劉霖，吳智兵

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510403；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510400

溫疫是感受疫癘病邪所引起，以起病急驟，傳變迅速，病情兇險，具有強(qiáng)烈傳染性并能引起流行為主要特征的一類急性外感熱病。根據(jù)其臨床表現(xiàn)的性質(zhì)不同，可分為溫?zé)嵋?、暑熱疫、濕熱疫、疫疹等。古人對于溫疫的認(rèn)識最早可追溯于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《素問·刺法論》所載：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似?！斌w現(xiàn)了溫疫傳染性強(qiáng)，傳變迅速的特點。引起較大范圍流行的熱性傳染病，如腎綜合出血熱、登革熱和登革出血熱、非典型肺炎、部分流感以及現(xiàn)正在世界各地暴發(fā)的新型冠狀病毒肺炎等，均可參照溫病學(xué)中的溫疫進(jìn)行辨證論治［1］。

在溫病學(xué)理論中，溫疫是溫病中具有強(qiáng)烈傳染性，來勢兇猛，并能引起廣泛流行，具有較大危害的一類疾?。?］。衛(wèi)氣營血辨證施治的理論體系是治療溫病的基礎(chǔ)理論，其創(chuàng)始人葉天士在溫病學(xué)理論的奠基著作《溫?zé)嵴摗分刑岬剑骸霸谛l(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，如犀角、玄參、羚羊角等物［3］?！碧岢鰧τ跍夭⌒盁崛霠I分，宜在清營熱、滋營陰的基礎(chǔ)上，佐以輕清透瀉之品，使邪熱透轉(zhuǎn)氣分而解的治法。溫疫作為具有強(qiáng)烈傳染性的一類溫病，感邪之后往往傳變迅速，通常數(shù)日之內(nèi)即可見到由衛(wèi)氣分證向營血分證的轉(zhuǎn)變，甚至初起即見到營血分證候，若不即時診治，可導(dǎo)致患者迅速出現(xiàn)多器官功能衰竭、休克，甚至死亡等嚴(yán)重后果。如腎綜合征出血熱，常初起即見到全身多部位的出血和腎損害，嚴(yán)重者可在起病數(shù)日即出現(xiàn)休克癥狀。

因此，運(yùn)用“透熱轉(zhuǎn)氣”的治法，在溫疫出現(xiàn)熱入營分證候時，將營分邪熱向外透轉(zhuǎn)氣分而解，既可阻止病邪內(nèi)陷于血分而動血耗血，亦可打開通路，逐邪于外，促進(jìn)疾病的康復(fù)，在治療的同時兼顧了對變證的防治，這與中醫(yī)“治未病”理念中的“既病防變”思想相契合。而“治未病”思想作為中醫(yī)學(xué)理論體系的重要組成部分，貫穿于疾病預(yù)防、診療、愈后的全過程，是疾病防治的基礎(chǔ)［4］。本文將從其中“既病防變”的角度，探析運(yùn)用“透熱轉(zhuǎn)氣”防治溫疫熱入營分。

1 “透熱轉(zhuǎn)氣”治法的內(nèi)涵

1.1 營分證的特點營分證指的是在衛(wèi)氣營血辨證體系中，患者感受溫邪之后因熱邪深入，劫灼營陰，擾亂心神，出現(xiàn)身熱夜甚、心煩譫語、斑疹隱隱、舌質(zhì)紅絳等病癥特點的證候類型。筆者認(rèn)為，所謂營分，即是介于氣分與血分之間的層次，營分深于氣分而淺于血分，且營分對于病變的層次及程度的體現(xiàn)與氣分之間具有階段性的差異。正如《靈樞·營衛(wèi)生會》所言：“營在脈中，衛(wèi)在脈外?！睔鉅I之間存在一條界線分明的“溝壑”——脈之內(nèi)外。營分所代表的機(jī)體病變層次要遠(yuǎn)遠(yuǎn)深于氣分，其病機(jī)也存在脈外臟腑之氣功能失常與脈內(nèi)營氣功能失常之別［5］。從氣分證辨證以“身壯熱不惡寒”而營分證辨證以“身熱夜甚”為辨證特點，亦可說明二者對于病邪在機(jī)體所處部位深淺層次的闡釋具有較大的差異。《靈樞·邪客》所記：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑?！睜I與血均行于脈內(nèi)，營氣和營陰是生成血的重要物質(zhì)，可見營分雖較血分為淺，但營分證與血分證層次之間的界限則較為細(xì)微。

