仝小林，張博荀，2，趙林華，唐程，魏佳華

(1. 中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2. 中國中醫(yī)科學院博士后科研流動站；3. 長春中醫(yī)藥大學)

根植于中華傳統(tǒng)文化的中醫(yī)藥學與現(xiàn)代醫(yī)學有著截然不同的理論體系及診療方法，二者優(yōu)勢互補，為解決人類重大健康問題提供了新的思路。當前，科學發(fā)展日新月異，人類對疾病的認知已與古代出現(xiàn)極大差異，中醫(yī)學如何緊扣時代脈搏，踐行“傳承精華，守正創(chuàng)新”發(fā)展理念，是留給每個中醫(yī)人的重要課題。

在廣泛吸取現(xiàn)代科學元素的前提下，加快建立中醫(yī)藥科研體系并產(chǎn)出原創(chuàng)性研究成果，是實現(xiàn)中醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展，促進其現(xiàn)代化、國際化步伐的關(guān)鍵舉措。廣大奮戰(zhàn)在一線的臨床中醫(yī)師，除了踐行救死扶傷的醫(yī)療使命，往往還是科學問題的提出者及科研項目的踐行者，他們的研究意識及實施能力對于推動中醫(yī)學創(chuàng)新發(fā)展具有重要意義。但目前，中醫(yī)科研與臨床還未進入相互促進的良性循環(huán)，中醫(yī)師科研能力的提升仍任重道遠。本文結(jié)合團隊近年來的科研實踐經(jīng)歷，從科學問題、思維能力、研究路徑、精神品格等方面淺述若干建議，以期為提升臨床中醫(yī)師的科研水平提供借鑒與參考。

1 中醫(yī)科研的必要性

當今，科學已成為時代主題，深刻影響著各行業(yè)的發(fā)展及人類的思維模式，在此背景下，提升醫(yī)師科研能力、推動中醫(yī)學科研發(fā)展有著極強的現(xiàn)實意義，并突出體現(xiàn)在如下方面：首先，科研思維助力醫(yī)師全面提升，科研與臨床不應(yīng)彼此割裂，嚴謹?shù)目蒲兴季S是提煉科學問題、制定研究策略的前提條件，科研的最終目的亦即解決臨床困惑、提升診療能力，二者相互補充，可極大提升臨床醫(yī)師的專業(yè)技能和綜合素質(zhì)；其次，科學方法推動學科高速發(fā)展，去粗取精和交叉融合是現(xiàn)階段中醫(yī)藥發(fā)展的重要思路，但如何對“粗”與“精”做出合理評價，如何借力現(xiàn)代科技、實現(xiàn)理論及實踐創(chuàng)新？科學方法的引領(lǐng)則顯得至關(guān)重要。如中醫(yī)藏象的生物學本質(zhì)、經(jīng)典方藥的作用機制及療效評價等重大科學問題無不需要通過科學研究加以闡明，而如何在浩如煙海的中醫(yī)典籍及名醫(yī)經(jīng)驗中挖掘有價值的信息并合理應(yīng)用于現(xiàn)代臨床，科技手段的應(yīng)用亦可起到化繁為簡的作用。再者，科學語言促進學科溝通交流：構(gòu)建現(xiàn)代中醫(yī)語言是實現(xiàn)中西醫(yī)溝通、中西方對話的必要前提，既可促進中醫(yī)學借鑒當前的先進理念或前沿技術(shù)，又能推動不同醫(yī)學間的融合匯通，最終利于構(gòu)筑新型診療體系、驅(qū)動學科創(chuàng)新發(fā)展。

2 提升臨床中醫(yī)師科研能力的建議

2.1 凝練科學問題

于繁雜的臨床現(xiàn)象中提煉科學問題是做好研究的第一步，只有在緊扣中醫(yī)理論、著眼臨床困惑基礎(chǔ)上提出問題并開展研究，才可能破解發(fā)展癥結(jié)、促進學科進步。具體而言，又需在對中醫(yī)學的優(yōu)勢及不足有充分認識的前提下，從實踐中把握選題思路，從空白處尋求科研突破。

