鄧煒靜 鄭湘毅 鐘艷璋 黃春江 梁素娟 管碧清

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見(jiàn)病和多發(fā)病，患病率和病死率均居高不下。王辰等[1]調(diào)查發(fā)現(xiàn)中國(guó)40歲以上成人的COPD患病率為13.6%。因此，COPD的病情評(píng)估、治療評(píng)估、預(yù)后評(píng)估不容忽視。近年，逐漸有研究發(fā)現(xiàn)外周血嗜酸性粒細(xì)胞(PBE)與慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)預(yù)后評(píng)估、糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)等方面有密切關(guān)系。有的認(rèn)為[2-3]，PBE大于2%的急性期COPD患者，其全因死亡率、COPD相關(guān)再住院率、平均住院時(shí)間均顯著升高。然而，也有意見(jiàn)認(rèn)為[4-6]，PBE升高者較非升高者，住院時(shí)間更短，治療失敗率更低，激素治療效果更好，再入院率也較低。本研究回顧性分析我院近5年的AECOPD患者臨床資料，以了解PBE變化情況，從中發(fā)現(xiàn)規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2014年9月至2019年8月我院住院的AECOPD患者，符合2019慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)中的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)。除外合并肺炎、肺癌、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺疾病、支氣管哮喘、哮喘-慢阻肺重疊綜合征、活動(dòng)性肺結(jié)核、過(guò)敏性鼻炎的患者，最后66例符合條件。

1.2 方法 將66例患者以PBE相對(duì)數(shù)為2%作為分界值，分為PBE＜2%和PBE≥2%兩組進(jìn)行觀察。PBE＜2%組29例，其中男28例，女1例；年齡60～96歲，中位年齡80歲；吸煙(413.79±593.25)年支；合并糖尿病2例，高血壓10例，冠心病3例，高尿酸血癥7例，營(yíng)養(yǎng)不良9例，貧血2例，心衰8例，呼衰4例；治療前使用抗生素6例，治療前使用激素1例。PBE≥2%組37例，其中男36例，女1例；年齡63～96歲，中位年齡81歲；吸煙 (378.38±565.26)年支；合并糖尿病7例，高血壓17例，冠心病7例，高尿酸血癥4例，營(yíng)養(yǎng)不良7例，貧血5例，心衰7例，呼衰6例；治療前使用抗生素16例，治療前使用激素6例。兩組對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組間具有可比性。

通過(guò)觀察兩組間外周血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒/淋巴、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、COPD評(píng)估量表(CAT)、白蛋白、血紅蛋白(Hb)、糖化血紅蛋白以及平均住院日、出院后一年內(nèi)再住院數(shù)(同一患者再住院多次，住院率計(jì)算僅算一次)等，進(jìn)行資料統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料為正態(tài)分布時(shí)采用(±s)，計(jì)量資料為非正態(tài)分布時(shí)，用中位數(shù)描述。正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用秩和檢驗(yàn)。分類(lèi)變量采用百分?jǐn)?shù)描述，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AECOPD患者的PBE占比情況 以2%作為切值，PBE ＜2%占43.94%，PBE ≥2%占56.06%，其中PBE＜1%者和PBE≥5%各占比24.24%。

2.2 各項(xiàng)炎癥指標(biāo)分層情況比較(見(jiàn)表1) 白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞組間對(duì)比，PBE≥5%組均較PBE＜1%組下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；淋巴細(xì)胞對(duì)比，PBE≥5%組較PBE＜1%組升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；與白細(xì)胞呈負(fù)相關(guān)、與淋巴細(xì)胞呈正相關(guān)。

白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞組間對(duì)比顯示，PBE＜1%組與2%≤PBE＜3%、4%≤PBE＜5%及PBE≥5%組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，呈負(fù)相關(guān)。

4%≤PBE＜5%組與PBE＜1%組對(duì)比，兩組CRP差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PBE相對(duì)計(jì)數(shù)高者CRP較低，其余差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示PBE≥2%內(nèi)的分層各組炎癥指標(biāo)均較PBE＜1%有差異。2.3 兩組患者各指標(biāo)及住院情況比較(見(jiàn)表2)PBE＜2%組與PBE≥2%組對(duì)比，PBE≥2%組白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、中性粒/淋巴、PCT、CAT較PBE＜2%組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。PBE≥2%組較PBE＜2%組的平均住院時(shí)間縮短，一年內(nèi)再住院發(fā)生率升高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 各項(xiàng)炎癥指標(biāo)分層情況比較(±s)

