李夢遙

（中南大學(xué)，長沙 410083）

2018 年11 月14 日，沈陽于洪濟(jì)華醫(yī)院、沈陽友好腎病中醫(yī)院涉嫌騙取醫(yī)?；鸢副谎胍暺毓?，引起民眾廣泛關(guān)注[1]。事實(shí)上醫(yī)療騙保事件并非僅此一例，類似新聞早已屢見不鮮。嚴(yán)重如2015 年揭露出來的貴州新農(nóng)合基金塌方式淪陷亂象：“六盤水市抽查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)135 家，發(fā)現(xiàn)存在涉嫌套取新農(nóng)合基金及基金管理不規(guī)范的有107 家，高達(dá)76.30%；安順市抽查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)41 家，均不同程度存在套取新農(nóng)合資金的行為，問題查出率達(dá)100%”[2]。2017 年公布的醫(yī)療保險基金專項(xiàng)審計結(jié)果顯示，2015 年至2016 年上半年，醫(yī)療保險基金違法違規(guī)金額達(dá)到15.78 億元，約占抽查資金金額的0.46%。[3]醫(yī)保騙保問題已經(jīng)成為醫(yī)療保險健康發(fā)展中的巨大隱患。對醫(yī)療保險騙保行為進(jìn)行分析，深入研究其成因，有效防范和打擊醫(yī)療騙保行為，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對醫(yī)?；鸬陌踩Ｕ?，已經(jīng)迫在眉睫。

關(guān)于醫(yī)療保險騙保問題，學(xué)術(shù)界熱議已久，不少學(xué)者都提出了自己的觀點(diǎn)。通過查閱大部分學(xué)者在醫(yī)療保險欺詐研究方面的論文，可以發(fā)現(xiàn)目前學(xué)術(shù)界認(rèn)為醫(yī)療騙保行為有以下幾方面的成因：立法滯后于醫(yī)療保險改革步伐[4]；醫(yī)保主管部門監(jiān)管能力不足[5]；市場競爭激烈[6]。但以上研究觀點(diǎn)較為分散，且缺乏對司法案例的實(shí)證分析，對于剖析醫(yī)保欺詐的成因作用有限，從而也就難以對如何防范和打擊醫(yī)療騙保行為的議題實(shí)現(xiàn)全面思考。長此以往，實(shí)際問題不能得到有效解決，醫(yī)?；鸬陌踩媾R更加嚴(yán)峻的考驗(yàn)，最終必然會影響社會和諧穩(wěn)定。因此通過實(shí)證研究，精準(zhǔn)分析騙保行為成因，既有利于發(fā)現(xiàn)和解決目前制度運(yùn)行中存在的弊端，也有利于緩和現(xiàn)有的社會矛盾，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險制度的真正價值。

一、醫(yī)療保險騙保問題概況

截至2018 年末，基本醫(yī)療保險參保人數(shù)134452 萬人,覆蓋面穩(wěn)定在95%以上。醫(yī)療保險制度已經(jīng)成為國民生活中不可或缺的一部分。然而醫(yī)保實(shí)際運(yùn)行過程中出現(xiàn)了不少問題，尤其是在支付環(huán)節(jié)，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保人通過虛構(gòu)、捏造事實(shí)等手段套取醫(yī)療保險基金。2018 年9 月至2018 年末，全國各地共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)27.20萬家，查處違約違規(guī)違法機(jī)構(gòu)6.63 萬家。全國各地共核查出存在疑似違規(guī)行為的參保人員2.42萬人，共追回醫(yī)保資金10.08 億元[7]。

筆者從北大法寶網(wǎng)搜集了2010 年1 月至2019 年11 月的500 例案件作為樣本進(jìn)行實(shí)證研究，整理出了基本醫(yī)療保險騙保行為的主要表現(xiàn)形式。

圖1 2010-2019 年醫(yī)保騙保案件類型統(tǒng)計

（一）違規(guī)參保

違規(guī)參保包括偽造證明材料或身份參保、掛靠參保，以及偽造醫(yī)學(xué)證明材料辦理虛假門診特殊病種登記。常見的一種掛靠參保情形有，不具備城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險辦理資格的個人，通過中介在無實(shí)際勞動關(guān)系的情況下違規(guī)掛靠在代繳單位參保。①浙江省杭州市上城區(qū)人民法院《刑事判決書》,(2017)浙0102 刑初442 號。