2.1.1 從差異中尋思路

中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學在思維體系及臨床實踐中均存在著極大差異，在明確中醫(yī)優(yōu)勢與不足基礎(chǔ)上，如何揚己之長、補己之短，是開展中醫(yī)科研的重要任務(wù)。筆者將中醫(yī)思維的優(yōu)劣歸納為刻強軸弱、個強群弱和態(tài)強靶弱[1-3]，每一點均值得深入探索。刻強軸弱，即中醫(yī)擅從陰陽、氣血、經(jīng)絡(luò)等整體視角對刻下癥進行分析判斷，并通過上病下取、內(nèi)病外治等措施，有效改善癥狀、緩解病情，但由于時代局限，缺乏對某種疾病病因病機、發(fā)病規(guī)律、證候特征以及預(yù)后轉(zhuǎn)歸的全程觀察，亟待開展基于現(xiàn)代疾病的中醫(yī)認知研究。個強群弱，即中醫(yī)強調(diào)“辨證論治”“因人制宜”的個體化診療思路，但存在著療效可重復性差、方案常難在群體中推廣等問題，這提示我們闡明中醫(yī)證候規(guī)律，強化“病證結(jié)合”研究的緊迫性。態(tài)強靶弱，即中醫(yī)藥強于對病理性功能狀態(tài)的調(diào)節(jié)，但弱于對現(xiàn)代理化指標異常的治療，基于此，如何在“調(diào)態(tài)”基礎(chǔ)上，融合現(xiàn)代藥理認識及中醫(yī)理論特色，實現(xiàn)藥理成果的臨床回歸，也是有待繼續(xù)深化的科研思路?？傊谥嗅t(yī)傳統(tǒng)思維的優(yōu)勢及不足中提煉科學問題，既可增強原創(chuàng)價值、凸顯比較優(yōu)勢，又可借鑒西醫(yī)所長、彌補時代局限。

2.1.2 從實踐中悟真知

較之古代，現(xiàn)代疾病譜及醫(yī)家對疾病的認識均已出現(xiàn)巨大變化，吾輩豈能厚古薄今，不加甄別地全盤接收？中醫(yī)典籍汗牛充棟，如何去粗取精、批判繼承，臨床實踐是解決問題的重要標準。如在糖尿病的治療中，醫(yī)者多簡單對應(yīng)為傳統(tǒng)中醫(yī)的“消渴”，但北京地區(qū)的臨床調(diào)研表明，有約69.18%的糖耐量異常人群及67.58%的糖尿病人群合并有超重或肥胖，有典型“三多一少”消渴癥狀的僅占12.7%[4]，這說明古今對本病的認識存在著嚴重錯位，若以“三消”辨治，療效必然欠佳。筆者根據(jù)臨床實際，將糖尿病及其前期人群分為“脾癉”和“消癉”，并概括為“郁、熱、虛、損”四個主要階段，依此處方用藥，臨床療效得以顯著提升[5]。又如在高血壓病的治療中，存在明顯“眩暈”癥狀的患者并不多見，無癥可辨，如何論治？就要以中醫(yī)的視角重新闡釋“血壓升高”——這個古人并未認識到的臨床現(xiàn)象。筆者基于時——空整體觀，將本病劃分為“病氣血、病脈絡(luò)、病臟腑”三期及“壅、寒、郁、水、虛、革”六態(tài)，態(tài)靶結(jié)合、因果互參，提升了中醫(yī)在“降壓”問題上的針對性[6,7]。