因此，營分證在病變層次上以內(nèi)傳程度遠(yuǎn)深于氣分證，而較為接近血分證為特征。營為血之清者，心主血藏神，而營氣亦通于心，心主神志，營分有熱，必然擾神，是以病在營分，亦可出現(xiàn)熱擾心神的證候［6］。然營分證與血分證雖均可出現(xiàn)神志癥狀，但二者仍存在淺深層次之別，營分病變較血分為淺，進(jìn)一步內(nèi)陷方成血分證，營分證之神志異常主要由營熱陰傷，擾神竄絡(luò)所致，僅表現(xiàn)為心煩不寐、時有譫語等，神志異常程度較逆?zhèn)餍陌蛑敝行陌鼮檩p［7］，與血分之“神昏譫狂”有較大的差別。在臨床中以身熱夜甚、心煩譫語、舌質(zhì)紅絳為辨證要點，亦體現(xiàn)了營分證在病邪內(nèi)傳程度上遠(yuǎn)大于氣分證而輕淺于血分證的特點。

1.2 適用于營分證的治法從營分證在溫病病變層次上的特點可見，溫病的傳變，由氣分到營分是一個階段性的傳變過程，二者所反映的病變程度、正邪相爭的勝負(fù)情況以及疾病的預(yù)后具有顯著的差異。而邪在營分，血分尚未虧耗或受疫毒邪氣影響較小，正氣尚存抗邪之機(jī)［8］，此時若能將內(nèi)陷至營分之邪熱轉(zhuǎn)出氣分，使邪熱消于氣分或外達(dá)而解，對于溫病營分證的治療效果及預(yù)后轉(zhuǎn)歸將有積極的作用及意義。而“透熱轉(zhuǎn)氣”通過在清營養(yǎng)陰的同時配伍輕清透瀉之品，使?fàn)I分邪熱宣散透出氣分而解的方式，正好能夠巧妙地解決營分證熱灼營陰，邪熱難有外散之機(jī)的困擾，同時也減少了邪熱進(jìn)一步內(nèi)陷血分的風(fēng)險。因此，葉天士所提出的“透熱轉(zhuǎn)氣”之法是適用于溫病熱入營分證的精妙之法。

1.3 如何“透熱轉(zhuǎn)氣”葉天士認(rèn)為犀角、玄參、羚羊角等物能夠?qū)I分熱邪透轉(zhuǎn)氣分，達(dá)到“透熱轉(zhuǎn)氣”的效果，而后世則有觀點認(rèn)為此三味藥并無辛涼宣散的特性，難以將營分邪熱透轉(zhuǎn)氣分，認(rèn)為以金銀花、連翹、淡竹葉等清宣透瀉的氣分藥為宜。單從藥物性味來看，犀角、玄參、羚羊角均屬咸、寒之品，辛散之效雖不及金銀花、連翹等物，然三者勝在皆可入營分，可清解膠著之營熱，或可使?fàn)I分熱邪順勢外散［9］。從葉天士所著《臨證指南醫(yī)案》記載：“暑久入營，夜寐不安，不饑微痞，陰虛體質(zhì)，議理心營。鮮生地黃、元參、川連、銀花、連翹、丹參。”可見葉天士對于暑入心營的治療，不僅用玄參等類，亦結(jié)合金銀花、連翹等清宣之氣藥，從書中所載溫?zé)峄蚴钚叭胗跔I分的治療，多見犀角、玄參等與金銀花、連翹、淡竹葉等聯(lián)用加減配伍亦可印證。再看吳鞠通所創(chuàng)治療熱入營分證的代表方劑清營湯，方中犀角、玄參、生地黃等入營分清營熱之品與金銀花、連翹、竹葉心等清宣透瀉的藥物并用，共成清營湯清營透熱之功效。因此，筆者認(rèn)為，將犀角、玄參、羚羊角等清解營分邪熱之藥與金銀花、連翹等清宣透瀉之品相結(jié)合，可以更充分地達(dá)到“透熱轉(zhuǎn)氣”的目的，此與青蒿鱉甲湯中“先入后出”之意有異曲同工之妙——金銀花、連翹等清宣之氣藥不能直入營分，犀角、玄參等品領(lǐng)之入，使?fàn)I分邪熱順宣散透瀉之勢于外而解［10］。