門診特殊病種登記是為了滿足一些患重大疾病、慢性疾病以及需長期用藥的參?；颊叩幕踞t(yī)療需求而設(shè)置的?；加辛斜韮?nèi)疾病的患者在辦理了門診特殊病種登記以后，其門診產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用將按照住院費(fèi)用報銷辦法進(jìn)行報銷。因此，通過虛假醫(yī)療證明辦理門診特殊病種登記，實(shí)質(zhì)上是通過偽造病情，編造身份詐騙醫(yī)?；鸬男袨?。②天津市第一中級人民法院《刑事裁定書》,（2019）津01 刑終29 號。

（二）虛報醫(yī)療費(fèi)用

虛報費(fèi)用包括兩種情形，第一種情形是指報銷從未發(fā)生過的醫(yī)療服務(wù)：參保人或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過虛構(gòu)治療事實(shí)來騙取醫(yī)?；?，所報銷的醫(yī)療服務(wù)實(shí)際上并沒有發(fā)生。大多數(shù)參保人通過購買、偽造醫(yī)院治療發(fā)票等結(jié)算憑證或用藥清單、病歷等其他證明材料來實(shí)現(xiàn)騙保目的。③山東省東平縣人民法院《刑事判決書》,（2017）魯0923 刑初276 號。一部分醫(yī)院則是通過偽造住院人員的資料信息，進(jìn)行一系列不存在的治療活動，按照實(shí)際住院治療申報醫(yī)?；?，這些項(xiàng)目費(fèi)用申請基金報銷后會轉(zhuǎn)化成醫(yī)院收入。④陜西省延安市中級人民法院《刑事判決書》,（2018）陜06 刑終23 號。有些醫(yī)院為了達(dá)到從醫(yī)?；鹬袆?chuàng)收的目的，甚至還采取報銷“入院門檻費(fèi)”甚至不收“入院門檻費(fèi)”的方式，變相誘導(dǎo)不需要住院但可以享受醫(yī)保報銷的小病患者住院，從而建立虛假住院檔案，以獲取更多的醫(yī)?；餥8]。

虛報費(fèi)用的第二種情況中醫(yī)療服務(wù)實(shí)際發(fā)生了，但是報銷金額高于實(shí)際提供的醫(yī)療服務(wù)價值或藥品和器材價值，也就是指將實(shí)際接受的醫(yī)療服務(wù)價值或藥品和器材價值進(jìn)行虛假抬高，從中賺取差價。常見的情況包括串換藥品和虛開、多開處方。所謂串換藥品是指在刷醫(yī)保卡時以高價藥品錄入醫(yī)保系統(tǒng)，但是實(shí)際上患者的處方上是另外一種價格較低的藥品。⑤四川省綿陽市中級人民法院《刑事判決書》,（2018）川07 刑終439 號。串換藥品的行為大多數(shù)是醫(yī)院工作人員或是零售藥店店員隱瞞患者實(shí)施用以套取醫(yī)保基金的，患者本身可能并不知情。虛開、多開處方則指的是醫(yī)生在開具的處方中加入一些實(shí)際治療中未使用的藥品或者填入比實(shí)際使用量更多的藥品使用量，以此增加藥品的出庫量，再通過申請醫(yī)保報銷將這一部分并不真實(shí)存在的藥品費(fèi)用轉(zhuǎn)化為醫(yī)院的純收入。⑥浙江省杭州市上城區(qū)人民法院《刑事判決書》,（2017）浙0102 刑初1 號。

（三）濫用醫(yī)?？?/h3>

濫用醫(yī)保卡指的是包括冒用、盜刷、空刷等在內(nèi)的醫(yī)?？ú徽?dāng)使用行為。冒用醫(yī)?？ㄊ侵阜菂⒈Ｈ藛T冒名參保人員就醫(yī)診療。⑦四川省華鎣市人民法院《刑事判決書》,（2018）川1681 刑初36 號。盜刷則指的是通過非法手段收集參保人的醫(yī)保賬號相關(guān)信息，在醫(yī)?？ㄕ鎸?shí)持有人并不知情的情況下使用醫(yī)?？?。醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過虛構(gòu)就醫(yī)記錄，按照真實(shí)病人的看病程序，將檢查、開藥和治療等情況錄入醫(yī)保系統(tǒng)，以便獲取醫(yī)保基金的報銷。⑧甘肅省金昌市中級人民法院《刑事裁定書》,(2017)甘03 刑終54 號。與盜刷不同的是，空刷行為中醫(yī)?？ㄕ鎸?shí)持有人對于他人持有其醫(yī)保卡可能是知情甚至認(rèn)可的。⑨江蘇省徐州市泉山區(qū)人民法院《刑事判決書》,（2013）泉刑初字第309 號。許多參保人并沒有意識到轉(zhuǎn)借醫(yī)?？ńo他人是非法的“騙取醫(yī)保基金行為”。更有一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保人會為了獲取經(jīng)濟(jì)利益而通過濫用醫(yī)?？ǖ姆椒▉怼疤兹　贬t(yī)?；?，例如：有部分參保人會向無醫(yī)?？ǖ幕颊咧鲃犹岢鲆允杖∩倭砍杲馂闂l件出借醫(yī)?？?，部分醫(yī)院則長期租用收治患者的醫(yī)?？ㄒ员闾兹♂t(yī)?；?。2018 年12 月18 日，北京市海淀法院就對一起冒用他人醫(yī)?？ǖ尿_保案進(jìn)行了公開宣判。該案中兩名被告人以證件取藥為由，每月支付1500 元使用費(fèi)，從四名工友處借得工傷證和醫(yī)?？ǎ诎肽曜笥业臅r間里作案數(shù)十次，開出了將近44 萬元的藥品，再將這些藥品以低價出售，非法牟取利益[8]。由此可見，醫(yī)?？ǖ臑E用現(xiàn)象已經(jīng)十分嚴(yán)重。

