王春紅 王娟 張洪娟 趙蕊 曹曉蕊

主動脈夾層是急診科四種常見致命性疾病之一，突出特點是起病急、病情進展快、病情兇險、死亡率高。這類疾病具有較高的發(fā)病率，多發(fā)生于男性患者，大部分患者同時伴有高血壓等基礎疾病[1]。未經治療的急性主動脈夾層6 h內病死率將超過22.7%，24 h內超過一半，并隨時間延長而增加[2]。因此該疾病需要進行緊急醫(yī)療干預，進行血管腔內修復術，才能有效降低病死率。本區(qū)域由于醫(yī)療技術所限，此類患者需要經過3 h左右緊急轉運到外地?？漆t(yī)院進行診治，在轉運過程中需要進行全面細致的護理工作，才能盡可能達到預期目標[3]?，F(xiàn)將2017年12月至2019年12月三家醫(yī)院長途轉運主動脈夾層患者的相關經驗總結如下。

1 臨床資料

1.1 患者資料 共38例，其中男28例，年齡31～60歲，平均年齡(45±5)歲；女10例，年齡45 ～53歲，平均年齡(47±3)歲；高血壓病史30例，糖尿病史10例，冠心病史22例，無明確病史者8例。

1.2 轉運方法 38例均采取平臥位，頭部抬高15°～30°，使患者體位舒適，限制活動，持續(xù)鼻導管吸氧，轉運途中嚴密監(jiān)測患者生命體征、保持液路通暢、給予鎮(zhèn)痛、控制血壓及心率、心理疏導等措施，保持各項治療護理工作順利進行[4]。

2 轉運中的注意事項

2.1 醫(yī)護司出車前的準備 急診醫(yī)護接到出車命令后，迅速做好出車準備工作，檢查120急救車，確保設備處于完好備用狀態(tài)，避免故障影響救治；備足所需藥品耗材，包括降壓藥、抗心律失常藥、鎮(zhèn)痛藥及心肺復蘇插管所需物品等；查看患者的生命體征，迅速評估病情，明確疼痛部位、性質，疼痛伴隨的癥狀?；颊呒韧A疾病、平常采取的治療措施等；一旦患者出現(xiàn)危象，醫(yī)護應立即給予患者相關急救，避免患者出現(xiàn)更為嚴重的問題[6-7]。司機應挑選對路況熟悉、駕駛技術嫻熟人員，在運輸?shù)倪^程中，應保持車速處于平穩(wěn)狀態(tài)，避免急剎車或突然加速，減少運輸途中的顛簸[8]。

2.2 一般護理項目 患者平臥，持續(xù)心電、血壓、脈搏氧濃度監(jiān)測；保證患者呼吸道通暢，給予氧氣吸入4～6 L/min；建立兩條靜脈通路，一條維持降壓藥物持續(xù)靜點，一條保障隨時進行特殊藥物的使用，密切觀察液路，確保通暢。

2.3 血壓控制的重要性 主動脈夾層患者多存在反常性高血壓，需要積極使用硝普鈉以外的靜脈降壓藥物，如硝酸甘油、烏拉地爾等進行有效的血壓控制，以減少對主動脈壁的壓力，防止夾層繼續(xù)擴展，加重病情。轉運途中血壓監(jiān)測對于及時調整用藥速度至關重要，要合理設定測量血壓間隔時間，我們的經驗是15～30 min為宜，在初始階段加上手動監(jiān)測，待血壓控制在90 ～120 mmHg/60～90 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，達到平穩(wěn)狀態(tài)后，設定自行測量時間間隔。國內學者認為測量患者四肢血壓非常重要，應做到左、右上肢和左、右下肢的血壓同時測量并做詳細記錄[9]，但是由于救護車上條件有限，我們盡量同時測量兩上肢血壓作為對比，當一側明顯高于另一側肢體血壓時，可以進行多次測量，并以測得的血壓高的肢體血壓為準采取措施。由于轉運途中，急救與運行速度較快和道路顛簸情況，經常出現(xiàn)心率、指脈氧、血壓測量值受到干擾而不準確的情況，因此，當偶爾出現(xiàn)異常時，不要盲目提醒醫(yī)師急于處理，等到平穩(wěn)路段再次觀察測量后，決定是否需要調整治療。確保維持血壓、心率穩(wěn)定，達到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜目的，根據患者的血壓、心率變化情況，評估藥物的使用效果，如果血壓仍然比較高，可以一定程度地加大藥物的劑量，調整給藥速度，或者通過聯(lián)合用藥的方式，使血壓保持理想狀態(tài)[5]。