2 從“既病防變”剖析溫疫的防治

2.1 “既病防變”的意義中醫(yī)“治未病”概念最早出自《素問·四氣調(diào)神大論》，載：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎［11］?！背浞株U明了在疾病發(fā)生之前進(jìn)行早期防控的重要性及意義。隨著中醫(yī)學(xué)對疾病認(rèn)識的發(fā)展，“治未病”理論及內(nèi)涵逐漸被古今學(xué)者充實，不再是簡單的“治之于未亂”?，F(xiàn)階段多認(rèn)為中醫(yī)“治未病”包含“未病先防、欲病救萌、既病防變、瘥后防復(fù)”4個方面［12］，既重視對疾病發(fā)生的預(yù)防，亦注重對發(fā)病后變證以及康復(fù)后疾病復(fù)發(fā)的預(yù)防，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在疾病治療中所提倡的預(yù)防為主，防治結(jié)合的治療理念相互契合［13］。筆者認(rèn)為，在這4個環(huán)節(jié)當(dāng)中，“既病防變”在疾病的防治中起到了“樞紐”的作用，其內(nèi)涵在于發(fā)病早期根據(jù)病情傳變規(guī)律及時進(jìn)行辨證施治，預(yù)防并減少變證的發(fā)生［14］，尤其對于感邪之后傳變迅速的溫疫患者，疾病發(fā)生后能否得到及時合理的治療，防止發(fā)生病邪內(nèi)陷，正氣暴脫等嚴(yán)重的危證，對疾病的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸具有至關(guān)重要的意義。

2.2 “既病防變”在溫疫防治中的重要性溫疫作為具有強(qiáng)烈傳染性的一類溫病，其發(fā)病與否，與人體的正氣強(qiáng)弱和邪氣盛衰密切相關(guān)，正氣強(qiáng)盛，則邪氣難入傷人。一如《素問·刺法論》所言：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！比欢?，倘若疫癘邪氣太盛，超過人體的抵御限度，則無論正氣強(qiáng)盛與否，疫邪必侵襲人體導(dǎo)致發(fā)病，即吳又可《溫疫論》所述：“無問老少強(qiáng)弱，觸之即病?！爆F(xiàn)代醫(yī)學(xué)所發(fā)現(xiàn)的傳染性較強(qiáng)的鼠疫、霍亂、非典型肺炎、禽流感以及新型冠狀病毒肺炎皆屬此類。可見對于溫疫，做好“未病先防”的預(yù)防措施固然重要，然溫疫邪毒傳染性強(qiáng)，對正氣強(qiáng)盛的機(jī)體仍有較強(qiáng)的侵襲力，稍有不慎即可感染發(fā)病。而對已經(jīng)感邪發(fā)病的患者來說，做好“既病防變”，在治療的同時積極預(yù)防變證的發(fā)生，對患者盡早順利康復(fù)具有更大的現(xiàn)實意義。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于傳染病防治的經(jīng)驗，傳染性疾病的防控是多環(huán)節(jié)協(xié)同運(yùn)轉(zhuǎn)的過程，每個工作環(huán)節(jié)的成效均影響整個防控的效果［15］。因此，在溫疫的防控過程中做好“既病防變”，減少疾病危重率，提高治療的成功率，能夠有效提高整個溫疫防治的成效。

