倪躍，葉仲昊，趙勝男，徐家銀，王啟娟，程海波，3，譚佳妮，3，沈衛(wèi)星，3

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210023； 2.國(guó)家中醫(yī)藥管理局名醫(yī)驗(yàn)方評(píng)價(jià)與轉(zhuǎn)化重點(diǎn)研究室，江蘇 南京 210023； 3.江蘇省中醫(yī)藥防治腫瘤協(xié)同創(chuàng)新中心，江蘇 南京 210023

腸道菌群是定植于人體腸道內(nèi)的微生物群落的總稱(chēng)[1]。作為一道天然屏障，腸道菌群在人體免疫系統(tǒng)的發(fā)展、抵抗病原微生物及外源性代謝方面起著重要的作用[2]。人體腸道菌群主要由擬桿菌門(mén)、厚壁菌門(mén)、放線(xiàn)菌門(mén)、變形菌門(mén)和疣微菌門(mén)等組成[3]。對(duì)人體健康有益的腸道細(xì)菌(益生菌)主要包括雙歧桿菌、乳酸桿菌等，而有害菌則主要包括大腸埃希菌、腸球菌等[4]。近年來(lái)，研究發(fā)現(xiàn)，腸道菌群的改變與肥胖、炎癥性腸病、結(jié)直腸癌、心血管疾病、自身免疫性疾病、阿爾茨海默病、非酒精性脂肪肝、糖尿病等疾病的發(fā)生密切相關(guān)[5-12]。腸道菌群作為上述疾病治療的新靶點(diǎn)，日益受到關(guān)注。相關(guān)研究表明，濕邪與腸道菌群紊亂密切相關(guān)，祛濕藥可有效干預(yù)腸道菌群紊亂。祛濕藥按其性味可分為苦寒燥濕藥、芳香化濕藥和淡滲利濕藥，本文就不同類(lèi)型的祛濕藥對(duì)腸道菌群的影響進(jìn)行綜述，以期為一系列疾病的診治提供思路。

1 濕邪與腸道菌群的關(guān)系

1.1 濕邪與腸道菌群紊亂的致病性相似濕邪為患與肥胖、高脂血癥、糖尿病、結(jié)直腸癌等疾病的發(fā)生關(guān)系密切[13-16]。腸道菌群紊亂的疾病譜與濕邪所致疾病相似，二者在致病機(jī)制上有相通之處。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“風(fēng)勝則動(dòng)，熱勝則腫……濕勝則濡瀉?！蹦c道菌群紊亂最直接的臨床表現(xiàn)就是腹瀉?！陡裰掠嗾摗诽岬剑骸胺嗜硕酀瘛?，《丹溪治法心要》有載：“肥白人多痰濕”。中醫(yī)認(rèn)為，肥胖是由于先天稟賦或后天飲食肥甘厚膩，脾胃運(yùn)化失常，痰濁內(nèi)蘊(yùn)而成；而腸道菌群在人體營(yíng)養(yǎng)代謝方面起著重要作用，腸道菌群紊亂是引起肥胖的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]。厚壁菌門(mén)可促進(jìn)血脂代謝，擬桿菌門(mén)則相反。相關(guān)實(shí)驗(yàn)表明，肥胖小鼠體內(nèi)厚壁菌門(mén)的豐度增加，而擬桿菌門(mén)的豐度減少[18]?！端貑?wèn)·奇病論》云：“此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也……故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”，提出嗜食肥甘、濕濁內(nèi)生是消渴的重要病因?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，腸道菌群紊亂會(huì)導(dǎo)致短鏈脂肪酸(short chain fatty acids，SCFAs)的生成減少，脂多糖(lipopolysaccharide，LPS)的生成增多，膽汁酸代謝異常，進(jìn)而導(dǎo)致2型糖尿病的發(fā)生[19]。陳實(shí)功《外科正宗》言：“夫臟毒者，醇酒厚味，勤勞辛苦，蘊(yùn)毒流注肛門(mén)結(jié)成腫塊?！泵鞔_指出大腸癌與嗜食肥甘厚味，內(nèi)生痰濕，搏結(jié)腸腑有關(guān)。此外，異常的腸道菌群通過(guò)細(xì)菌毒力因子、致癌性代謝產(chǎn)物、慢性炎癥反應(yīng)、結(jié)直腸癌相關(guān)信號(hào)通路等機(jī)制亦會(huì)促進(jìn)大腸癌的發(fā)生發(fā)展[20]。此外，濕邪還是癡呆、胸痹等疾病的重要病理因素之一。腸道菌群結(jié)構(gòu)與功能紊亂亦與自身免疫性疾病、阿爾茨海默病、心血管疾病等相關(guān)。

