樊雯婧,蒙定武,樓冬潔,陳海霞,陳 健,歐萬秋,鮮于舒銘

(海南省人民醫(yī)院 海南醫(yī)學院附屬海南醫(yī)院醫(yī)院感染管理辦公室，海南 海口 570311)

醫(yī)院感染是國際上公認的危害患者身心健康及影響醫(yī)療服務質量的嚴重公共衛(wèi)生問題，是引起患者感染發(fā)病率、病死率升高，以及增加患者和醫(yī)療機構經(jīng)濟負擔的重要原因[1-2]。世界衛(wèi)生組織(WHO)在20世紀80年代對全球55所醫(yī)院進行醫(yī)院感染調查，平均發(fā)病率為8.7%，我國2001—2005年全國醫(yī)院感染現(xiàn)患率為4.77%～5.22%，2014—2016年為2.32%～2.67%[3]。盡管現(xiàn)患率有所下降，但危害依然嚴重，防控之路仍然任重道遠。醫(yī)院感染現(xiàn)患率調查是醫(yī)院感染監(jiān)測的一種特殊形式，國內(nèi)外相關研究[4-5]眾多，可以更為快速、全面地了解住院患者醫(yī)院感染的現(xiàn)狀和特征。通過多次、連續(xù)的監(jiān)測還可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染發(fā)病率長期發(fā)展趨勢和發(fā)生規(guī)律，評價干預措施的防控效果，為驗證干預措施的有效性提供科學依據(jù)[6-7]。為降低海南省各級醫(yī)療機構醫(yī)院感染發(fā)病率，及時采取有效干預措施，提高醫(yī)院感染防控水平和住院患者生活質量，多年來海南省一直重視并在全省范圍內(nèi)開展了醫(yī)院感染現(xiàn)患率調查，現(xiàn)將2014—2018年海南地區(qū)醫(yī)院感染現(xiàn)患率調查結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象 選取2014、2016、2018年在海南地區(qū)各醫(yī)療機構內(nèi)開展醫(yī)院感染現(xiàn)患率調查日0：00～24：00就診于該醫(yī)療機構的住院患者為調查人群，包括當日出院但不包括當日入院患者，各醫(yī)療機構調查日由其自主設定。

1.2 調查方法 調查開展前，參加現(xiàn)患率調查的醫(yī)療機構派醫(yī)院感染管理專職人員統(tǒng)一參加由海南省醫(yī)院感染管理質量控制中心組織的醫(yī)院感染現(xiàn)患率調查方案培訓，嚴格按照全國醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)的調查方案要求，掌握統(tǒng)一的醫(yī)院感染現(xiàn)患率調查方法和醫(yī)院感染診斷標準[8-9]。每個醫(yī)療機構的調查人員由機構內(nèi)醫(yī)院感染管理專職人員和各病區(qū)醫(yī)生組成，病區(qū)內(nèi)每50張床配備一名調查醫(yī)生。專職人員擔任組長，負責機構內(nèi)醫(yī)院感染現(xiàn)患率調查的培訓、質量控制(篩選疑似感染病例、核對及完善調查表內(nèi)容等)、調查數(shù)據(jù)審核及上報全國醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)。病區(qū)醫(yī)生負責病區(qū)患者的調查(采取床旁調查與查看在架病歷或電子病歷相結合的形式)、《床旁調查表》和《現(xiàn)患率個案登記表》的填寫及病例資料的網(wǎng)上錄入。各機構內(nèi)醫(yī)院感染管理辦公室在該院正式調查前一日對全體調查醫(yī)生進行統(tǒng)一培訓，在調查開始前一周通知其完善與住院患者感染性疾病診斷相關的檢查(如血、尿、糞便常規(guī)，病原學、影像學等檢查)，并于調查前1～2 d整理病區(qū)內(nèi)全部患者的檢查結果和病例記錄。所有調查數(shù)據(jù)由調查醫(yī)生于調查日后一周內(nèi)錄入全國醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)監(jiān)測系統(tǒng)(http://oa.yygr.cn，簡稱監(jiān)測網(wǎng))。

1.3 質量控制 各醫(yī)療機構感染管理專職人員將調查醫(yī)生錄入到監(jiān)測網(wǎng)的《現(xiàn)患率個案調查表》核實完畢后上報監(jiān)測網(wǎng)等待審核。待監(jiān)測網(wǎng)將全省各醫(yī)療機構上報的現(xiàn)患率調查數(shù)據(jù)審核完畢后，海南省醫(yī)院感染管理質量控制中心派專人對其進行最后審核、統(tǒng)計分析及總結。

1.4 診斷標準 醫(yī)院感染病例診斷按照國家衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》(2001版)[10]進行診斷，診斷病例包括入院至調查日期間(包括調查日當天)尚未痊愈的醫(yī)院感染病例，不包括已愈的醫(yī)院感染病例。