（四）故意隱瞞報銷資格的喪失

故意隱瞞報銷資格的喪失主要包括了三種情況。第一種情況是通過篡改醫(yī)療記錄，將非醫(yī)保支付病種改成醫(yī)保支付病種。目前我國醫(yī)療保險的支付項(xiàng)目并未完全覆蓋醫(yī)院的所有醫(yī)療項(xiàng)目。通過篡改醫(yī)療記錄，可以將非醫(yī)保支付病種改成醫(yī)保支付病種，由此使得原本不能醫(yī)保報銷的費(fèi)用獲得虛假的報銷資格。①福建省福州市晉安區(qū)人民法院《刑事判決書》，（2018）閩0111 刑初871 號。第二種情況指參保人隱瞞事實(shí)，虛構(gòu)保險事故。②重慶市彭水苗族土家族自治縣人民法院《刑事判決書》,（2018）渝0243 刑初246 號?！渡鐣ｋU法》中對不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行了明確規(guī)定，包括應(yīng)當(dāng)由工傷保險基金支付的、由第三人負(fù)擔(dān)的、由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的和在境外就醫(yī)的。在許多應(yīng)由第三人賠付醫(yī)療費(fèi)用的案例中，參保人為了獲取醫(yī)療保險基金的報銷，常常隱瞞真相，虛構(gòu)出符合醫(yī)保報銷條件的保險事故。第三種情況則是指參保人去世后，參保人親屬繼續(xù)非法使用其醫(yī)?？ㄟM(jìn)行就醫(yī)診療的行為。③云南省昆明市西山區(qū)人民法院《刑事判決書》，（2018）云0112 刑初339 號。

（五）其他

除了上述典型醫(yī)保騙保方式，還存在許多其他醫(yī)保欺詐方式。比如收受回扣，指醫(yī)藥品器材生產(chǎn)商通過向醫(yī)護(hù)人員提供包括現(xiàn)金在內(nèi)的額外收益，使其采用特定的藥品器材。還有重復(fù)開具相同內(nèi)容、相同金額的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)或者一票多報等欺詐手段。④河北省永年縣人民法院《刑事判決書》，(2017)冀0429 刑初209 號。

通過對大量醫(yī)保騙保案件的整理，可以看到在醫(yī)療保險的征繳、運(yùn)營管理、支付環(huán)節(jié)都普遍存在著騙保行為，醫(yī)保騙?，F(xiàn)象已經(jīng)成為了醫(yī)保制度健康發(fā)展的嚴(yán)重障礙。

二、醫(yī)保騙保行為泛濫的原因及規(guī)制措施

（一）制度成因

1.給付標(biāo)準(zhǔn)和支付機(jī)制不合理

在現(xiàn)行醫(yī)療保險制度中，醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用和普通門診醫(yī)療費(fèi)用均可進(jìn)行報銷。但相比住院醫(yī)療費(fèi)用而言，普通門診醫(yī)療費(fèi)用可報銷的額度較低，以湖南省寧鄉(xiāng)市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險為例，“居民在選定的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，一個年度內(nèi)最高支付限額為600 元，最高支付限額內(nèi)的門診費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付50%，個人自負(fù)50%，超過最高支付限額的部分由參保居民個人負(fù)擔(dān)?！雹輰庎l(xiāng)縣人力資源和社會保障局：《寧鄉(xiāng)縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策問答》，2017 年，第18 頁。醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用和普通門診醫(yī)療費(fèi)用可報銷額度存在差別，相對于門診治療，患者自然更偏向住院，而醫(yī)院將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的患者按住院收治，醫(yī)院可以獲得基金收入。在這個過程中，損失的只是醫(yī)保基金，對醫(yī)患雙方而言并沒有直接的損失，這導(dǎo)致醫(yī)?；鸪蔀榱四承┽t(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人眼中的“香餑餑”。