1.2 濕邪會(huì)導(dǎo)致腸道菌群紊亂中醫(yī)之脾臟是腸道菌群的中醫(yī)學(xué)屬性之一。脾為后天之本，氣血生化之源，主運(yùn)化水谷精微，這與腸道菌群參與機(jī)體營(yíng)養(yǎng)代謝的機(jī)制相合?！督饏T要略》言：“四季脾旺不受邪，即勿補(bǔ)之?！逼⑽腹δ苷?，機(jī)體正氣充足則百病不生。腸道菌群亦對(duì)機(jī)體免疫防御功能、抵抗病原微生物起著重要作用，脾的生物學(xué)內(nèi)涵與腸道菌群的生理機(jī)制不謀而合[21]。脾的生理特性為喜燥惡濕，機(jī)體外感濕邪會(huì)困阻脾胃，影響其運(yùn)化功能。《素問(wèn)·至真要大論》曰：“諸濕腫滿(mǎn)，皆屬于脾。”脾氣虧虛，水液運(yùn)化無(wú)力，亦會(huì)導(dǎo)致濕濁內(nèi)生，進(jìn)而影響腸腑功能的穩(wěn)定?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究亦證明，若濕邪為患，腸道菌群會(huì)發(fā)生相應(yīng)改變。章敏等[22]構(gòu)建外濕模型觀察潮濕環(huán)境對(duì)大鼠腸道菌群的影響，結(jié)果顯示，外濕或兼寒兼熱均可降低大鼠體內(nèi)雙歧桿菌數(shù)量，而大腸桿菌數(shù)量顯著增加，這與王菁[23]研究結(jié)論一致。而在內(nèi)濕致病方面，有研究表明，相較于正常成年人，脾虛泄瀉患者糞便中雙歧桿菌/腸桿菌比值下降，提示厭氧菌減少[24]。因此，討論祛濕藥對(duì)腸道菌群的影響有著相應(yīng)的理論支撐。

2 祛濕藥對(duì)腸道菌群的影響

2.1 苦寒燥濕藥對(duì)腸道菌群的影響

2.1.1 黃連崔祥等[25]采用濁度測(cè)定法觀察黃連提取物對(duì)腸道菌群生長(zhǎng)的影響，結(jié)果顯示，黃連提取物對(duì)腸球菌和腸桿菌具有顯著的抑制作用，對(duì)雙歧桿菌和乳酸菌則具有顯著的促進(jìn)作用，且其抑制和促進(jìn)作用均呈劑量依賴(lài)性。小檗堿是黃連所含的主要生物堿，臨床研究表明，小檗堿具有抗炎、降血糖、降血脂等作用。周霖等[26]分別用不同濃度的小檗堿及利福昔明干預(yù)腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)模型大鼠，結(jié)果顯示，小檗堿與利福昔明的抗菌譜相似，小檗堿呈劑量依賴(lài)性抑制IBS大鼠腸道菌群的豐度和多樣性。大劑量的小檗堿可以顯著提高IBS大鼠腸道乳桿菌科細(xì)菌比例，降低腸桿菌科細(xì)菌比例，推測(cè)小檗堿通過(guò)調(diào)控乳桿菌科細(xì)菌發(fā)揮對(duì)IBS大鼠的治療作用。戎鑫仁等[27]觀察小檗堿對(duì)高糖高脂飲食聯(lián)合鏈脲佐菌素(streptozocin，STZ)誘導(dǎo)糖尿病大鼠腸道菌群的影響，發(fā)現(xiàn)小檗堿可以升高糖尿病大鼠腸道內(nèi)雙歧桿菌數(shù)量，降低大腸桿菌數(shù)量，表明小檗堿是通過(guò)改善腸道菌群，降低糖尿病大鼠血漿內(nèi)毒素水平，進(jìn)而改善胰島素抵抗，發(fā)揮降糖作用。Zhang等[28]研究發(fā)現(xiàn)小檗堿和二甲雙胍在治療大鼠高脂飲食引起肥胖的過(guò)程中，在改變腸道菌群結(jié)構(gòu)方面具有相似性，高劑量小檗堿顯著降低了擬桿菌門(mén)相對(duì)豐度，變形桿菌門(mén)有所增加，同時(shí)小檗堿對(duì)梭桿菌選擇性富集。回歸模型關(guān)聯(lián)分析顯示，其腸道微生物組數(shù)據(jù)可以很好地預(yù)測(cè)肥胖指數(shù)和體質(zhì)量，其預(yù)測(cè)值(Q2)分別為0.76和0.40。