3 “透熱轉(zhuǎn)氣”治療溫疫的“既病防變”內(nèi)涵

3.1 營分是溫疫轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵溫疫邪毒侵襲力強(qiáng)，且傳變極為迅速，初起即可表現(xiàn)為氣分熱盛甚至熱灼營血的表現(xiàn)，而病在氣分與病在營分一方面闡釋了病位所在及病變程度，另一方面也體現(xiàn)了機(jī)體正氣與邪氣的強(qiáng)弱盛衰，通常前者提示機(jī)體正氣仍處于較為旺盛的狀態(tài)，尚可與邪氣相互斗爭，將其拒之于“脈外”。反之后者則提示正氣相對不足或邪氣旺盛，侵入“脈內(nèi)”，灼傷營陰，病進(jìn)則動血耗血。而隨著中醫(yī)疫病理論的發(fā)展，更有學(xué)者認(rèn)為溫疫的發(fā)病以營血為主，如楊睿在《傷寒瘟疫條辨》中所載：“溫病得天地之雜氣，邪毒內(nèi)入，由血分而發(fā)出氣分。”此處溫病指溫?zé)嵝再|(zhì)的疫病。又有劉奎《松峰說疫》提出溫疫的發(fā)病乃“衛(wèi)閉營郁，熱盛火發(fā)”，認(rèn)為溫疫可直中營分，易破入血分［16］。

綜上所述，對于溫疫的發(fā)病及傳變，有順衛(wèi)氣營血而傳者，有熱伏營血，發(fā)于氣分者，亦有直中營血者，然無論是哪種方式，營分皆是關(guān)鍵所在。由前文可見，營分介于氣分與血分之間，相當(dāng)于血分最后的“防線”，又與氣分有“脈之內(nèi)外”之別。故病在營分，或正盛邪退出于氣分，預(yù)后尚可；或正衰邪進(jìn)，動血耗血，預(yù)后不良。另一方面，從邪正交爭所產(chǎn)生的影響來看，若能將營分之邪透轉(zhuǎn)氣分，再與正氣相爭，能夠減少正氣的耗損。正邪相爭，正氣必有損傷，二者在衛(wèi)氣分相爭，則多傷津液，在營血分相爭，則損耗陰血，然津液易充，陰血難以速生。亦如王孟英所言：“救陰須用充液之藥，以血非易生之物。”故正邪交爭的主戰(zhàn)場若能從營分轉(zhuǎn)至氣分，則能夠減少對機(jī)體產(chǎn)生的不利影響［17］。因此，當(dāng)溫疫患者出現(xiàn)熱入營分的證候時，能否將營分之邪逐出于外，是溫疫病情能否順利向愈的關(guān)鍵。

3.2 從營分干預(yù)溫疫的傳變“透熱轉(zhuǎn)氣”通過在清營熱、滋營陰的同時配伍清透之品，一方面可清營分之熱，另一方面為病邪打開向外的通路，使?fàn)I分邪熱能夠透出氣分而解，是治療溫病邪在營分的不二之選。因此，在針對新型冠狀病毒肺炎疫情的中醫(yī)辨治方案中，有學(xué)者認(rèn)為疾病到了中期表現(xiàn)為邪入營分時，采用“透熱轉(zhuǎn)氣”治法，可以達(dá)到祛除熱邪，宣暢氣機(jī)，使里熱外達(dá)的良效［18］。而筆者認(rèn)為，在以營分為預(yù)后轉(zhuǎn)歸關(guān)鍵的溫疫治療中，運(yùn)用“透熱轉(zhuǎn)氣”的方法驅(qū)除營分邪熱，既可固護(hù)營陰，使溫疫邪毒難以破入血分，又可給邪以出路，助正氣逐邪外出，減少溫疫患者邪毒內(nèi)陷、正氣暴脫等危證的發(fā)生。在治療溫疫的同時又可預(yù)防危重變證的出現(xiàn)，達(dá)到“既病防變”的作用，對溫疫病情向善發(fā)展具有積極的作用。

