袁爍，邱嘉菡，鄧高丕

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405

子宮瘢痕憩室是指子宮前壁下段峽部因剖宮產(chǎn)形成的切口，與宮腔相通而形成的憩室［1］。隨著二胎政策開(kāi)放，二次剖宮產(chǎn)率上升，子宮瘢痕憩室發(fā)病率也出現(xiàn)上升趨勢(shì)。由于瘢痕憩室結(jié)構(gòu)的原因，每月經(jīng)血來(lái)潮后，經(jīng)血少量殘留于憩室之中，無(wú)法通暢流出，患者多表現(xiàn)為剖宮產(chǎn)后經(jīng)血淋漓，經(jīng)期延長(zhǎng)［2］。該疾病對(duì)患者的生活質(zhì)量與夫妻生活造成較大的影響。加之誤診率較高，在診斷未明確之前，大多給患者造成極大的精神困擾。即使診斷明確，文獻(xiàn)報(bào)道也以手術(shù)作為主要的治療方式［3］，剖宮產(chǎn)手術(shù)后遺癥，仍需再次接受手術(shù)治療，多數(shù)患者亦難以接受。中醫(yī)學(xué)古籍中沒(méi)有“子宮瘢痕憩室”的病名記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于“經(jīng)期延長(zhǎng)”“崩漏”等范疇。

鄧高丕教授是南粵優(yōu)秀教師，廣東省名中醫(yī)，主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師、博士后合作導(dǎo)師。鄧教授從醫(yī)三十余年，對(duì)眾多典籍、醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)研讀精深，不獨(dú)尊一家，善各取所長(zhǎng)，也融合了部分嶺南羅氏婦科的學(xué)術(shù)思想，同時(shí)在西醫(yī)婦產(chǎn)科學(xué)領(lǐng)域亦頗有建樹(shù)，與時(shí)俱進(jìn)，衷中參西，兼容并蓄。鄧教授使用通因通用法治療子宮瘢痕憩室引起的經(jīng)期延長(zhǎng)，是在準(zhǔn)確辨證的前提下結(jié)合月經(jīng)周期療法的臨證經(jīng)驗(yàn)。選擇行經(jīng)期運(yùn)用活血通經(jīng)類藥物，治療出血時(shí)間延長(zhǎng)疾病，以通治通，使瘀隨血祛，邪有去路，血可歸經(jīng)，新血得生，經(jīng)期縮短［4］。現(xiàn)將鄧教授運(yùn)用通因通用法治療該病的學(xué)術(shù)理論與用藥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 對(duì)瘀血理論的淺析

何謂瘀也？“瘀”字最早出自《楚辭》，載：“形銷鑠而瘀傷?！蹦搜?dú)饪輾堉x?！墩f(shuō)文解字》曰：“瘀，積血也［5］?！薄梆觥笔恰把痹诋惓顟B(tài)下的一種病理產(chǎn)物?！夺t(yī)學(xué)六要》中云：“夫人飲食起居一失其宜，皆能使血瘀滯不行?！睕r乎婦人一生，以血為本，歷經(jīng)經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳，無(wú)不與血相關(guān)［6］，可因各種病因?qū)е屡匝羞t滯、流通不暢，漸至血液凝滯，有形實(shí)邪閉阻，瘀塞不通，阻滯于下焦之沖任胞宮，引起諸多婦科疾患［7］。瘀血的成因，鄧教授梳理了以下便于理解與記憶的邏輯思維推論：“滯－虛”“寒－熱”，成因相反，結(jié)果歸一，常通過(guò)取類比象法生動(dòng)地解釋病因病機(jī)。

《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“五臟之道皆出于經(jīng)隧，以行血?dú)猓獨(dú)獠缓桶俨∧俗兓?，是故守?jīng)隧焉?！睔庑胁粫常?jīng)遂不利，血行受阻而成瘀，取象比類亦如“塞車”，車流擁堵，道路阻滯，則車輛前行緩慢，正如“氣塞不通、血壅不流”所致的氣滯血瘀之象，此乃因滯而瘀。

《諸病源候論》云：“血之在身，隨氣而行，常無(wú)停積?！毖\(yùn)行，聽(tīng)命于氣，故曰“氣為血之帥”，若氣虛無(wú)力，助推無(wú)權(quán)，運(yùn)血遲滯而成瘀，取象比類亦如車輛行進(jìn)缺乏動(dòng)力，或因缺油或因輪胎壓力不足，亦行進(jìn)緩慢，正如“血管無(wú)氣，必停留而瘀”所致的氣虛血瘀之象，此乃因虛致瘀。

《靈樞·癰疽》云：“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中則血泣，血泣則不通?！毖邇龇e閉塞也，收斂凝滯而成瘀，取象比類亦如河水結(jié)冰，溫則水可于河道暢行，寒則水凝而行進(jìn)緩慢，甚或凝固不通，此乃因寒致瘀。