2.1.2 黃芩黃芩苷是黃芩的主要活性成分，宋姍姍[29]發(fā)現(xiàn)，低劑量黃芩苷可以提高小鼠腸道菌群的多樣性和豐度，使雙歧桿菌、乳酸菌數(shù)量增多，腸球菌數(shù)量略有減少，而高劑量黃芩苷則會(huì)使小鼠出現(xiàn)菌群失調(diào)和腸道損傷，與林可霉素對(duì)腸道菌群的破壞作用相似，這與羅海燕等[30]的研究結(jié)論一致。劉思穎等[31]觀察不同濃度黃芩苷對(duì)高脂血癥模型小鼠腸道菌群的影響，發(fā)現(xiàn)黃芩苷能減少小鼠腸道內(nèi)脫硫弧菌屬的數(shù)目，低劑量黃芩苷可以降低革蘭陰性菌與革蘭陽(yáng)性菌之比，減少內(nèi)毒素入血，發(fā)揮抗炎作用。

2.1.3 黃柏張柏岳等[32]采用變性梯度凝膠電泳指紋圖譜分析黃柏對(duì)大鼠腸道不同部位菌群數(shù)量的影響，結(jié)果提示，黃柏長(zhǎng)期給藥會(huì)抑制大鼠十二指腸部位菌群的多樣性，而對(duì)空腸、回腸及結(jié)腸部位的菌群多樣性則具有促進(jìn)作用。Xu等[33]給小鼠口服大腸埃希氏菌建立腹瀉模型，以80 mg·kg-1、160 mg·kg-1劑量的黃柏提取物(phellodendron bark extrac，CPE)對(duì)小鼠進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示，CPE抑制了腹瀉小鼠腸道內(nèi)不動(dòng)桿菌、摩根菌、薩特菌和普氏菌的增殖，同時(shí)，腹瀉小鼠腸道中梭狀芽孢桿菌和玫瑰菌減少，提示CPE對(duì)腸道菌群的調(diào)節(jié)作用可能是其止瀉的重要因素。

2.1.4 秦皮秦皮的主要活性成分包括秦皮素、秦皮甲素、秦皮乙素等。藥理學(xué)研究表明，秦皮具有抗菌活性[34]。Duncan等[35]構(gòu)建人類(lèi)結(jié)腸和瘤胃條件的體外連續(xù)流發(fā)酵罐模型，并引入大腸桿菌0157菌株，隨后予秦皮甲素、秦皮乙素干預(yù)，結(jié)果顯示，大腸桿菌O157菌株的存活期顯著下降。

2.1.5 苦參段智璇等[36]以不同濃度的苦參水煎液給大鼠灌胃，發(fā)現(xiàn)苦參水煎液對(duì)大鼠十二指腸、空腸、回腸部位的大腸桿菌具有抑制作用，與抗生素作用類(lèi)似。