在中醫(yī)辨治溫疫的發(fā)展史中，諸多醫(yī)家針對溫疫的治療提出過不同的見解。如吳又可提出透達(dá)膜原、攻下疫邪、滋養(yǎng)陰液的3個重要治則和“逐邪勿拘結(jié)糞”的治法；楊璿提倡“溫病熱郁在里，下不嫌早”；李炳主張用清輕開肺、芳香辟穢為主治療疫??；朱增籍提倡疫病初起先行透解等［19］。在諸多治療溫疫的方法中，“透熱轉(zhuǎn)氣”的運(yùn)用并不鮮見，如用于治療溫疫邪毒熾盛，氣營兩燔以及毒陷心包，肝風(fēng)內(nèi)動的主方清瘟敗毒飲和清宮湯，二者針對營分之邪，皆以玄參、犀角、連翹、竹葉等清營宣透之品，使?fàn)I分邪熱能透轉(zhuǎn)氣分而解。即便是在新型冠狀病毒肺炎的診療方案中，當(dāng)患者出現(xiàn)氣營兩燔的證候時，推薦處方亦能見到水牛角、玄參、竹葉、連翹等“透熱轉(zhuǎn)氣”之品［20］。由此可見，在中醫(yī)辨治溫疫的古今方案中，“透熱轉(zhuǎn)氣”在溫疫熱入營分的治療法則中占據(jù)重要地位。而從前文所述，營分是溫疫的治療及傳變發(fā)展中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，疫邪入營，雖已深入血脈，但尚未動血耗血，此時若能及時使?fàn)I熱外透，則邪不再深入，并可逐漸消退［21］，不僅能夠更好地起到清解營分熱邪的效果，同時也是溫疫防治過程中的“既病防變”內(nèi)涵的體現(xiàn)。

4 結(jié)語

溫疫是感受疫癘所引起的具有強(qiáng)烈傳染性并能引起流行的急性外感熱病，溫疫暴發(fā)流行所導(dǎo)致的社會財產(chǎn)及生命安全的嚴(yán)重?fù)p失自古有之，尤其是烈性溫疫危害更大。即使在醫(yī)學(xué)科技發(fā)達(dá)的現(xiàn)代社會，溫疫的暴發(fā)同樣會給人民群眾的生命安全帶來巨大的損失，給國家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會安定帶來不小的威脅。例如目前仍在全球各地暴發(fā)流行的新型冠狀病毒肺炎，在世界上大部分國家都造成了不同程度的經(jīng)濟(jì)財產(chǎn)損失和社會環(huán)境的動蕩，同時也威脅著全人類的生命安全。在這次新型冠狀病毒肺炎的防控中，我國是最早也是最快將疫情控制住的國家，這不僅是我國自疫情暴發(fā)以來，全國上下齊心，嚴(yán)格遵守防控措施帶來的成果，同時也是我國中西結(jié)合特色診療在傳染病防治中的療效體現(xiàn)，中醫(yī)在現(xiàn)代傳染病中的療效，在這次疫情中得到了最客觀的驗證［22］。

“既病防變”屬于中醫(yī)“治未病”理念的范疇，提倡在治療的同時積極預(yù)防危重變證的發(fā)生，這對溫疫患者的治療及預(yù)后轉(zhuǎn)歸具有更大的現(xiàn)實意義。根據(jù)葉天士所創(chuàng)，針對溫病診療的衛(wèi)氣營血辨證體系特點，結(jié)合溫疫起病急驟，傳變迅速，有初起即迅速傳變至營分者，有熱伏營血，發(fā)于氣分者，亦有直中營血者的發(fā)病特點，不難看出熱入營分是溫疫病情預(yù)后及轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。當(dāng)溫疫患者表現(xiàn)出營分證候時，運(yùn)用“透熱轉(zhuǎn)氣”的方式，適當(dāng)配伍犀角、玄參、羚羊角、金銀花、連翹、淡竹葉等清營宣透之品，一方面將營分熱邪透轉(zhuǎn)氣分而解，同時防止邪熱破入血分，導(dǎo)致更危重的變證發(fā)生；另一方面使邪正交爭病位由營分轉(zhuǎn)為氣分，減少正邪相爭對機(jī)體產(chǎn)生的損耗，使溫疫患者能夠順利康復(fù)，這與“既病防變”的核心思想相契合。因此，將“透熱轉(zhuǎn)氣”運(yùn)用于溫疫熱入營分的治療，不但可解營分之邪熱，亦能達(dá)到“既病防變”的良效。