《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》云：“熱之所過(guò)，血為之凝滯?！睙嵝白茽q津液，使血液稠厚，行而不暢則成瘀，取象比類亦如煎煮中藥，或因武火快熬（實(shí)熱），或因加水量少（虛熱），而致中藥濃煎，藥汁變稠，濃稠汁液易流通不暢，易凝結(jié)成塊，此乃因熱致瘀。

瘀血分輕重，輕則血運(yùn)緩慢，流通不暢，循行遲滯；重則血行停滯，凝結(jié)成形，阻塞絡(luò)脈。治之或疏其氣血，令其調(diào)達(dá)，或決瀉而出、滌故更新，然活血或散結(jié)藥物多傷正氣，不宜長(zhǎng)期服用，選擇恰當(dāng)?shù)挠盟帟r(shí)機(jī)尤為重要。

2 通因通用法在婦科領(lǐng)域的應(yīng)用

通因通用法是指應(yīng)用通利的方法治療“通利”（通而不暢）的病癥［8］。通因通用法源自《素問(wèn)·至真要大論》，其所針對(duì)的病證本質(zhì)上應(yīng)是實(shí)證（也包括虛中挾實(shí)證），病雖似“通”而實(shí)不通，故仍可用“通”法，使邪有出路，以免閉門留寇、養(yǎng)癰遺患，可期早愈。

中醫(yī)周期療法是中醫(yī)婦科學(xué)中極具優(yōu)勢(shì)與特色的療法，針對(duì)瘀血導(dǎo)致的月經(jīng)疾病［9］。鄧教授強(qiáng)調(diào)在辨證的基礎(chǔ)上，因時(shí)而治：行經(jīng)期重陽(yáng)轉(zhuǎn)陰，血海滿盈而溢下，應(yīng)當(dāng)順其陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化規(guī)律，趁勢(shì)而為，因利乘便，結(jié)合滯、虛、寒、熱之成因組方配藥，祛瘀生新，標(biāo)本同治，此乃通因通用在臨床應(yīng)用的典型實(shí)例。

3 子宮瘢痕憩室引起的經(jīng)期延長(zhǎng)

經(jīng)期延長(zhǎng)指的是每次月經(jīng)持續(xù)時(shí)間達(dá)7天以上，但一般能在2周內(nèi)自然停止［10］。子宮瘢痕憩室的患者多有剖宮產(chǎn)后經(jīng)血淋漓的臨床表現(xiàn)，故可歸屬“經(jīng)期延長(zhǎng)”的范疇［11］。鄧教授認(rèn)為，子宮瘢痕憩室的形成，乃因剖宮產(chǎn)金刃手術(shù)直接影響沖任，傷及胞宮、胞脈、胞絡(luò)，致使血脈不暢、血溢脈外、新血無(wú)以榮養(yǎng)所致。金刃致瘀，瘀阻胞宮，每月經(jīng)血留于憩室假腔之內(nèi)，澀滯不暢，久病入絡(luò)，致每月經(jīng)血淋漓，日久方凈。鄧教授采用取象比類的方法，認(rèn)為血瘀證導(dǎo)致的經(jīng)期延長(zhǎng)，有如水管的出水口雜質(zhì)瘀積，出水時(shí)流水不暢而致水流小，關(guān)閉時(shí)閉之不緊而致點(diǎn)滴漏下。處理之法，非取塞流之法，唯恐瘀積更甚，而需疏其瘀積使水有出路。結(jié)合中醫(yī)月經(jīng)周期療法，行經(jīng)期通因通用，使瘀有出路，樞機(jī)得利，且可減少變生他疾之慮。

4 病證結(jié)合，綜合調(diào)治

4.1 經(jīng)期延長(zhǎng)伴量不多而點(diǎn)滴難凈者，予通經(jīng)為法子宮瘢痕憩室表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng)伴點(diǎn)滴難凈者，乃因瘀血阻滯沖任胞脈，經(jīng)脈氣機(jī)失調(diào)，故致經(jīng)期淋漓不盡，重點(diǎn)突出在“經(jīng)行澀滯不暢、點(diǎn)滴難凈”，即量不多但拖沓時(shí)間長(zhǎng)，從證定法的角度，針對(duì)出血時(shí)間長(zhǎng)理當(dāng)以收斂止血為法，然經(jīng)期延長(zhǎng)之血瘀證，究其原因，乃瘀所致。行經(jīng)期間，因血脈瘀阻，沖任氣血下注胞宮，使得瘀血內(nèi)阻更加嚴(yán)重，新血不得歸經(jīng)，以致經(jīng)水延期不絕。若病情纏綿日久，因血為氣之母，出血日久，則會(huì)氣隨血耗，又可導(dǎo)致陰隨血傷，氣虛不能攝血，經(jīng)血失統(tǒng)，陰虛復(fù)生內(nèi)熱，熱伏沖任，迫血妄行，反果為因。又因出血日久，離經(jīng)之血留而為瘀，瘀阻沖任胞宮，瘀血不去，新血難安，常會(huì)出現(xiàn)血瘀伴見(jiàn)氣陰兩虛的病機(jī)轉(zhuǎn)歸［10］。