2.2 芳香化濕藥對(duì)腸道菌群的影響

2.2.1 廣藿香廣藿香是芳香化濕濁之要藥，廣藿香醇(patchouli alcohol，PA)是其揮發(fā)油的主要成分。伍世穎等[37]通過(guò)小鼠實(shí)驗(yàn)觀察PA抗幽門(mén)螺桿菌的作用及對(duì)腸道菌群的影響時(shí)發(fā)現(xiàn)，相較于陽(yáng)性對(duì)照組(抗生素三聯(lián)療法)對(duì)小鼠腸道菌群明顯的破壞作用，PA高劑量和PA低劑量組小鼠腸道菌群在屬和種水平上與陰性對(duì)照組相比，并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示PA在抗幽門(mén)螺桿菌同時(shí)，對(duì)小鼠腸道菌群的多樣性無(wú)明顯影響。而屈暢[38]在用不同濃度PA干預(yù)炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)模型小鼠時(shí)發(fā)現(xiàn)，PA可顯著降低IBD小鼠腸道內(nèi)變形菌、脫硫弧菌、幽門(mén)螺桿菌、瘤胃球菌等的相對(duì)豐度，增加乳酸桿菌的相對(duì)豐度，提示PA可以改善IBD小鼠的腸道菌群紊亂。

2.2.2 蒼術(shù)陳祥勝[39]采用“大黃灌胃法”建造大鼠脾虛泄瀉證模型，分別以焦蒼術(shù)增量成分5-羥甲基糠醛(5-hydroxymethylfurfural，5-HMF)、蒼術(shù)苷A(atractyloside A，AA)、鞣質(zhì)及其聯(lián)合用藥干預(yù)模型大鼠。結(jié)果顯示：在腸道菌門(mén)類(lèi)別方面，5-HMF 高劑量組、AA高劑量組、聯(lián)合高劑量組中擬桿菌門(mén)豐度顯著增高，厚壁菌門(mén)豐度降低；在腸道菌屬類(lèi)別方面，各實(shí)驗(yàn)組對(duì)條件致病菌擬桿菌屬和志賀菌屬均有顯著的抑制作用，但代表益生菌的乳桿菌屬豐度值亦降低，提示焦蒼術(shù)通過(guò)抑制條件致病菌發(fā)揮抗菌止瀉作用。

2.2.3 砂仁陳珠[40]構(gòu)建IBD大鼠模型，分別予不同濃度的砂仁揮發(fā)油、砂仁水提物以及美沙拉嗪進(jìn)行干預(yù)。OUT分析顯示，砂仁揮發(fā)油、砂仁水提物各組均能顯著提高樣品中OUTs數(shù)目，提示砂仁可以提高IBD大鼠腸道菌群多樣性。在大鼠腸道菌門(mén)水平方面，砂仁揮發(fā)油、砂仁水提物各組中優(yōu)勢(shì)菌厚壁菌門(mén)、擬桿菌門(mén)表達(dá)增高，其中砂仁揮發(fā)油高劑量組及砂仁水提物中劑量組可降低有害菌變形菌門(mén)的比例；在大鼠腸道菌屬水平方面，砂仁可增加厚壁菌門(mén)中毛螺菌屬、乳桿菌屬、瘤胃球菌屬以及擬桿菌門(mén)中擬桿菌屬、普氏菌屬的相對(duì)豐度，同時(shí)抑制變形菌門(mén)中脫硫弧菌屬、螺桿菌屬、薩特氏菌屬的相對(duì)豐度。閆瑤等[41]構(gòu)建抗生素誘導(dǎo)的腸道菌群失調(diào)小鼠模型，采用變性梯度凝膠電泳方法觀察砂仁對(duì)小鼠腸道菌群的影響，結(jié)果顯示，砂仁組小鼠腸道內(nèi)乳酸桿菌數(shù)量增加，腸道菌群數(shù)量及多樣性均優(yōu)于自然恢復(fù)組。Lu等[42]觀察不同濃度砂仁揮發(fā)油、砂仁水提物對(duì)非酒精性脂肪肝小鼠腸道菌群的影響，發(fā)現(xiàn)各治療組乳酸菌和普氏桿菌的豐度均有所增加。研究表明，砂仁可使擬桿菌門(mén)中普氏菌屬和類(lèi)普雷沃氏科下一屬(CF231)的密度增加，擬桿菌屬和狄氏副擬桿菌屬的密度降低，同時(shí)，砂仁還減少了厚壁菌門(mén)中梭狀芽孢桿菌屬、糞桿菌屬和顫螺菌屬等的相對(duì)豐度。