2.1.3 從空白處求突破

中醫(yī)學具有龐雜的知識網(wǎng)絡(luò)體系，很多內(nèi)容或散見于諸部典籍，或流傳于師徒口耳，如何將古法古方更加恰當?shù)剡\用于現(xiàn)代臨床，尚有多項空白問題亟待探索。比如，中醫(yī)的不傳之秘在于量，不同朝代醫(yī)籍中的“一兩”到底可折合成現(xiàn)代的多少克？方藥的“量”“效”“毒”之間究竟暗藏著哪些規(guī)律？不搞清這些問題，便不明究竟地搬用古方，療效必大打折扣。筆者團隊在國家“973計劃”的資助下，通過系列研究證實，將仲景1兩折合為13.75～15.6g較符合經(jīng)方用量原貌[8]；且應(yīng)在“以效擇量、以毒限量”的前提下，從病、勢、證、癥、方、藥、人等方面出發(fā)，權(quán)衡效毒，求得最佳量效關(guān)系[9,10]?？v觀仲景《傷寒論》諸方，炮制、煎煮、藥引、服法、生活調(diào)理，甚則煎藥用水，皆有奧妙之處，這些皆是中醫(yī)科研的絕佳切入點。

2.2 訓練思維能力

良好的思維能力、正確的思維方法是做好科研的基本保證。不同于其他學科，中醫(yī)研究者須同時具備傳統(tǒng)的象思維及現(xiàn)代的科研思維，在對中醫(yī)理論進行傳承創(chuàng)新的同時，還應(yīng)具備以現(xiàn)代科學方法進行探索、驗證的能力，另外，亦需關(guān)注前沿發(fā)展趨勢，并通過思維發(fā)散，激發(fā)靈感、實現(xiàn)頓悟。

2.2.1 繼承傳統(tǒng)思維方法

中醫(yī)傳統(tǒng)理論的構(gòu)建大多以象思維為基礎(chǔ)，即注重對自然及臨床現(xiàn)象的觀察及思考，而非數(shù)理概念的推導與證明，正如《素問·五運行大論》所載: “天地陰陽者，不以數(shù)推，以象之謂也?！睆娜∠蟊阮?、同氣相求的藏象系統(tǒng)，到司外揣內(nèi)、見微知著的診病模式，再到以形治形、以臟補臟的用藥思路，象思維皆深刻影響著中醫(yī)對生命的認知及臨床實踐活動。時至今日，象思維仍是中醫(yī)理論創(chuàng)新的源泉，比如近些年，由于生活條件的改善，直接由風寒濕侵襲所導致的外感疾病已不多見，但多種內(nèi)傷疾病卻呈現(xiàn)出風濕伏留臟腑的癥狀表現(xiàn)及病變規(guī)律。風邪善行數(shù)變、其性開泄，濕邪氤氳穢濁、其性黏滯，多種慢性疾病(如風濕性心臟病、IgA腎病等)的癥狀表現(xiàn)恰合風濕相合的證候特征，即平素病情纏綿，一遇外風、外濕，則引觸伏邪、易生變證，以象思維為指導，筆者提出“臟腑風濕”學說，在治療此類特征疾病的處方中，酌添祛風化濕之品，拔除伏邪宿根，驗之臨床，常獲佳效[11]。然而對青年中醫(yī)來說，中醫(yī)傳統(tǒng)思維訓練并非易事，常需醫(yī)者在大量總結(jié)病例基礎(chǔ)上，探尋規(guī)律、勤學巧思，帶著問題回溯經(jīng)典、請教名師，在不懈求索中獲得頓悟。