鄧教授強(qiáng)調(diào)于月經(jīng)來(lái)潮時(shí)即開(kāi)始用藥，經(jīng)期以活血通經(jīng)為法，常用藥物有：丹參、赤芍、桃仁、紅花、益母草、澤蘭、當(dāng)歸、牛膝、枳殼等。丹參通中有養(yǎng)，活血散瘀、養(yǎng)心定志；赤芍主降，能于血中活滯、涼血逐瘀；桃仁苦能瀉滯、辛能散結(jié)、甘溫通行，能下血也。三藥是為角藥，合之為宮外孕I號(hào)方組成，活血化瘀，通經(jīng)行滯，一般用量均為15 g。紅花通利血脈、通經(jīng)活血，于血海開(kāi)泄之時(shí)，助力血行，與桃仁相須為用，一般用量6 g［12］。桃仁、紅花是活血化瘀的經(jīng)典藥對(duì)，出自《醫(yī)宗金鑒》中的桃紅四物湯，二者“濡潤(rùn)行散，善于活血通絡(luò)”［13］。益母草性微苦寒、澤蘭性溫通達(dá)，寒溫相配［14－15］，活血行水，血、水同治，因勢(shì)利導(dǎo)，益母草用量30 g，澤蘭用量10 g。《本草正》謂當(dāng)歸“其味甘而重，故專能補(bǔ)血，其氣輕而辛，故又能行血，補(bǔ)中有動(dòng)，行中有補(bǔ)?！碑?dāng)歸性溫，經(jīng)期使用，溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血活血，使氣血各有所歸。但考慮到嶺南天蒸地濕之性，恐當(dāng)歸溫補(bǔ)助火［16］，故當(dāng)歸用量稍減，一般用量10 g。牛膝，補(bǔ)益肝腎，疏利瀉降，破瘀導(dǎo)滯，主肝腎虛損、氣血壅滯病證，行經(jīng)期引血下行，通瘀不傷正，一般用量15 g。枳殼行滯消積，順氣以助瘀行，一般用量10 g。以上諸藥，無(wú)不以導(dǎo)滯通暢血行為法，以通為法，以通治通，使氣血下行，經(jīng)行順暢。所謂腑“以通為用、以降為順”。胞宮乃奇恒之腑，于行經(jīng)期類“腑”功能［17］。以上諸藥又非破血逐瘀之品，多兼有補(bǔ)益之性，乃顧及行經(jīng)期血去之殤，祛瘀中輔以扶正，祛瘀不傷新血［18］，使氣血平和，沖任得固，瘀濁得逐，胞宮藏泄有度、開(kāi)闔應(yīng)時(shí)，經(jīng)期恢復(fù)正常。

4.2 經(jīng)期延長(zhǎng)伴月經(jīng)過(guò)多者，以化瘀止血為法子宮瘢痕憩室表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng)伴月經(jīng)過(guò)多者，乃因瘀血阻滯沖任胞宮，血行受阻，新血不循常道，血溢脈外，而致月經(jīng)量多［10］。鄧教授認(rèn)為，月經(jīng)是在天癸作用下而表現(xiàn)為“周而復(fù)始、循環(huán)無(wú)端”的生理現(xiàn)象，不似其他出血類疾病，只求止血即可，僅用炭澀或收斂［19］。治療本病之法，強(qiáng)調(diào)“證”與“病”綜合考量，一方面因其證為血瘀，不宜過(guò)度使用收斂固澀止血之品，恐“實(shí)其實(shí)”而致血凝為瘀，加重脈絡(luò)阻塞，而成下次月經(jīng)大量出血之因，使疾病易再發(fā)而難止；另一方面，因其癥狀表現(xiàn)為經(jīng)血過(guò)多，亦不宜過(guò)用活血通經(jīng)之品，以免“虛其虛”而致血行不止，氣隨血失，正氣不固，氣血兩虛；權(quán)衡之下，當(dāng)以化瘀止血為法?；雠c止血，不是矛盾的對(duì)立面，兩者是相輔相成，相佐相助的治法?！按ㄛ毡貪ⅰ?，指的是堵塞河流，會(huì)招致決口之害，治水之道乃消除川壅之由，如運(yùn)其石塊瘀泥而疏通河道，河道通暢，則潰自不成，此即中醫(yī)之化瘀止血之法。唐容川《血證論》言：“凡系離經(jīng)之血，與營(yíng)養(yǎng)周身之血已睽絕而不合……此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化生，故凡血證總以祛瘀為要?！泵}道通暢，血行循經(jīng)，瘀血不阻新血之生，則經(jīng)量漸至正常，方能不呈洶涌之狀。