2.2.4 厚樸厚樸酚是厚樸主要揮發(fā)油成分，相關(guān)研究表明，厚樸酚對(duì)德氏乳桿菌保加利亞亞種和青春雙歧桿菌有抑制作用，長(zhǎng)期服用厚樸酚可導(dǎo)致腸道菌群紊亂[43]。

2.3 淡滲利濕藥對(duì)腸道菌群的影響

2.3.1 茯苓相關(guān)實(shí)驗(yàn)顯示，高劑量茯苓能夠顯著提高正常小鼠腸道內(nèi)雙歧桿菌數(shù)量，而對(duì)乳桿菌、大腸桿菌、腸球菌等無(wú)明顯影響[44]。曹俊敏等[45]構(gòu)建由林可霉素誘導(dǎo)的腸道菌群失調(diào)小鼠模型，以茯苓等中藥進(jìn)行干預(yù)，實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示，茯苓可以提高乳酸桿菌、雙歧桿菌數(shù)量，抑制大腸埃希菌數(shù)量，但效果劣于白術(shù)和三樸。茯苓多糖是茯苓主要有效成分之一，羧甲基茯苓多糖(carboxy methyl pachymaran，CMP)是茯苓多糖衍生物，臨床研究表明，CMP具有免疫調(diào)節(jié)、抗炎、抗氧化作用。Wang等[46]建立CT26結(jié)腸癌異種移植小鼠模型，觀察CMP對(duì)5-氟尿嘧啶(5-fluorouracil，5-FU)處理的CT26荷瘤小鼠的腸道保護(hù)作用，結(jié)果提示CMP增加了擬桿菌、乳桿菌、產(chǎn)丁酸和產(chǎn)乙酸細(xì)菌的比例，提高了腸道菌群多樣性，表明CMP可以調(diào)節(jié)腸道菌群的生態(tài)平衡，減輕5-FU對(duì)CT26荷瘤小鼠的結(jié)腸損傷。

2.3.2 薏苡仁李楚潔等[47]分別以薏苡仁、黃連水煎液等5種中藥給小鼠灌胃，16SrDNA測(cè)序結(jié)果顯示，在小鼠腸道菌門(mén)水平方面，薏苡仁組與空白組優(yōu)勢(shì)菌占比相似，以厚壁菌門(mén)和擬桿菌門(mén)為主；在屬水平上，薏苡仁則增加了擬桿菌屬、阿克曼菌屬、另支菌屬、卵性瘤胃球菌屬和紫單胞菌屬比例，降低了理研菌科和毛螺菌屬比例。包辰[48]在研究薏苡仁抗性淀粉對(duì)小鼠腸道菌群影響時(shí)發(fā)現(xiàn)，薏苡仁抗性淀粉能夠促進(jìn)雙歧桿菌的增殖，抑制大腸桿菌的生長(zhǎng)。在菌群結(jié)構(gòu)及多樣性方面，薏苡仁抗性淀粉能夠降低紫單胞菌科、梭菌科、理研菌科等致病菌的數(shù)量，增加丁酸弧菌屬、擬桿菌科等益生菌的數(shù)量。

2.3.3 豬苓豬苓多糖是豬苓主要的有效成分，相關(guān)實(shí)驗(yàn)表明，豬苓多糖能夠有效地促進(jìn)腹瀉小鼠腸道內(nèi)乳桿菌，尤其是雙歧桿菌的生長(zhǎng)，從而發(fā)揮抗腹瀉作用[49]。

