肖青青,夏倩,黃雪花

非自殺性自傷(non-suicidal self-injury,NSSI))行為高發(fā)于青少年人群中,是指在沒有自殺企圖的情況下直接而刻意地傷害自己的身體,以反復(fù)性、蓄意性、間斷性為特點,以用利器劃傷四肢、用雙手砸玻璃等、用火燒傷自己的皮膚、組織、毛發(fā)等為主要表現(xiàn)[1]。有研究[2]報道美國社區(qū)青少年NSSI檢出率為17.2%；我國青少年NSSI檢出率為11%～23%[3-4]。另有研究[5-6]表明,至2020年估計1 360萬～3 000萬青少年出現(xiàn)NSSI行為；成為影響青少年健康的重要問題。早期識別NSSI的危險因素可有效減少自傷行為的發(fā)生。本研究通過Meta分析,系統(tǒng)探討青少年NSSI危險因素,為有效的NSSI防護策略提供循證醫(yī)學證據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象

文獻檢索以自傷、自殺、自虐、自殘、自我傷害、NSSI、青少年、中學生、初中生、高中生等詞檢索CBM、CNKI、VIP、Wanfang Data數(shù)據(jù)庫；以non-suicidal self-injury、self-injury、self-cut、self-destruct、self-mutilation、self damage、self-mutilation、self-harm、self-harm behavior、adolescents、teenager、middle school student、junior school student、senior middle school等檢索PubMed、CENTRAL、Embase、Web of Science數(shù)據(jù)庫。根據(jù)各數(shù)據(jù)庫檢索特點,采用相應(yīng)的自由詞與主題詞進行組配檢索,檢索時間均為建庫至2020年1月5日。

1.2 方法

1.2.1 文獻納入及排除標準 納入標準：①研究類型為隊列研究、病例對照研究；②研究對象為11～20歲青少年；③暴露因素：NSSI的影響因素；④結(jié)局指標：NSSI的發(fā)生情況(鑒于英文術(shù)語的不同,本文將deliberate self-harm,self-harm也歸為NSSI范疇)；⑤納入研究已報道或能根據(jù)原始數(shù)據(jù)計算出效應(yīng)值及其95%可信區(qū)間(95%CI)。排除標準：①重復(fù)發(fā)表文獻；②非中文或英文文獻；③全文不可獲?。虎苎芯吭O(shè)計方案不明確。

1.2.2 文獻的篩選、數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評價 在文獻篩選方面,首先通過Endnote X7軟件排除重復(fù)文獻,然后由2名研究者獨立初篩文題和摘要以排除不相關(guān)的研究,再下載相關(guān)全文進行復(fù)篩,進一步評價該篇文獻是否符合納入排除標準,最終得出納入研究。在數(shù)據(jù)提取方面,同樣由2名研究者按照設(shè)計好的數(shù)據(jù)提取表獨立提取數(shù)據(jù),內(nèi)容包括：①基本信息：題名、作者、雜志、發(fā)表年份等；②研究對象的基本特征：樣本例數(shù)、研究地區(qū)、基線特征、隨訪時間；③結(jié)局指標：NSSI的發(fā)生情況,包括其效應(yīng)值和95%CI；④研究設(shè)計類型及質(zhì)量評價的要點。在質(zhì)量評價方面,采用紐卡斯爾-渥太華量表(Newcastle-Ottawa Quality Scale,NOS)對文獻進行質(zhì)量評價,該量表滿分為9分,0～4分為低質(zhì)量研究,5～9分為高質(zhì)量研究。上述任一步驟如遇分歧,即通過討論解決。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。以比值比(OR)作為效應(yīng)指標,進行Z(U)檢驗(α=0.05)；異質(zhì)性評價采用χ2檢驗(α=0.10),當P>0.10,說明各研究同質(zhì)性較好,當P≤0.10,認為各研究具有異質(zhì)性。采用I2統(tǒng)計量來衡量異質(zhì)性大小,若I2≤50%,說明異質(zhì)性可以接受,采用固定效應(yīng)模型分析；若I2>50%,說明異質(zhì)性較大,采用隨機效應(yīng)模型進行分析。最后,Meta分析合并結(jié)果的穩(wěn)定性通過敏感性分析判斷,研究的發(fā)表偏倚通過漏斗圖評估(納入研究的數(shù)量在10個及以上)。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索及篩選結(jié)果