2.2.2 建立現(xiàn)代科研思維

中醫(yī)研究，除了象思維，還需具備科研思維，二者并不矛盾。一方面，科研思維可助力象思維朝著嚴謹、精細的方向發(fā)展：實驗室檢查大大提升了醫(yī)者的“觀象”能力，使其能突破肉眼所限，了解機體更深層次的氣血狀態(tài)，并以更精準的方法進行定量分析。如古人雖觀察到“尿糖”，卻難估計血糖水平，雖已知“尿濁”，卻難在早期(即微量蛋白尿)階段做出預(yù)警，而在現(xiàn)代醫(yī)學背景下，我們能夠了解到很多“微觀象”，但如何將其納入到中醫(yī)的診療體系？運用科學的統(tǒng)計方法，對大樣本的臨床數(shù)據(jù)進行嚴謹分析則顯得十分重要。另一方面，由于時代的局限，基于象思維的很多理論與實踐方法僅停留于假說層面，有些雖已久經(jīng)臨床驗證，但其機制探討仍欠深入，尚需實驗數(shù)據(jù)的支撐。如在生活中，存在“苦-甜對立”“酸-甜中和”的現(xiàn)象，是否可多用苦酸之品治療糖尿??？團隊通過查閱資料并開展實驗研究，確證了一些味苦(如黃連、大黃)及味酸(如白芍、烏梅)之品的降糖效用，為糖尿病“苦酸制甜”法的確立提供了依據(jù)[12,13]。

2.2.3 把握前沿發(fā)展態(tài)勢

在科技發(fā)展日新月異的大背景下，建立與時俱進的研究思維是使中醫(yī)學永葆生機的關(guān)鍵，其中尤其需對醫(yī)學科學的整體發(fā)展理念以及最新研究方法有所了解。如轉(zhuǎn)化醫(yī)學作為連接基礎(chǔ)與臨床研究的橋梁，已滲透到現(xiàn)代醫(yī)學的各個領(lǐng)域，這對于中醫(yī)學的發(fā)展又有哪些啟示？中醫(yī)學作為整合醫(yī)學體系的重要組成部分，其獨特性具體體現(xiàn)在哪些方面？在循證醫(yī)學背景下，中醫(yī)學如何建立符合自身規(guī)律的研究方法？諸如此類問題均需密切關(guān)注并積極思考，這對于訓練科研思維、提升自身格局大有裨益。此外，新技術(shù)新方法的合理運用也對增強研究創(chuàng)新性、提升研究整體質(zhì)量至關(guān)重要，如以表型組學技術(shù)在基因水平上研究中醫(yī)“調(diào)態(tài)”的科學內(nèi)涵，以多組學聯(lián)用技術(shù)研究中醫(yī)藥如何通過改善腸道菌群而實現(xiàn)對宿主代謝的調(diào)控作用，以大數(shù)據(jù)及人工智能相關(guān)技術(shù)為支撐研究中醫(yī)傳統(tǒng)特色診法的科學性等?？傊冗M性是科研的靈魂，我們的研究工作只有在密切結(jié)合前沿理念及技術(shù)的前提下開展，才可能在某一問題上求得突破。

2.3 優(yōu)化研究路徑

科研的開展需有清晰的實施路徑。研究開始前，設(shè)立目標、展望成果，可提高研究的針對性、激發(fā)人員的積極性；研究實施中，多學科交叉創(chuàng)新，可提升研究的創(chuàng)新性和整體質(zhì)量；研究結(jié)束后，注重成果轉(zhuǎn)化，使其回歸臨床，方可切實推動中醫(yī)發(fā)展。

2.3.1 目標引領(lǐng)，成果導向

科研目標的制定當從研究者的實際情況出發(fā)，立足當前、謀定長遠，在既定目標的指引下，攻堅克難，穩(wěn)步累積科研成果。筆者提出科研實施當注重“六化”，并步步為營、層層深入。

