潘偉剛,鮑楓,孫叢叢,田璐,劉毅,毛佩賢,馬辛

精神行為癥狀(BPSD)主要表現(xiàn)為幻覺、妄想、情緒不穩(wěn)定、沖動攻擊等行為紊亂及社交不適切、異常的信念和觀念等[1-2]；約70%～90%的癡呆患者伴發(fā)BPSD,其中30%～50%出現(xiàn)妄想或幻覺,70%出現(xiàn)激越或攻擊行為[3]。BPSD往往是癡呆患者住院治療的首要原因。2005年美國FDA發(fā)布安全性警告,提示抗精神病藥增加老年癡呆患者死亡和卒中的危險,但是目前仍有20%～30%的癡呆患者應(yīng)用抗精神病藥[4-5]。本研究采用回顧性分析方法對伴BPSD的高齡癡呆患者應(yīng)用抗精神病藥安全性進行分析。

1 對象和方法

1.1 對象 2009年11月至2017年9月在本院住院的老年癡呆患者。入組標準：①符合《國際疾病分類》第10版(ICD-10)癡呆的診斷標準,且伴有BPSD；②入院時年齡≥80歲；③住院時間>7 d 及<365 d；④出院時療效為好轉(zhuǎn)。排除標準：①藥物或軀體疾病所致精神障礙；②出院時治療效果為未愈；③臨床資料不完整。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 采用自編的一般情況調(diào)查表收集入組者病歷中的一般及臨床資料,包括性別、年齡、臨床癥狀以及抗精神病藥使用情況(藥物名稱、藥物有效治療劑量、治療時間)及不良事件等。

1.2.2 結(jié)局指標 安全性評定：以住院期間不良事件發(fā)生情況,包括感染、錐體外系反應(yīng)、心血管事件等。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共有90例患者符合入組及排除標準,其中56例歸入抗精神病藥組,34例歸入非抗精神病藥組。兩組間一般情況及臨床資料比較顯示,抗精神病藥組診斷為血管性癡呆的比例(32.1%)明顯高于非抗精神病藥組(P<0.05)。見表1。

2.2 抗精神病藥治療情況 抗精神病藥組患者均為單一抗精神病藥治療；不同癡呆類型的患者間抗精神病藥劑量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 兩組不良事件發(fā)生情況比較 住院期間共有40例患者發(fā)生不良事件,其中24例肺部感染、6例尿路感染、2例肺部感染+錐體外系綜合征,以及肺部感染+低鈉血癥、錐體外系綜合征、心動過緩、心動過速、心臟衰竭、急性腦梗死、低鈉血癥、便秘各1例；兩組間各種診斷的患者間不良事件發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表1 兩組情況比較[中位數(shù)(最小值,最大值)/例數(shù),%)]

表2 抗精神病藥組患者應(yīng)用抗精神病藥情況

表3 兩組不良事件發(fā)生情況比較(例數(shù),%)

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)62.2%的住院高齡BPSD患者應(yīng)用抗精神病藥治療,其中96.4%應(yīng)用非典型抗精神病藥物,44.4%住院期間出現(xiàn)不良事件。高齡BPSD患者應(yīng)用小劑量抗精神病藥物治療未增加不良事件發(fā)生的風(fēng)險。

目前所有抗精神病藥適應(yīng)證中均不包括BPSD并且FDA黑框警告,但是國內(nèi)外指南、共識仍是有條件的(BPSD患者威脅自身或他人安全時)推薦抗精神病藥用于BPSD的治療[2,6]。本研究提示住院高齡BPSD患者以單一、非典型抗精神病藥物治療為主。本研究發(fā)現(xiàn)高齡癡呆患者中,血管性癡呆患者應(yīng)用抗精神病藥比例最高。研究發(fā)現(xiàn)血管性癡呆患者的精神病癥狀(妄想、幻覺)、行為障礙(易怒、敵意)更嚴重、更常見,故高齡血管性癡呆患者應(yīng)用抗精神病藥更常見[7]。研究提示癡呆患者伴有精神癥狀時,應(yīng)用抗精神病藥治療相較安慰劑有顯著的療效[1,8],但是另一項Meta分析發(fā)現(xiàn)BPSD患者應(yīng)用抗精神病藥與安慰劑相比,療效無顯著性差異[9]。因此80歲以上高齡患者出現(xiàn)BPSD是否應(yīng)用抗精神病藥治療仍有待明確。

本研究發(fā)現(xiàn)住院高齡BPSD患者發(fā)生的不良事件主要以感染為主(肺部感染及尿路感染),而且本研究發(fā)現(xiàn)不同癡呆類型的高齡BPSD患者應(yīng)用抗精神病藥后未增加不良事件風(fēng)險。研究[10-12]發(fā)現(xiàn)BPSD患者應(yīng)用非典型抗精神病藥治療時,存在較高的感染、卒中、心臟停搏、便秘、錐體外系反應(yīng)、嗜睡等不良事件的風(fēng)險。但是,一項涉及1 618例癡呆患者的前瞻性隊列研究[13]發(fā)現(xiàn),長期使用非典型抗精神病藥物未增加BPSD患者的死亡等不良事件的風(fēng)險,可能與較低的抗精神病藥物劑量有關(guān)。同樣,一項納入136 393例老年患者的回顧性隊列研究[14]發(fā)現(xiàn),其死亡率與抗精神病藥存在劑量-反應(yīng)關(guān)系,即應(yīng)用抗精神病藥劑量越大,死亡率越高。此外,另一項回顧性研究分析了3 735例癡呆患者長期使用抗精神病藥物治療并未增加其死亡的風(fēng)險[15]。故本研究中高齡BPSD患者應(yīng)用抗精神病藥后不良風(fēng)險未增加,考慮與住院期間應(yīng)用抗精神病藥物劑量符合最低有效劑量的治療原則,即藥物劑量遠低于治療精神分裂癥的推薦劑量,并且應(yīng)用時間較短(中位住院時間40.5 d)有關(guān)。當(dāng)高齡癡呆患者伴有精神行為癥狀時,應(yīng)盡可能短期、小劑量使用抗精神病藥,治療期間密切監(jiān)測潛在不良反應(yīng),權(quán)衡利弊,慎重使用。

綜上,本研究對象為住院治療的伴有BPSD高齡癡呆患者,其中血管性癡呆患者應(yīng)用抗精神病藥比例高,抗精神病藥組患者均為小劑量單一抗精神病藥治療BPSD,未增高不良事件發(fā)生的風(fēng)險。本研究為回顧性研究,難以排除很多混雜因素；未進行應(yīng)用抗精神病藥與否的療效比較；今后的研究將擴大樣本量、開展前瞻性隊列研究,縱向跟蹤BPSD對病情演變及治療情況的影響,以期為BPSD臨床治療提供有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。