其次，基本醫(yī)療保險的第三方付費(fèi)機(jī)制運(yùn)行中存在道德風(fēng)險。第三方付費(fèi)機(jī)制指的是，醫(yī)療服務(wù)花費(fèi)最后不是由醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)方承擔(dān)，而是由第三方醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付給醫(yī)療服務(wù)供給方。第三方付費(fèi)制擴(kuò)大了社會醫(yī)療保障范圍，實(shí)現(xiàn)了社會醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌，降低了單個病人的風(fēng)險,但對于醫(yī)療服務(wù)的供需雙方的約束力微小。醫(yī)療保險關(guān)系中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者和保險方所追求的利益目標(biāo)并不一致，甚至在某種程度上還存在著相互沖突。醫(yī)療機(jī)構(gòu)脫離公益性以后，類似于“服務(wù)型商人”，希望能夠憑借本身的專業(yè)性和壟斷性獲取最大的經(jīng)濟(jì)利益。對于患者來說，在第三方付費(fèi)機(jī)制下，不再追求經(jīng)濟(jì)適用性，而是希望能夠得到最好的醫(yī)療服務(wù)。在患者認(rèn)識中，醫(yī)療服務(wù)的“質(zhì)量”總是和價格聯(lián)系在一起的。作為供方的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在此種情況下沒有理由拒絕患者主動提出來的“高服務(wù)”要求。因此，在基本醫(yī)療保險關(guān)系中，醫(yī)患雙方的利益追求逐漸趨同，為最終騙保行為的出現(xiàn)創(chuàng)造了可能性。

2.監(jiān)管機(jī)制不完善

騙保行為的層出不窮，還有一個原因是醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)制的不完善[9]。首先，醫(yī)療行業(yè)極具專業(yè)性，而監(jiān)管機(jī)構(gòu)的工作人員并不一定具備充足的專業(yè)知識，因此難以辨別出診療過程中的騙保手段。其次，整個醫(yī)保報銷過程涉及人員多且復(fù)雜，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人彼此獨(dú)立,導(dǎo)致監(jiān)管機(jī)構(gòu)對醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行監(jiān)管的難度非常大。此外，目前醫(yī)保基金監(jiān)管主要在于參保人就醫(yī)后的醫(yī)療費(fèi)用報銷環(huán)節(jié)，并沒有對醫(yī)生診療環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)管，這是一個極大的缺失。將監(jiān)管重點(diǎn)放在事中控制上，才能更加有效預(yù)防醫(yī)?；鹪p騙，打擊醫(yī)保騙保行為。

3.醫(yī)療保險法律制度不健全

我國醫(yī)療保險立法相對滯后，目前只有一部《社會保險法》，而《社會保險法》關(guān)于醫(yī)療保險的規(guī)定也只有寥寥幾條，目前對醫(yī)療保險進(jìn)行管理只能依靠這幾條基本法律規(guī)定以及國務(wù)院或者地方制定的法規(guī)，導(dǎo)致在實(shí)際管理上十分混亂，自然也就不能有效防范醫(yī)療騙保行為。在法律規(guī)定上，針對違規(guī)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員的處罰僅僅停留在行政層面上，即只是對違規(guī)機(jī)構(gòu)和人員處以責(zé)令退回、罰款、解除服務(wù)協(xié)議、吊銷其執(zhí)業(yè)資格等懲罰，這樣的懲罰力度不足以對不法分子產(chǎn)生威懾作用。違規(guī)成本過低，助長了相關(guān)人員實(shí)施騙保行為的氣焰。

此外，由于醫(yī)療保險的特殊性，現(xiàn)行法律訴訟程序?qū)ζ渌嬖诘膯栴}也應(yīng)對乏力。第一，受案范圍較窄。醫(yī)療保險欺詐案件如果要進(jìn)入民事訴訟程序，當(dāng)事人必須為醫(yī)療保險欺詐的直接利害關(guān)系人。通過對相關(guān)司法案例的搜集整理，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險欺詐案件的原告多為社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，倘若經(jīng)辦機(jī)構(gòu)失職則意味著醫(yī)療保險欺詐無法進(jìn)入司法程序，騙保人也無法得到法律懲處。第二，審判人員的專業(yè)素養(yǎng)不足。醫(yī)療保險案件不同于其他民事案件，醫(yī)療保險欺詐案件中往往涵蓋了一些專業(yè)性問題，例如審計、醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域的專業(yè)知識，因此醫(yī)療保險欺詐案件對于司法審判人員的要求比較高[10]。這兩點(diǎn)問題導(dǎo)致司法手段尚不能推廣作為打擊醫(yī)保騙保的主要手段，而其他非司法打擊手段缺乏法律效力，對騙保行為的打擊效果有限。