表1 各項(xiàng)炎癥指標(biāo)分層情況比較(±s)

注：CRP＝C反應(yīng)蛋白，PCT＝降鈣素原；白細(xì)胞的PBE≥5%組 (t＝3.431)，2%≤PBE＜3%組 (t＝2.839)，3%≤PBE＜4%組 (t＝2.498)，中性粒細(xì)胞的2%≤PBE＜3%組(t＝3.434)，3%≤PBE＜4% 組(t＝3.105)，PBE≥5%組(t＝4.494)，淋巴細(xì)胞的PBE≥5%組(t＝-2.331)，CRP的4%≤PBE＜5%組(t＝3.273)均與PBE＜1%組比較，aP＜0.05；白細(xì)胞的3%≤PBE＜4%組與4%≤PBE＜5%組對(duì)比，t＝2.814，dP＜0.05；中性粒細(xì)胞的3%≤PBE＜4%組與4%≤PBE＜5%組對(duì)比，t＝2.53，dP＜0.05，PBE≥5%組與3%≤PBE＜4%組 (t＝2.625)，dP＜0.05；PBE≥5%組(t＝2.639)與1%≤PBE＜2%組比較，bP＜0.05。

指標(biāo) PBE＜2%組(n＝29) PBE≥2%組(n＝37)PBE＜1% 1%≤PBE＜2% 2%≤PBE＜3% 3%≤PBE＜4% 4%≤PBE＜5% PBE≥5%白細(xì)胞/(109·L-1) 10.64±4.32 8.04±3.09 7.04±1.99a 7.64±1.67a 6.12±0.16d 6.72±1.50a中性粒細(xì)胞/(109·L-1) 8.60±4.04 5.92±2.83 4.48±1.95a 5.21±1.30a 4.10±0.23d 3.82±1.33abd淋巴細(xì)胞/(109·L-1) 1.14±0.68 1.90±2.01 1.31±0.52 1.39±0.54 0.99±0.30 1.64±0.53a CRP/(mg·L-1) 32.39±29.92 11.82±15.79 37.73±57.67 17.65±17.95 7.90±0.28a 18.51±28.50 PCT/(μg·L-1) 0.32±0.01 0.06±0.03 0.02±0.00 0.02±0.00 0.00±0.00 0.09±0.06

表2 兩組患者各指標(biāo)及住院情況比較[(±s)，n(%)]

表2 兩組患者各指標(biāo)及住院情況比較[(±s)，n(%)]

注：：CRP＝C反應(yīng)蛋白，PCT＝降鈣素原，Hb＝血紅蛋白，BMI＝體質(zhì)指數(shù)，CAT＝COPD評(píng)估量表；*P＜0.05，**P＜0.01；a：Pearson χ2＝0.758，df＝1，P＝0.384。

?指標(biāo) PBE＜2%組(n＝29) PBE≥2%組(n＝37)嗜酸絕對(duì)值/(109·L-1) 0.07±0.06 0.36±0.20**白細(xì)胞/(109·L-1) 9.48±3.98 7.01±1.65**中性粒細(xì)胞/(109·L-1) 7.40±3.75 4.37±1.53**淋巴細(xì)胞/(109·L-1) 1.48±1.46 1.46±0.53中性粒/淋巴 8.78±11.67 3.48±1.78**中性粒/% 72.40±9.59 56.82±10.70淋巴/% 16.70±7.44 25.03±9.49嗜堿/% 0.31±0.58 3.42±18.5 CRP/(mg·L-1) 23.17±26.36 22.38±35.24白蛋白/(g·L-1) 40.12±4.14 39.01±4.64 PCT/(ug·L-1) 24.11±24.82 0.06±0.02*Hb/(g·L-1) 121.84±27.49 123.26±17.96糖化血紅蛋白/% 6.10±0.43 6.35±0.81 BMI/(kg·m-2) 19.58±3.47 19.73±3.73 CAT/分 27.25±6.11 24.81±7.89*平均住院日/d 15.62±7.43 14.49±7.25出院后一年內(nèi)再住院a 11(37.9) 18(48.6)t值 P值8.055 ＜0.001-3.132 0.009-4.092 0.001-0.093 0.926-2.422 0.022-5.196 ＜0.001 3.310 ＜0.001 0.903 0.37-0.101 0.920 1.015 0.314 4.763 ＜0.001 0.76 0.940-1.323 0.190 0.167 0.868-1.356 0.18-0.624 0.535 0.384

