚則斂膜，內(nèi)膜過(guò)薄則增膜，內(nèi)膜整體條件差則養(yǎng)膜，內(nèi)膜血流阻力大則宣膜，內(nèi)膜缺失則補(bǔ)膜，臨證治療理論體系完善，用藥精準(zhǔn)，臨床療效顯著。

3.2.1 病則療膜 內(nèi)膜炎、內(nèi)膜息肉或內(nèi)膜囊性增生等疾病，應(yīng)積極治療內(nèi)膜疾病，尤老師自擬由黨參、黃芪、白術(shù)、蒲公英、紫花地丁、夏枯草、板藍(lán)根、大青葉、甘草等藥物組成的調(diào)經(jīng)理膜方，于經(jīng)期服用，治療內(nèi)膜炎等疾病，使得病邪隨經(jīng)血而去，達(dá)到調(diào)經(jīng)療膜的目的。

3.2.2 壓則疏膜 子宮肌瘤或腺肌瘤等壓迫內(nèi)膜，可通過(guò)婦科四維彩超診斷，準(zhǔn)確測(cè)量肌瘤距離子宮內(nèi)膜的長(zhǎng)度及結(jié)合帶和內(nèi)膜的結(jié)構(gòu)情況，即可明確診斷內(nèi)膜是否受壓，癥狀可表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)等，尤老師認(rèn)為，不可一味運(yùn)用酸澀收斂的藥物調(diào)經(jīng)，應(yīng)疏散內(nèi)膜，臨證常用代代花、綠梅花等藥物疏散內(nèi)膜，使內(nèi)膜血流通暢，疾病自愈。

3.2.3 厚則斂膜 子宮內(nèi)膜過(guò)度增生，或在排卵期前彩超監(jiān)測(cè)內(nèi)膜大于10 mm，即可診斷內(nèi)膜偏厚［9］，尤老師認(rèn)為，內(nèi)膜偏厚影響胚胎著床，臨證常用山萸肉、金櫻子等藥物收斂?jī)?nèi)膜，使內(nèi)膜形態(tài)及結(jié)構(gòu)正常，維持內(nèi)膜的正常功能。

3.2.4 薄則增膜 子宮內(nèi)膜過(guò)薄，可影響受孕，試管移植時(shí)內(nèi)膜過(guò)薄則影響成功率，排卵期子宮內(nèi)膜在彩超下監(jiān)測(cè)若小于6 mm或黃體期子宮內(nèi)膜小于7 mm，則診斷內(nèi)膜過(guò)薄，尤老師臨證善用山藥、黑豆、蓮子等健脾益腎滋養(yǎng)內(nèi)膜，促進(jìn)內(nèi)膜發(fā)育。

3.2.5 差則養(yǎng)膜 子宮內(nèi)膜整體環(huán)境差，可合并內(nèi)膜薄、結(jié)合帶異常、血流異常等多種情況，尤老師認(rèn)為腎虛脈瘀為主要原因，自擬由黑芝麻、山藥、阿膠、大棗等藥物組成的養(yǎng)膜糕，滋養(yǎng)內(nèi)膜，改善內(nèi)膜整體環(huán)境。

3.2.6 阻則宣膜 子宮內(nèi)膜血流阻力過(guò)大，尤老師臨證善用三七花、月季花等宣散類藥物以宣散內(nèi)膜，內(nèi)膜得宣則血供得調(diào)。

3.2.7 缺則補(bǔ)膜 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不斷進(jìn)步，手術(shù)技術(shù)日益完善，宮腔操作手術(shù)普及，導(dǎo)致內(nèi)膜受損、結(jié)合帶受損、內(nèi)膜缺失，甚至表現(xiàn)為宮腔粘連，尤老師臨證善用黨參、山藥、蓮子等藥物，以滋補(bǔ)內(nèi)膜，修補(bǔ)內(nèi)膜，維持內(nèi)膜結(jié)構(gòu)和形態(tài)［10］。

4 結(jié)語(yǔ)

內(nèi)膜低反應(yīng)在中醫(yī)古籍以及中醫(yī)婦科學(xué)中尚無(wú)相關(guān)記載，尤昭玲教授從事中醫(yī)婦科臨床、教學(xué)及科研工作四十余載，善于運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的思維去參悟疑難病癥的本質(zhì)特征，善用新法新藥治療新型疑難雜癥，尤老師首次提出內(nèi)膜低反應(yīng)的認(rèn)識(shí)，并不斷完善其理論體系，總結(jié)其治療方案，認(rèn)為該病病因主要為腎虛脈瘀，自創(chuàng)“療膜七法”，湯藥及糕類藥膳同用，有效促進(jìn)內(nèi)膜發(fā)育，維持內(nèi)膜結(jié)構(gòu)和形態(tài)，達(dá)到治療疾病的目的。