（二）社會成因

1.參保人認(rèn)識不清

有許多騙保案例都是源于參保人對醫(yī)保制度的認(rèn)識不清，并沒有清楚地認(rèn)識到其行為是否合法。2018 年1 月18 日，新華社微信公眾號發(fā)文揭露了安徽中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院騙保黑幕，在該醫(yī)院就醫(yī)“認(rèn)卡不認(rèn)人”，只要家中有一人持有社保卡，那么全家都可以憑這張卡住院、拿藥、享受醫(yī)療服務(wù)。如此“便利”，為醫(yī)院吸引來了一大批的“病患”，醫(yī)院的“醫(yī)療收入”自然也就隨之水漲船高。不少病人還會在醫(yī)生的誘導(dǎo)下將社?？ㄩL期放在醫(yī)院，醫(yī)院則會給這些病人返還一部分現(xiàn)金，就此形成了一條“醫(yī)療騙保行業(yè)鏈”[11]。醫(yī)院和患者都漠視了社?？▽？▽Ｓ?、人卡合一的原則。醫(yī)院是為了取得經(jīng)濟(jì)利益而冒險，而患者大部分都是因?yàn)闆]有意識到出借社保卡給他人是非法行為才會參與騙保事件。對醫(yī)保制度的宣傳推廣不夠，導(dǎo)致了參保人對醫(yī)保規(guī)范認(rèn)識不清，為騙保行為的多發(fā)創(chuàng)造了條件。

2.經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動

參保人的逐利心理也是導(dǎo)致騙保事件頻繁出現(xiàn)的一個重要原因。經(jīng)濟(jì)利益的巨大吸引力使得參保人心存僥幸，打起了醫(yī)保基金的主意。一部分騙保人存在著“占便宜”心理，認(rèn)為“羊毛出在羊身上”，醫(yī)?；鸨緛砭褪菄覐膫€人手上籌集的，騙取醫(yī)保基金只是“物歸原主”。

（三）行業(yè)成因

在醫(yī)療行業(yè)，由于醫(yī)院獲得的財政支持有限，創(chuàng)收成為了醫(yī)院的一個經(jīng)營目標(biāo)。為尋求經(jīng)濟(jì)利益，部分醫(yī)院選擇通過虛構(gòu)醫(yī)療記錄、收取回扣等方式套取醫(yī)保基金。醫(yī)院也就成為了醫(yī)保騙保的主要行為方。據(jù)《法制周報》報道，2015 年至2018 年6 月，安化縣一家非營利性民營醫(yī)院為增加收入，在患者的手術(shù)簽證單、醫(yī)囑等病歷資料上虛增手術(shù)項(xiàng)目給患者進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算以及醫(yī)保報銷。三年期間，該醫(yī)院一共虛增了157 例手術(shù)，共騙取了醫(yī)?；? 萬余元[12]。

定點(diǎn)零售藥店商業(yè)性更強(qiáng)，競爭也更加激烈。于是有許多醫(yī)藥機(jī)構(gòu)打起了醫(yī)保基金的主意，開始引入生活用品。例如2006 年貴州百姓大藥房曾被爆出可以用醫(yī)?？ㄋ⒖ㄙ徺I日用品、保健品，購買的日用品、保健品后期被藥店串換成醫(yī)保目錄中的藥品上傳至醫(yī)保中心套取基金[13]。引入生活用品不僅藥店本身利益沒有受損，還吸引了更多參保者來消費(fèi)，營業(yè)額上升，在激烈的行業(yè)競爭中站穩(wěn)了腳跟。因此，定點(diǎn)零售藥店也會產(chǎn)生許多醫(yī)保騙保行為。

（四）醫(yī)保騙保的規(guī)制措施

1.國家規(guī)制措施

《中華人民共和國社會保險法》作為我國社會保險的基本法，針對基本醫(yī)療保險騙保問題，在第八十七條和第八十八條分別對醫(yī)保騙保的手段和處罰措施進(jìn)行了規(guī)定。第九十四條還規(guī)定：“違反本法規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任?！钡壳啊缎谭ā愤€沒有對騙取醫(yī)?；鹦袨榈男淌仑?zé)任作出單獨(dú)規(guī)定，司法實(shí)踐中法院多以《刑法》第二百六十六條規(guī)定的普通“詐騙罪”對醫(yī)保基金詐騙行為進(jìn)行定罪處罰。