鄧教授強(qiáng)調(diào)于月經(jīng)來(lái)潮時(shí)即開(kāi)始用藥，經(jīng)期以化瘀止血為法，常用藥物有：蒲黃、五靈脂、三七（粉）、茜草、海螵蛸、雞內(nèi)金等。五靈脂、蒲黃為失笑散，乃化瘀止血之要藥［20］。失笑散源于《太平惠民和劑局方》，方中由五靈脂、蒲黃兩味藥組成，原方用治產(chǎn)后心腹痛欲死，后人評(píng)其“甘不傷脾，辛能散瘀，不覺(jué)諸癥悉除，直可以一笑而置之矣?！贝颂幹?，乃指使瘀血去除疼痛豁然若失，不覺(jué)使人忍俊不禁之意，形象地體現(xiàn)出失笑散的化瘀生新之特性，兩藥一般用量均為6～10 g。三七能和營(yíng)止血，通脈行瘀，行瘀血而劍新血，去瘀損，止血衄，能通能補(bǔ)，以達(dá)“脈道以通，血?dú)饽诵小钡哪康?，三七片一般用量?0 g［21］；三七粉（末）一般用量為3 g，沖服，治療出血證效果更顯［22］。茜草，色赤入血分，瀉肝則血藏而不瘀，補(bǔ)心則血用而能行，止妄行之血而祛瘀通經(jīng)，一般用量15 g［23］；海螵蛸能固腎精養(yǎng)肝血，婦科第一方乃《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載的四烏賊骨一藘?nèi)阃?，用以治療血枯閉經(jīng)。海螵蛸、茜草同用兼“通、澀”二性，能化瘀而不傷正［24］，海螵蛸一般用量15 g。雞內(nèi)金擅消食健胃調(diào)養(yǎng)氣血，一般用量均為15 g。海螵蛸合雞內(nèi)金均具收澀、化瘀雙重功用，走守兼?zhèn)?，是鄧教授喜用的藥?duì)之一［25］。以上諸藥，為化瘀止血之要藥，針對(duì)出血性疾病，不以收斂固攝為法，反選化瘀之品，以期止血不留瘀。

5 針對(duì)瘀血成因之加減法

鄧教授在行經(jīng)期通因通用的常用方藥的基礎(chǔ)上，隨證加減。因于氣滯者，酌加香附15 g，郁金15 g，延胡索10 g，木香10 g，青皮10 g，佛手10g等以導(dǎo)氣行滯；因于氣虛者，酌加黃芪20 g，五指毛桃30 g，黨參15 g，白術(shù)15 g等以健脾補(bǔ)氣；因于腎虛者，酌加菟絲子15 g，桑寄生15 g，續(xù)斷15 g，杜仲15 g，覆盆子15 g等以固腎斂精；因于寒凝者，酌加艾葉10 g，桂枝6 g，烏藥10 g，吳茱萸6 g等以溫經(jīng)通絡(luò)；因于熱灼者，酌加川楝子10 g，牡丹皮10 g，赤芍15 g等以涼血活血。循因而治，加減化裁，匠心獨(dú)運(yùn)。

6 結(jié)語(yǔ)

從鄧高丕教授運(yùn)用通因通用法治療子宮瘢痕憩室引起的經(jīng)期延長(zhǎng)疾病臨證思路中可以看出，當(dāng)臨床表現(xiàn)為瘀阻沖任，血行不暢致經(jīng)期延長(zhǎng)伴量不多而點(diǎn)滴難凈者，重在行經(jīng)期使用活血通經(jīng)法，祛瘀血以生新血；當(dāng)臨床表現(xiàn)為瘀阻沖任，血不循經(jīng)而致經(jīng)期延長(zhǎng)伴月經(jīng)量多者，重在行經(jīng)期使用化瘀止血法，止血而不留瘀；子宮瘢痕憩室乃因剖宮產(chǎn)所致，質(zhì)本屬瘀，瘀邪作祟表現(xiàn)為行經(jīng)期的經(jīng)期、經(jīng)量問(wèn)題者，當(dāng)采用通因通用之法，配合瘀血成因，以助力血行，使之如趁風(fēng)揚(yáng)帆、順?biāo)浦?，瘀有出路，則收事半功倍之效。婦科名家用藥的精妙之處，在于見(jiàn)微知類、以微知著，值得在臨床實(shí)踐中細(xì)細(xì)斟酌以應(yīng)用。