2.4 多次住院患者首末次檢測(cè)PBE變化情況比較(見(jiàn)表3) 66例中，有38例患者出院1個(gè)月后至2年內(nèi)發(fā)生2次或以上住院，觀察其首末次的PBE變化。首末次相隔時(shí)間至少超過(guò)1個(gè)月以上。經(jīng)過(guò)觀察，原PBE≥2%變?yōu)椋?%的有7例，原PBE＜2%變?yōu)椤?%的有5例，兩組間的PBE變化率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 多次住院患者首末次檢測(cè)PBE變化情況比較[n，n(%)]

3 討論

COPD是一種持續(xù)氣流受限特征的疾病。有害氣體或有害顆粒作用于氣道，引起一系列的異常炎癥反應(yīng)。研究顯示[7]，COPD氣道壁和肺實(shí)質(zhì)存在的慢性炎癥主要是以中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和CD8+T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主，而這種炎癥反應(yīng)在急性發(fā)作期較穩(wěn)定期更為明顯。既往認(rèn)為氣道嗜酸性粒細(xì)胞炎癥主要發(fā)生在支氣管哮喘患者中，是支氣管哮喘的一種特征性表現(xiàn)。然而，近年研究發(fā)現(xiàn)，部分COPD患者PBE升高，且PBE穩(wěn)定性優(yōu)于誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞[8]。

對(duì)于選取PBE的臨界值暫未見(jiàn)明確證據(jù)，但不少學(xué)者發(fā)現(xiàn)，把PBE切值設(shè)為2%時(shí)，AECOPD患者能從激素治療中獲益[9-12]。本研究選取PBE作為評(píng)估AECOPD的炎癥標(biāo)志物，對(duì)其進(jìn)行分層統(tǒng)計(jì)，隨著PBE升高，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞呈下降趨勢(shì)。PBE＜2%組，其外周血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、中淋比、PCT水平相對(duì)較高。外周血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、PCT是評(píng)估細(xì)菌感染的常規(guī)臨床檢測(cè)指標(biāo)。PBE與細(xì)菌感染相關(guān)指標(biāo)呈負(fù)相關(guān)，可能提示PBE低的AECOPD 患者罹患細(xì)菌感染可能性更高。PBE≥2%組炎癥指標(biāo)下降，COPD急性加重時(shí)，若無(wú)明確的細(xì)菌感染，使用激素更有助于控制慢性炎癥反應(yīng)，改善癥狀，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[13-14]。

有學(xué)者認(rèn)為[15-16]，2%作為切值，兩組間CRP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而本研究中，兩組間對(duì)比CRP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Serafino-Agrusa 等[17]報(bào)道一致。由于CRP特異性不強(qiáng)，但敏感性高，因此，CRP在慢性炎癥疾病中均有可能呈現(xiàn)輕度升高。

本研究中患者性別、年齡、BMI、吸煙指數(shù)、合并高血壓糖尿病冠心病、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、高尿酸血癥等基礎(chǔ)疾病以及使用激素、抗生素、急性加重與否差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[15，18]，提示AECOPD患者的基礎(chǔ)狀態(tài)、有否合并慢性疾病、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等因素對(duì)PBE水平的影響可能較少。PBE≥2%組平均住院日縮短，一年內(nèi)再住院發(fā)生率升高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

PBE在AECOPD患者中的穩(wěn)定性研究較少。Singh D等[19]發(fā)現(xiàn)51%患者在3年內(nèi)每次檢測(cè)中持續(xù)保持在2%以上或持續(xù)保持在2%以下。國(guó)外有研 究 發(fā) 現(xiàn)[20-21]，在3 個(gè) 月 內(nèi)，約65%AECOPD 患 者PBE持續(xù)在400 cells/μL左右。筆者發(fā)現(xiàn)，6個(gè)月以上，72.00%患者持續(xù)保持在2%以上，61.54%患者持續(xù)保持在2%以下，PBE的穩(wěn)定性均高于國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道。PBE變化率在28.00%～38.46%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示AECOPD患者的PBE有一定穩(wěn)定性。

本研究仍有不足，未對(duì)嗜酸性粒細(xì)胞在糖皮質(zhì)激素治療指導(dǎo)價(jià)值上深入探討，樣本量不足，需日后進(jìn)行更多病例的觀察。