經(jīng)電子檢索及其他資源補充,共獲得2 788篇文獻,其中英文文獻828篇,中文文獻1 960篇。通過Endnote X7軟件去重后余文獻2 405篇,根據(jù)文題初篩后余相關(guān)文獻48篇,根據(jù)納入排除標準進行全文復(fù)篩后,納入文獻13篇,均為英文文獻。文獻檢索及篩選結(jié)果見圖1。

2.2 納入分析的文獻基本特征及質(zhì)量評價

本研究共納入13項研究,包括11項隊列研究,2項病例對照研究,其中Tuisku 等[16]的研究可以提取兩組原始數(shù)據(jù),發(fā)表時間均在2010年后,研究對象年齡為11～20歲,總樣本量為17 472例,能進行合并研究的危險因素共18個。納入研究經(jīng)NOS量表評價質(zhì)量后,得分為6～8分,提示納入研究均為高質(zhì)量文獻。見表1。

2.3 青少年NSSI行為危險因素的Meta分析結(jié)果

對納入研究進行異質(zhì)性檢驗,結(jié)果顯示年齡、自殺企圖、虐待、父母婚姻、家庭經(jīng)濟、朋友支持各因素所納入的研究同質(zhì)性均較好(I2<50%,P>0.05),采用隨機效應(yīng)模型的Meta分析結(jié)果表明,青少年NSSI與家庭經(jīng)濟、朋友支持無明顯關(guān)聯(lián)；年齡、自殺企圖、虐待、父母婚姻對青少年NSSI行為的影響差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)；年齡較小、有自殺企圖、遭受虐待、父母婚姻變故是青少年發(fā)生NSSI行為的危險因素。而性別、吸煙、飲酒、大麻、焦慮、抑郁、自尊、NSSI史、生活事件、問題解決能力、精神病家族史、家庭支持各因素納入研究間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性(I2>50%,P均<0.05),采用隨機效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果表明,青少年NSSI與吸煙、大麻、焦慮、自尊、生活事件、問題解決能力、精神病家族史、家庭支持無明顯關(guān)聯(lián)；性別、飲酒、抑郁、NSSI史對青少年NSSI行為的影響有明顯相關(guān)(P均<0.05)；女性、飲酒、抑郁、有NSSI史是青少年NSSI行為的危險因素。見表2。

2.4 納入研究的發(fā)表偏倚及敏感性分析

當Meta分析納入研究數(shù)量≥10個時,作漏斗圖分析文獻是否存在發(fā)表偏倚。本研究僅性別因素納入研究超過10個,對其進行漏斗圖分析發(fā)現(xiàn),圖形較對稱,尚可認為其發(fā)表偏倚較小,見圖2。此外,本研究對納入分析的18個研究因素分別采用固定效應(yīng)模型和隨機效應(yīng)模型進行敏感性分析,結(jié)果顯示,兩種模型合并OR值及其95%CI結(jié)果較接近,說明本研究的Meta分析結(jié)果較穩(wěn)健。

圖1 文獻篩選流程

表1 納入研究基本特征及質(zhì)量評價

3 討論

本研究共納入13項研究,其中11項隊列研究,2項病例對照研究。從研究類型上看,較之橫斷面研究,因果關(guān)系的論證強度更好,更能闡釋各影響因素與青少年NSSI發(fā)生的風險關(guān)系。并且,本研究納入的總樣本量為17 472例,樣本量相對充足,研究人群具有一定代表性。此外,各研究隨訪時間較長,數(shù)據(jù)較為完整,病例脫落及失訪較少,大部分研究均控制了混雜因素對結(jié)果的影響；因此,研究合并的結(jié)果具有較高的可靠性。納入研究經(jīng)NOS評價,得分為6～8分,說明納入研究均為高質(zhì)量文獻。但本研究部分合并結(jié)果異質(zhì)性較大,可能與研究人群、NSSI評估工具差異有關(guān),原因在于本研究納入的對象雖然都是青少年人群,但也存在患病和未患病人群之別,如抑郁癥的青少年和普通青少年；NSSI評估工具也較多,因量表的靈敏性和特異性不同,可能導(dǎo)致實際測出的NSSI人數(shù)也有差別。因此,部分研究因素合并的結(jié)果異質(zhì)性較大。