“難題課題化、課題成果化”可有效提升臨床醫(yī)師的研究自主性與積極性。臨床難題無處不在，解題思路卻各有不同，或通過回溯典籍精研傳統(tǒng)理論，或開展循證研究獲得臨床證據(jù)，或進行實驗探索明晰分子機制，均需先設(shè)目標規(guī)劃，而后推進研究工作。總目標設(shè)定后還需設(shè)定階段目標，明確哪些是當下可做的，哪些是能力不及的，并做到清晰、具體、可量化，真正發(fā)揮其倒逼作用?！俺晒麑＠瑢＠a(chǎn)業(yè)化”可極大提升成果的市場潛力，對于促進中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展大有裨益。科研成果的表現(xiàn)形式有多種，不應(yīng)單純理解為論文、論著，亦應(yīng)注重其臨床實用性。標準化專利不僅可對知識產(chǎn)權(quán)產(chǎn)生有力的保護作用，更為市場轉(zhuǎn)化提供了便利，是“產(chǎn)-學-研”合作模式下科研成果的理想載體。臨床研究者應(yīng)通過主動與產(chǎn)業(yè)相融合，使自己的成果成為推動產(chǎn)業(yè)發(fā)展的一份子，而不是束之高閣的故紙堆。“產(chǎn)業(yè)標準化，標準國際化”看似離臨床醫(yī)師較為遙遠，實則也是需時刻謹記的學科發(fā)展目標，并應(yīng)盡己所能，為之添磚加瓦。產(chǎn)業(yè)化、標準化、國際化，是中醫(yī)藥發(fā)展的重要趨勢，這要求我們在研究設(shè)計之初就應(yīng)熟知領(lǐng)域前沿、具備國際視野，應(yīng)用公認的既定標準，勇于探索新型標準，并通過廣泛的國際交流與合作，推動中醫(yī)藥研究的海外推廣。

2.3.2 創(chuàng)新設(shè)計，學科交叉

課題設(shè)計是開展工作的基礎(chǔ)，在設(shè)計依始糅合創(chuàng)新元素是提升研究原創(chuàng)性的關(guān)鍵。從中醫(yī)理論到研究思路，從科研選題到技術(shù)方法，研究者應(yīng)在前人基礎(chǔ)上，圍繞擬解決的科學問題及研究目標，嘗試新思維，拓展新路徑。當然，“術(shù)業(yè)有專攻”，創(chuàng)新并不是靠自己閉門造車，在學科交叉日漸緊密的今天，多與不同學科間的專家學者進行學術(shù)交流，并開展深入廣泛的合作，是拓展科研視野、提高研究質(zhì)量的必要措施。比如近些年，筆者團隊通過與上海交通大學趙立平教授及中國科學院微生物研究所王軍教授合作，從腸道菌群及多組學視角揭示了葛根芩連湯治療糖尿病的分子機制，更好地詮釋了經(jīng)典名方的現(xiàn)代臨床價值[14,15]。

2.3.3 驗之臨床，回歸中醫(yī)

借用現(xiàn)代手段開展中醫(yī)研究雖是科研工作的主要任務(wù)，使研究成果再次回歸卻是發(fā)展中醫(yī)的點睛之筆。在良性的科研模式中，中醫(yī)理論應(yīng)體現(xiàn)出對科研工作的指導價值，而科研成果又需實現(xiàn)對中醫(yī)理論的推動作用，理論、科研、成果之間形成閉環(huán)，在不斷發(fā)現(xiàn)問題、提出假說、科研攻關(guān)、收獲新知的過程中，理論漸臻完善、療效日益提升。這要求我們無論在課題設(shè)計上，還是在實施過程中，均應(yīng)不忘初心，避免因一味追求與國際接軌而削足適履；需在中醫(yī)思維體系的指導下靈活應(yīng)用現(xiàn)代研究成果，而非生搬硬套。如在使用某些“標靶”藥物(即藥理學證實的對某項指標有顯著治療作用的中藥)時，亦需考量刻下證候，在結(jié)合“調(diào)態(tài)”思維、斟酌“量效毒”的前提下使用，切不可走棄醫(yī)存藥、中藥西化之路[16]。