國家醫(yī)療保障局針對基本醫(yī)療保險騙保行為泛濫的情況，目前主要是采取舉報有獎的監(jiān)督手段。2018 年11 月29 日，國家醫(yī)療保障局辦公室和財政部辦公廳聯(lián)合印發(fā)了《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》，規(guī)定統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門設(shè)立舉報獎勵資金，具體的舉報獎勵金按照查實(shí)欺詐騙保金額的一定比例確定，但最高不得超過10 萬元。2019 年1 月22 日，國家醫(yī)療保障局官網(wǎng)上還公布了打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動微信舉報通道。國家醫(yī)療保障局還于2 月20 日下發(fā)了《國家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2019 年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》，提及了包括建設(shè)醫(yī)療保障智能監(jiān)控系統(tǒng)在內(nèi)的其他醫(yī)保基金監(jiān)管手段。

2.地方打擊舉措

各省市也發(fā)布了相關(guān)管理辦法。以湖南省為例，2017 年12 月28 日頒布的《湖南省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》對基本醫(yī)療保險騙保的法律責(zé)任進(jìn)行了細(xì)致規(guī)定。除了退回所騙取的基本醫(yī)療保險基金以外，對協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店規(guī)定了責(zé)令改正、暫停一定時限內(nèi)服務(wù)協(xié)議的執(zhí)行、解除服務(wù)協(xié)議、處以罰款四種懲罰措施，對相關(guān)責(zé)任人規(guī)定了給予處分、吊銷執(zhí)業(yè)資格的處罰措施。該辦法還規(guī)定，被醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)五年內(nèi)不得再次簽訂服務(wù)協(xié)議[14]。

截至目前，包括新疆在內(nèi)的32 個省、自治區(qū)、直轄市均公布了打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動舉報投訴電話。除此之外，各省份還推出了一些打擊騙保行為的特色手段。例如江西省采取智能監(jiān)控系統(tǒng)排查和大數(shù)據(jù)分析、信息記錄比對分析、現(xiàn)場檢查、電話走訪等方式，重點(diǎn)排查了醫(yī)療機(jī)構(gòu)中存在的疑似騙保行為[15]。廣西省對違規(guī)的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)采取了約談?wù)?、通報批評、暫停服務(wù)協(xié)議、列入黑名單等監(jiān)管舉措[16]。

各省市開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動成效顯著，如江蘇省在2018 年10 月至2019年1 月三個月時間里，對超過1.5 萬家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了檢查，實(shí)現(xiàn)了檢查覆蓋率超過49%，查實(shí)了9112 例違規(guī)案例，一共追回基金2944 萬元。2018 年，新疆在全區(qū)范圍內(nèi)共檢查了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)4565 家，其中144 家被暫停服務(wù)協(xié)議，解除服務(wù)協(xié)議的有35 家，2 起案件被移交司法立案處理。新疆共追回了違規(guī)支出的醫(yī)?；?700余萬元，并且將15 名違規(guī)人員納入了醫(yī)?！昂诿麊巍盵18]。

三、進(jìn)一步防范醫(yī)保騙保的思考

（一）加強(qiáng)醫(yī)療保險法律制度建設(shè)

醫(yī)保制度設(shè)計中，對于住院治療與普通門診產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用報銷限額有著巨大區(qū)別，在一定程度上鼓勵了患者住院，既浪費(fèi)了醫(yī)療資源，也給了不法分子可趁之機(jī)。適當(dāng)提高普通門診醫(yī)療費(fèi)用的報銷限額，讓患者不再為了尋求醫(yī)?；饒箐N而住院，使得醫(yī)療資源公平分配，醫(yī)?；鸬挠行褂寐侍岣摺?/p>

1.完善社會醫(yī)療保險法律制度

制定一部專門的社會醫(yī)療保險法，對醫(yī)療保險運(yùn)行的各方面進(jìn)行細(xì)致規(guī)定，有助于對醫(yī)療保險進(jìn)行系統(tǒng)的管理。并且還要加大對違規(guī)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員的處罰力度，處罰措施不應(yīng)局限于行政層面。目前醫(yī)保詐騙行為“入刑”只能依據(jù)《刑法》中關(guān)于詐騙罪的規(guī)定，但醫(yī)保詐騙行為和普通的詐騙行為不同，醫(yī)保詐騙對公共利益的損害更大，因此可以完善我國刑事法律，制定打擊詐騙醫(yī)?；鹦袨榈姆蓷l款，確定單獨(dú)的詐騙醫(yī)?；鹑胱镩T檻，實(shí)行以行政責(zé)任和刑事責(zé)任相結(jié)合的處罰制度。