表2 青少年NSSI行為危險因素的Meta分析結(jié)果

圖2 影響青少年NSSI發(fā)生的性別因素所納入研究的發(fā)表偏倚

本研究Meta分析結(jié)果顯示,女性、年齡較小、飲酒、抑郁、遭受虐待、有NSSI史、有自殺企圖、父母婚姻變故是青少年發(fā)生NSSI行為的危險因素。研究[20]顯示,NSSI通常發(fā)生在青春期的早期和中期,并持續(xù)到年輕的成年期。與男孩相比,女孩自殘率相對較高；與Zubrick等[21]研究結(jié)果一致。青春期是一生中心理發(fā)展最活躍的階段,隨著青春期到來,青少年們會更關(guān)心他人對自己的認知,希望得到他人的認可,人際關(guān)系會變得更加敏感,再加上學業(yè)的加重,為釋放壓力或者渴望獲得他人關(guān)注,可能導(dǎo)致NSSI增加。Gandhi等[22]也發(fā)現(xiàn),14～15歲是NSSI發(fā)生的高峰,而隨著年齡增長及心智成熟,NSSI會逐漸減少；提示青少年中年齡越小越容易出現(xiàn)NSSI。此外,飲酒是青少年NSSI的危險因素,與Cwik等[23]報道一致；過量飲酒行為是個人對自身心理矛盾和沖突的掩蓋,諸如學習壓力、人際關(guān)系不和、面臨挑戰(zhàn)等等,酒后自我控制力下降,潛伏在內(nèi)心的一些情緒會通過一些自殘行為宣泄。另有研究[16]表明,抑郁、有NSSI史、有自殺企圖是青少年NSSI行為的危險因素,原因在于抑郁時的無助、無望、無價值感是青少年自殘的重要內(nèi)因。同樣,有NSSI史可能導(dǎo)致更高的疼痛耐受性和減少對死亡的恐懼,從而出現(xiàn)反復(fù)自傷行為。并且,當青少年有自殺企圖時,容易導(dǎo)致更進一步的自傷嘗試,但青少年在進行自殘行為時往往因為疼痛害怕而放棄進一步傷害,這種自我抵抗、自我傷害的內(nèi)在驅(qū)動很大程度上會導(dǎo)致自傷行為。此外,本研究也發(fā)現(xiàn),遭受虐待和父母婚姻變故容易導(dǎo)致青少年NSSI發(fā)生。虐待是青少年生長發(fā)育時期長期存在的壓力源,不僅影響青少年的神經(jīng)發(fā)育還會導(dǎo)致多種行為問題,并且童年期經(jīng)歷的軀體虐待種類數(shù)越多,NSSI的風險就越大[24]。有研究[25]認為,自傷是家庭或環(huán)境功能失調(diào)的結(jié)果,在快速發(fā)展的青少年早期,青少年逐漸投入家庭以外的社會關(guān)系中,這種拓寬的社會世界帶來了新的挑戰(zhàn),而父母婚姻變故,無論是離婚還是喪偶,都意味著家庭關(guān)系的破碎,對青少年的負面影響極大,所以家庭功能的不足是導(dǎo)致青少年NSSI行為的重要外在原因。此外,本研究結(jié)果也顯示,吸煙、大麻、焦慮、自尊、生活事件、問題解決能力、精神病家族史、家庭經(jīng)濟、家庭支持、朋友支持與青少年NSSI發(fā)生并無明顯關(guān)聯(lián),一方面可能是由于這些因素合并的研究較少,因檢驗效能不足而無法出現(xiàn)明顯差異；另一方面可能是由于原始研究中此部分因素對青少年NSSI的影響較小,故無法呈現(xiàn)出明顯的風險關(guān)系。

本研究的局限在于納入的均為英文文獻,不能排除語言偏倚；各項研究中NSSI評估工具不一致,可能導(dǎo)致結(jié)果存在一定誤差；鑒于部分研究原始數(shù)據(jù)未全部展示或有不同程度的缺失,故無法對是否獨生子女、負性認知、學校表現(xiàn)、家庭功能、父母教養(yǎng)方式、父母親友自殘等因素進行合并分析。在未來研究中應(yīng)采用較為公認的NSSI評估工具對自傷行為進行測量,并且開展更大數(shù)據(jù)的、更長隨訪時間的隊列研究來驗證各影響因素與青少年NSSI的風險關(guān)系及可能的關(guān)聯(lián)機制。