2.4 砥礪科研品格

科學研究大多具有極強的探索性，除了基本的研究素養(yǎng)及思維能力，還需具備廣博的胸襟、堅韌的毅力、克難的勇氣、求是的精神，以應(yīng)對研究過程中的大小難題；此外，應(yīng)建立對中醫(yī)療效及發(fā)展道路的信心，增強時代責任感和歷史使命感。

2.4.1 博采眾長，兼容并蓄

由于時代的局限，傳統(tǒng)中醫(yī)學具有其狹隘的一面：同行之間常常心存芥蒂，門派之間更易相互詆毀；幸得絕技，卻非親非子不授，終身所悟，常流于師徒口耳之間。但如今，信息爆炸，知識、技術(shù)的傳輸更迭速率極快，這要求我們必須破除保守思想，除了與同行交流，更要多向其他學科取經(jīng)，借鑒其先進的思維模式、研究手段或技術(shù)方法，取其精華、為我所用。此外，更應(yīng)關(guān)注當前云計算、大數(shù)據(jù)、人工智能等前沿技術(shù)，思考該如何充分利用這些高新科技助力中醫(yī)發(fā)展。此次新冠肺炎暴發(fā)之初，面對沒有特效藥物、醫(yī)療資源嚴重擠兌、高風險人群無法及時診治的危急情況，筆者團隊通過與劉保延教授合作，提出新冠肺炎社區(qū)防控的“武昌模式”，并借助互聯(lián)網(wǎng)平臺，實現(xiàn)了居民與醫(yī)生間的網(wǎng)上交流與隨診隨訪，大大提高了中藥使用的便捷性及安全性，獲得的數(shù)據(jù)更成為進一步研究總結(jié)的寶貴資料[17]。

2.4.2 中醫(yī)自信，唯效維新

中醫(yī)自信，并非盲目地崇古泥古、避短揚長，而是在對中醫(yī)學發(fā)展歷史、思維模式、理論體系、治療策略及臨床優(yōu)勢有了全面認知基礎(chǔ)之上形成的一種理想信念，具體到科研領(lǐng)域，還需堅定對中醫(yī)科學性的信心。目前，大量中醫(yī)基礎(chǔ)問題并未從科學角度闡釋清楚，以致于中醫(yī)科研尚處于“拿來主義”階段，未形成符合自身特點的研究模式，亟待從不同視角去揭示諸如氣血、藏象、經(jīng)絡(luò)、證候等基礎(chǔ)問題的科學內(nèi)涵，進而建立真正適合中醫(yī)發(fā)展的研究體系。另外，目前的中醫(yī)科研大多是在做驗證工作，且陽性結(jié)論偏多，并未真正起到“去粗取精”的作用，也未形成學術(shù)爭鳴的氛圍，急需建立以臨床有效性為金標準的評價體系，敢于在批判中繼承、善于從傳統(tǒng)中創(chuàng)新，在業(yè)界樹立唯效維新的科研精神，將中醫(yī)學術(shù)推向批判性繼承的快車道。

3 總結(jié)

總之，提高臨床中醫(yī)師的科研能力在中醫(yī)藥現(xiàn)代化征程中發(fā)揮著重要作用，應(yīng)引起高度關(guān)注并采取相應(yīng)措施。就醫(yī)師個人而言，應(yīng)有意識地訓練自身的科研素養(yǎng)及思維能力，并能通過敏銳捕捉臨床中的科學問題、完成研究方案的設(shè)計；在課題組織實施過程中，應(yīng)具備多學科交叉、產(chǎn)學研結(jié)合的先進意識，以目標為引領(lǐng)，以成果為導向，圍繞某一主題不斷深化，在科研道路上實現(xiàn)“滾雪球”式發(fā)展。當然，提升臨床中醫(yī)師的科研能力還涉及教育培訓、工作模式、管理機制、政策保障等多方面的協(xié)同支撐，且需齊心協(xié)力、日積月累。相信集眾人之力，乘時代東風，我國臨床中醫(yī)師的科學研究水平定能更上一層。