除立法需要完善以外，還應(yīng)當(dāng)在司法訴訟程序方面進(jìn)行改進(jìn)，可以發(fā)展醫(yī)療保險領(lǐng)域的公益訴訟。目前公益訴訟只包括了涉及污染環(huán)境、侵害眾多消費(fèi)者合法權(quán)益的民事案件，但其實(shí)對醫(yī)療保險實(shí)施欺詐行為會對整個醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行帶來風(fēng)險，也會嚴(yán)重?fù)p害國家以及廣大參保人的利益。因此基于醫(yī)療保險基金的公益性，可以建立醫(yī)療保險領(lǐng)域的公益訴訟，突破傳統(tǒng)的訴訟救濟(jì)方式中對原告資格（須為直接利害關(guān)系人）的限制，有利于形成全民監(jiān)督醫(yī)?；鸬纳鐣諊鶾19]。

另外還可以定向培養(yǎng)醫(yī)療保險領(lǐng)域的專職法官，專門辦理騙保案件；或者定期對審判人員進(jìn)行醫(yī)療保險以及醫(yī)療行業(yè)相關(guān)專業(yè)知識的培訓(xùn)；如果審理比較復(fù)雜的醫(yī)療保險騙保案件，可以聘請醫(yī)療保險方面的學(xué)者、專家參與，吸納專業(yè)性建議。

2.建立嚴(yán)格的監(jiān)督機(jī)制

目前國家醫(yī)療保障局已經(jīng)起草了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例（征求意見稿）》。除了制定相關(guān)規(guī)定，對醫(yī)?；疬€要運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)實(shí)施全面監(jiān)管。當(dāng)前我國醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)間已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)信息共享，監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)利用大數(shù)據(jù)系統(tǒng)，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的醫(yī)?；鹗褂脛討B(tài)進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控和數(shù)據(jù)分析，對異常情況及時處理，必要時還可介入調(diào)查，約談疑似違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)負(fù)責(zé)人。此外，還要切實(shí)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常工作的事中監(jiān)督，例如加強(qiáng)患者身份的核實(shí)，在患者入院時嚴(yán)格核對其身份證件和社?？ㄐ畔ⅲ梢砸蠡颊呷朐哼M(jìn)行拍照上傳醫(yī)保系統(tǒng)，以備隨時抽查，從監(jiān)督層面上大力打擊轉(zhuǎn)借社保卡就醫(yī)的違規(guī)情形。

嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)師診療和收費(fèi)行為，目前監(jiān)管機(jī)構(gòu)中缺少專業(yè)人員，對醫(yī)生在診療過程中利用專業(yè)知識所實(shí)施的違規(guī)操作很難察覺，因此在完善監(jiān)管機(jī)構(gòu)人員構(gòu)成方面，可以引入大量醫(yī)藥方面的專業(yè)人員，不定時地到定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對診療行為進(jìn)行抽檢。

（二）加強(qiáng)社會監(jiān)督

目前民眾對于醫(yī)保制度的相關(guān)信息和政策并不了解，法律素養(yǎng)也不夠。可以通過線上、線下多種途徑對社會醫(yī)療保險制度和政策進(jìn)行系統(tǒng)宣傳，使群眾能夠有規(guī)范就醫(yī)的意識，認(rèn)識到常見的醫(yī)療騙保行為表現(xiàn)方式，自覺抵制醫(yī)療騙保行為。同時還應(yīng)該加強(qiáng)法制宣傳，豐富群眾的法律素養(yǎng)，重點(diǎn)宣傳《社會保險法》中與醫(yī)療保險相關(guān)的規(guī)定，降低醫(yī)療保險詐騙犯罪率。

此外，可以設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表和相關(guān)專家組成的基本醫(yī)療保險社會監(jiān)督組織，并且制定相應(yīng)的組織職能范圍和監(jiān)督規(guī)則，對醫(yī)療保險的運(yùn)營過程進(jìn)行評估，提出批評和建議；開通多種醫(yī)療騙保舉報渠道，除了設(shè)立舉報電話、舉報網(wǎng)站以外，還可以利用常用社交軟件如微信、微博等，例如國家醫(yī)療保障局就已經(jīng)在其微信公眾號開通了打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動舉報通道。另外也要鼓勵新聞工作者擔(dān)負(fù)起重任，敢于披露醫(yī)療騙保案件線索，可以在具有較大影響力的新聞媒體平臺上開設(shè)醫(yī)保騙保專欄，專用于刊登醫(yī)保騙保相關(guān)文章以及騙保案件，從而對公眾監(jiān)督進(jìn)行補(bǔ)充。