1.5 統(tǒng)計分析 所有調查數(shù)據(jù)通過全國醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)導出成Excel表，經(jīng)專人審核后用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用例數(shù)或率描述，感染率或構成比的組間比較采用χ2檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 2014年44所醫(yī)院參與調查，應調查住院患者17 548例，實查率為99.71%，其中發(fā)生醫(yī)院感染571例，醫(yī)院感染現(xiàn)患率為3.26%；2016年47所醫(yī)院參與調查，應調查患者18 540例，實查率99.83%，醫(yī)院感染現(xiàn)患率為2.57%；2018年52所醫(yī)院參與調查，應調查22 795例，實查率99.61%，醫(yī)院感染現(xiàn)患率為1.88%。醫(yī)院現(xiàn)患調查實查率、醫(yī)院感染現(xiàn)患率三年比較，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2值分別為18.189、78.180，均P<0.001)。各年度中，隨著醫(yī)院床位數(shù)增加，醫(yī)院感染現(xiàn)患率升高，差異均有統(tǒng)計學意義(2014、2016、2018年χ2值分別為194.739、189.318、135.606，均P<0.001)。見表1。

表1 2014、2016、2018年海南地區(qū)不同規(guī)模醫(yī)院醫(yī)院感染現(xiàn)患情況Table 1 Prevalence of HAI in different scales of hospitals in Hainan Province in 2014， 2016 and 2018

2.2 各部位醫(yī)院感染情況 2014年調查中共發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染622例次，其中主要為下呼吸道感染(51.61%)，其次為泌尿道感染(16.08%)，皮膚軟組織感染(7.07%)；2016年共感染521例次，以下呼吸道(49.33%)及泌尿道感染(14.40%)為主；2018年469例次，感染部位排名前三位與2014及2016年略有不同，其中排第三的為表淺切口感染(5.76%)。三年醫(yī)院感染例次率呈下降趨勢，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=82.563，P<0.001)。見表2。

表2 2014、2016、2018年海南地區(qū)醫(yī)院感染現(xiàn)患率調查醫(yī)院感染部位分布Table 2 Distribution of HAI sites in the survey of HAI prevalence in Hainan Province in 2014， 2016 and 2018

2.3 各科室(組)醫(yī)院感染情況 各年間醫(yī)院感染現(xiàn)患率最高的五個科室(組)均包括綜合ICU、燒傷科、神經(jīng)外科、胸外科和血液病科(組)，其中最高的為綜合ICU(2014、2016、2018年分別為34.53%、25.66%和22.46%)，其次為燒傷科和神經(jīng)外科。將排名前五的科室(組)各年間醫(yī)院感染現(xiàn)患率比較，其中綜合ICU、燒傷科和神經(jīng)外科醫(yī)院感染現(xiàn)患率逐步下降(綜合ICU：χ2=6.098，P=0.047；燒傷科：χ2=6.536，P=0.038；神經(jīng)外科：χ2=14.494，P=0.001)。見表3。

表3 2014、2016、2018年海南地區(qū)醫(yī)院感染現(xiàn)患率調查不同科室醫(yī)院感染現(xiàn)患情況Table 3 Prevalence of HAI in different departments in the survey of HAI prevalence in Hainan Province in 2014， 2016 and 2018

2.4 病原體檢出情況 2014、2016、2018年分別檢出醫(yī)院感染病原體365、266、261株。各年中均以革蘭陰性菌為主，其中主要為銅綠假單胞菌和大腸埃希菌，金黃色葡萄球菌在革蘭陽性菌中占比最高。三年醫(yī)院感染病原體檢出率呈下降趨勢，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=6.698，P=0.035)。見表4。

表4 2014、2016、2018年海南地區(qū)醫(yī)院感染現(xiàn)患率調查醫(yī)院感染病原體檢出情況Table 4 Detection of pathogens in the survey of HAI prevalence in Hainan Province in 2014， 2016 and 2018

2.5 抗菌藥物使用情況 2014—2018年抗菌藥物使用率在32.87%～34.95%，呈下降趨勢，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=19.176，P<0.001)；藥物使用目的以治療為主，構成比占71.44%～75.95%；藥物聯(lián)用情況以單一用藥為主，占75.60%～77.21%；治療性使用抗菌藥物細菌培養(yǎng)送檢率為59.46%～65.21%，各年間差異有統(tǒng)計學意義，送檢率呈下降趨勢(χ2=38.802，P=0.001)。見表5。

表5 2014、2016、2018年海南地區(qū)醫(yī)院感染現(xiàn)患率調查抗菌藥物使用及治療性使用細菌培養(yǎng)送檢情況Table 5 Antimicrobial use and bacterial culture for therapeutic antimicrobial use in the survey of HAI prevalence in Hainan Province in 2014， 2016 and 2018