2.3.4 澤瀉李麗莎等[50]研究澤瀉醇提取物對(duì)高脂高糖飲食大鼠腸道菌群的影響。在門(mén)水平上，澤瀉醇提取物能顯著提高大鼠腸道擬桿菌門(mén)、變形菌門(mén)、柔膜菌門(mén)和疣微菌門(mén)豐度，同時(shí)降低厚壁菌門(mén)豐度；在屬水平上，澤瀉醇提取物干預(yù)組考拉桿菌屬、擬桿菌屬和阿克曼菌屬豐度增加，乳桿菌屬、布勞特菌屬和羅斯菌屬等豐度降低。厚壁菌門(mén)參與了內(nèi)毒素的產(chǎn)生，擬桿菌門(mén)則對(duì)內(nèi)毒素起抑制作用，而阿克曼菌屬可以降低宿主血脂水平，提示澤瀉醇提取物通過(guò)調(diào)節(jié)腸道菌群發(fā)揮降血脂作用。

2.3.5 玉米須陳麗艷等[51]用玉米須水提取物干預(yù)糖尿病大鼠模型，結(jié)果提示玉米須水提取物能夠使糖尿病大鼠紊亂的腸道菌群結(jié)構(gòu)趨于正常；而Wang等[52]研究玉米須多糖對(duì)糖尿病小鼠的影響，變性梯度凝膠電脈分析顯示，玉米須多糖(800 mg·kg-1)對(duì)糖尿病小鼠腸道菌群的影響與二甲雙胍相似。擬桿菌屬、乳桿菌屬的下降與2型糖尿病的發(fā)生密切相關(guān)，而隨著玉米須多糖劑量的增加，小鼠腸道內(nèi)乳桿菌和擬桿菌的質(zhì)量和數(shù)量均顯著增加，提示玉米須多糖可促進(jìn)乳酸桿菌和擬桿菌的生長(zhǎng)，發(fā)揮降糖作用。

3 總結(jié)與展望

腸道菌群紊亂與多種疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)腸道微生物的調(diào)節(jié)主要依靠飲食、益生菌、抗生素、糞便移植、免疫調(diào)節(jié)劑和噬菌體治療。濕邪阻滯腸道與腸道菌群紊亂密切相關(guān)，因此，祛濕藥在調(diào)節(jié)腸道菌群方面具有重要作用。不同類(lèi)型的祛濕藥在調(diào)節(jié)腸道菌群方面各有其特點(diǎn)：苦寒燥濕藥主要通過(guò)抑制大腸桿菌等致病菌發(fā)揮作用，但多性寒涼而易傷陽(yáng)氣，長(zhǎng)時(shí)間大劑量使用不僅無(wú)法調(diào)節(jié)腸道菌群，還會(huì)產(chǎn)生類(lèi)似于抗生素樣的腸道損傷；芳香化濕藥的抑菌作用較苦寒燥濕藥弱，大多還具有促進(jìn)益生菌的作用；淡滲利濕藥則以促進(jìn)益生菌作用為主。深入研究祛濕藥對(duì)腸道菌群的影響有利于針對(duì)性地開(kāi)發(fā)以腸道菌群為靶點(diǎn)的中藥制劑，為相關(guān)疾病的診治提供新的思路，同時(shí)也可以從腸道微生態(tài)角度進(jìn)一步剖析中醫(yī)學(xué)濕證的現(xiàn)代醫(yī)本質(zhì)，豐富中醫(yī)藥理論內(nèi)涵。

目前，業(yè)界對(duì)祛濕藥的研究較少，祛濕藥作為潛力巨大的腸道菌群調(diào)節(jié)藥物并未引起足夠的重視。雖然許多實(shí)驗(yàn)證明祛濕藥具有調(diào)節(jié)腸道菌群的作用，但研究方法單一，多局限于體外抑菌實(shí)驗(yàn)及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，缺乏相應(yīng)臨床研究數(shù)據(jù)支撐。因此，拓寬研究思路，及時(shí)采用最新的生物檢測(cè)技術(shù)，增加臨床試驗(yàn)比例，提高循證醫(yī)學(xué)證據(jù)質(zhì)量，對(duì)進(jìn)一步研究祛濕藥對(duì)腸道菌群的調(diào)節(jié)意義重大。