目前國家醫(yī)保局已經(jīng)初步建立起了舉報人獎勵制度，但具體獎勵標(biāo)準(zhǔn)不明。因此應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步制定具體的獎勵標(biāo)準(zhǔn)，保證舉報人獎勵制度有序運(yùn)行。例如山東省公布了《山東省打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實(shí)施細(xì)則（試行）》，其中規(guī)定按照不同行為人實(shí)施的騙保案件分別給予舉報人不超過查實(shí)欺詐騙保金額的2%、3%以及5%作為獎勵，不足200 元的，則給予200 元獎勵。還規(guī)定如果舉報人為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員或原工作人員的，給予不超過查實(shí)欺詐騙保金額的6%作為獎勵[20]。該《實(shí)施細(xì)則》不僅明確了具體的獎勵標(biāo)準(zhǔn)，還鼓勵行業(yè)內(nèi)部的相互監(jiān)督。除此之外，如果舉報人信息得不到保護(hù)，不僅舉報人容易遭致報復(fù)，而且還會打擊其他群眾的監(jiān)督積極性。因此如果舉報人不幸遭到打擊報復(fù)，醫(yī)療保障局應(yīng)該及時干預(yù)，聯(lián)合公安機(jī)關(guān)保護(hù)舉報人并且對報復(fù)者嚴(yán)厲懲處。還可以制定舉報人信息保密條例，對非法泄露舉報人信息的法律后果進(jìn)行明確規(guī)定。

（三）加強(qiáng)醫(yī)療行業(yè)管理

醫(yī)保詐騙行為泛濫與藥品價格的不正常增長關(guān)系密切。要想防范醫(yī)?；鹪p騙必須加強(qiáng)醫(yī)藥價格監(jiān)管?？梢詫?shí)地考察并篩選出部分優(yōu)秀醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)，對這些企業(yè)進(jìn)行重點(diǎn)扶持，形成行業(yè)內(nèi)良性競爭，利用市場原有的競爭優(yōu)勢降低藥品價格。外在的監(jiān)督機(jī)制完善后，還應(yīng)當(dāng)重視醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部從業(yè)人員的職業(yè)道德建設(shè)。醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部從業(yè)人員主要指醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員，包括定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)生以及零售藥店的藥劑師等。對于定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)生，要經(jīng)常性組織講座、宣講等學(xué)習(xí)活動，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素養(yǎng)，在醫(yī)院內(nèi)部建立完整的職業(yè)道德評估體系并且給每一位醫(yī)務(wù)人員建立誠信檔案，將醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德遵守情況作為其日后晉升、表彰獎勵的重要考核依據(jù)。而對于零售藥店的藥劑師而言，由于其流動性遠(yuǎn)大于醫(yī)院中的醫(yī)生，不方便定點(diǎn)管理，因此可以將其職業(yè)道德遵守情況作為其從業(yè)資格的重要參考。將職業(yè)道德納入藥劑師考核標(biāo)準(zhǔn)，定期對藥劑師進(jìn)行職業(yè)評價，對于多次實(shí)施醫(yī)保詐騙行為的藥劑師給予剝奪從業(yè)資格或者規(guī)定期限內(nèi)不得從事該職業(yè)的處罰。

日益嚴(yán)重的醫(yī)療騙?，F(xiàn)象威脅到醫(yī)保制度的健康發(fā)展，已經(jīng)成為了醫(yī)保制度中的頑疾之一。目前國家醫(yī)療保障局以及地方省市逐步啟用大數(shù)據(jù)分析、信息比對分析和現(xiàn)場檢查、走訪等相結(jié)合的方式，對醫(yī)療騙保問題進(jìn)行防范、打擊，已經(jīng)取得了一定的成效，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險反欺詐的初步成功。但冰凍三尺非一日之寒，為了更好地防范和打擊醫(yī)療保險騙保行為，不僅需要對現(xiàn)有的醫(yī)療保險防范機(jī)制進(jìn)行完善，也有必要對醫(yī)療保險制度進(jìn)行深入改革，推進(jìn)醫(yī)院、醫(yī)保、醫(yī)藥三改聯(lián)動，從根源上遏制醫(yī)療保險騙保行為。另外，醫(yī)療保險騙保的表現(xiàn)形式不斷變化，騙保手段日益高明，應(yīng)盡快完善醫(yī)療保險立法，確保充分實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險的制度價值。