3 討論

2014—2018年海南地區(qū)醫(yī)療機構現(xiàn)患率調查實查率均在99%以上，符合《醫(yī)院管理評價指南(2008版)》中提出的>96%的要求，表明研究結果具有價值及說服力[8,11]。調查結果顯示，醫(yī)院感染現(xiàn)患率呈下降趨勢，表明海南地區(qū)醫(yī)院感染防控工作取得了一定的進步及成效。三年現(xiàn)患率在1.88%～3.26%，均符合指南[11]中≤10%的要求，與國內(nèi)相關研究結果相近[12-13]，低于歐美國家開展的類似研究結果(4.0%～6.2%)[5，14]，可能與國外醫(yī)院感染診斷標準比國內(nèi)更為寬泛有關[15]。研究發(fā)現(xiàn)，床位數(shù)多(≥900張病床)的醫(yī)療機構其醫(yī)院感染現(xiàn)患率比床位數(shù)少的高，與相關研究[16-17]結果一致，可能與大規(guī)模醫(yī)院收治的患者具有基礎疾病復雜、住院時間長、侵入性操作多等醫(yī)院感染常見危險因素多有關。因此，應加大對海南地區(qū)大規(guī)模醫(yī)院的醫(yī)院感染管理力度。

醫(yī)院感染部位以下呼吸道感染(占49.33%～51.61%)及泌尿道感染(占14.29%～16.08%)為主，與我國多數(shù)地區(qū)醫(yī)院感染部位分布一致[8-9,18]，提示下呼吸道和泌尿道依然是醫(yī)院感染防控的重點部位。下呼吸道感染一直占近半數(shù)的比例，分析原因可能與醫(yī)院病區(qū)內(nèi)空氣中病原菌多，患者自我防護不到位造成醫(yī)院交叉感染有關[19]。此外，醫(yī)務人員防控意識薄弱，在進行呼吸道相關侵入性操作時手衛(wèi)生依從性低也可能是原因之一[20]。內(nèi)科系統(tǒng)中綜合ICU和血液病科(組)醫(yī)院感染現(xiàn)患率最高，燒傷科、神經(jīng)外科和胸外科在外科系統(tǒng)中醫(yī)院感染分布最高，與相關文獻[16,18,20]報道的結果一致。這些科室住院患者大多病情嚴重，免疫力低下，接受感染高危操作較多，如機械通氣、泌尿道置管、放射治療、化學治療、植皮手術、開胸手術等，這些操作直接破壞機體防御屏障中的正常黏膜，加大條件致病菌入侵機會，從而引發(fā)醫(yī)院感染[19]。

病原體檢出菌以銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌居多，其中革蘭陰性菌占比最高，與國內(nèi)多數(shù)報道[4,21]結論一致。這些條件致病菌引發(fā)的醫(yī)院感染常發(fā)生在免疫力降低，體內(nèi)菌群失調的患者中[18]，因此，需更多關注此類患者的防控工作，加強抗菌藥物合理使用的管理，謹防多重耐藥菌的產(chǎn)生。此外，由于試驗條件的限制，在國外醫(yī)院感染最常見的艱難梭菌[18]檢測尚未在我國常規(guī)開展，因此未納入此研究，可能對檢出菌的分布結果產(chǎn)生影響。

2014—2018年抗菌藥物使用率呈下降趨勢，到2018年降至32.87%，接近國內(nèi)平均水平及多個國外相關報道[8]水平，提示海南地區(qū)醫(yī)療機構抗菌藥物管理工作有一定成效，使用情況日趨合理。使用目的以治療為主，預防+治療用藥構成比逐步下降，提示臨床醫(yī)生使用藥物目的更加明確。藥物聯(lián)用情況以單一用藥為主，與國內(nèi)相關報道[22]一致，符合抗菌藥物的使用原則[21]。分析原因可能與近年來海南地區(qū)醫(yī)療機構加強了抗菌藥物合理使用培訓，臨床醫(yī)生逐步養(yǎng)成規(guī)范用藥的良好習慣有關?？傮w來說，取得的進步與近年來各醫(yī)療機構重視抗菌藥物管理，省內(nèi)大力開展有關專項整治活動有一定關系。

綜上所述，海南省醫(yī)院感染質量控制中心在全省醫(yī)療機構內(nèi)組織開展醫(yī)院感染現(xiàn)患率(橫斷面)調查，對各醫(yī)療機構乃至全省醫(yī)院感染分布有了更宏觀、準確的認識，同時也為衛(wèi)生行政部門制定醫(yī)院感染防控策略提供了指導依據(jù)。盡管調查顯示海南地區(qū)醫(yī)院感染現(xiàn)患率有所下降，防控工作取得了進步，但仍需在今后的工作中加大對醫(yī)院感染重點科室、部位、環(huán)節(jié)及高危人群的防控管理力度，開展更具針對性的目標性監(jiān)測[23]，進而逐漸降低海南地區(qū)乃至全國醫(yī)院感染發(fā)病率。