2.4 患者的心理疏導工作(即情緒控制) 主動脈夾層是一種風險性極高的疾病，致死率高，患者大多存在較重的心理負擔，加之疼痛帶來的恐懼，易發(fā)生心理應激反應，情緒波動大，急躁易怒，因而進一步導致心率、血壓快速升高，加重心臟負荷，威脅其生命安全[10]。因此，一般不要向患者交待明確的疾病診斷和該病的危險性，如患者堅持追問，可模糊交待是一種當?shù)夭痪邆渲委熂夹g的血管病，在北京肯定能獲得最佳的治療，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，減輕對疾病的恐懼感，提高患者的自控能力，保持平和的情緒狀態(tài)[11]。由于強力的鎮(zhèn)靜、止痛藥可能影響對患者的病情觀察和判斷，在長途轉運過程中，多不主張積極用藥；加上轉運擔架床的舒適度偏差，患者的情緒和疼痛感更加難以忍受，需要護理人員加強心理疏導，分散其注意力，盡可能讓其放松心態(tài)，最好能夠處于自然睡眠狀態(tài)，有利于長途轉運。針對焦慮、嘔吐嚴重者，可采取咪達唑侖持續(xù)泵入進行鎮(zhèn)靜；采用地佐辛持續(xù)泵入進行鎮(zhèn)痛[12]。但是鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛用藥要特別謹慎，用藥劑量寧少勿多。

2.5 對家屬的管理工作 由于該病的急性期病死率很高，在長途轉運前務必向家屬交待清楚，告知家屬在轉運過程中會有相應的搶救措施和搶救預案[13]。主動脈夾層可導致突然死亡，途中搶救條件所限，可能會有死亡風險，交待明白無誤后簽署知情同意書。并在轉運前詢問家屬是否能夠且愿意承受高昂的經濟費用，避免到達?？漆t(yī)院后引發(fā)醫(yī)患糾紛。

3 轉運結果

通過轉運途中充分鎮(zhèn)靜止痛、穩(wěn)定血壓、控制心率、心理疏導等措施，安全轉運到達目標醫(yī)院36例，途中2例出現(xiàn)意識喪失，抽搐死亡等現(xiàn)象，經搶救無效死亡(死亡的2例患者，在轉運途中血壓及情緒均難以控制)，死亡率為5.2%，遠低于國內的30 min內20%的死亡率[14]。

4 討論

本文通過總結本區(qū)域三家醫(yī)院兩年來的38例主動脈夾層患者的長途安全轉運護理工作，明確了提前做好患者風險評估和應對策略，控制好血壓、情緒對提高患者的轉運安全性，降低途中死亡率的重要性。主動脈夾層患者多存在反常性高血壓，高血壓也是主動脈夾層的重要原因，兩者互為因果，因此血壓控制突顯重要。對血流動力學穩(wěn)定的急性主動脈夾層患者，急診初步治療措施的關鍵是控制血壓和情緒，良好的血壓及情緒控制是影響主動脈夾層患者預后的關鍵舉措。

轉運途中的特殊情況：一是患者途中需要排出小便的情況，在出發(fā)前做好預知，備好小便器或大口塑料瓶，鼓勵患者自行解出小便；不主張在不具備手術前提下置入導尿管。二是患者途中瀕危，當患者的心電監(jiān)護顯示血壓、心率迅速下降，患者意識消失、呼吸狀態(tài)異常、面色迅速暗沉時，說明患者主動脈破裂或累及心臟等重要臟器功能，瀕于死亡，醫(yī)護需要立即啟動心肺復蘇程序，氣管插管連接呼吸機，心跳停止時持續(xù)心臟按壓，詢問家屬意見是立刻返程還是到就近醫(yī)院進行搶救，得到明確答復后通知司機執(zhí)行。我們的經驗是如夾層累及范圍廣，并發(fā)基礎疾病多(如心臟瓣膜病、主動脈瘤等)，易導致血流動力學發(fā)生紊亂，將會誘發(fā)患者出現(xiàn)心律失常等不良事件[16]。三是轉運途中患者明顯煩躁不安，不能控制情緒保持靜臥者，極容易出現(xiàn)突然病情惡化死亡。

與轉入接收醫(yī)院做好無縫銜接，轉送途中要與轉入接收醫(yī)院?？票３致?lián)系，把救護車準備到達的時間、患者目前的狀況、采取的相關治療措施等，電話通知相關科室，做好人員及床單位準備，患者到達轉入的醫(yī)院后，為搶救治療贏得時間，最大限度幫助患者及家屬妥善安排好一切就診手續(xù)，減少危險因素，提高搶救成功率[4]。

總之，主動脈夾層患者的血腫可沿主動脈縱軸發(fā)展，是一種非常危險的心血管疾病，一旦發(fā)生，許多患者常會在發(fā)病后的半小時到幾天內死亡[17]。雖然其病死率高，如果能早期診斷及時治療，可有效防止患者病情的惡化，挽救患者的生命?；鶎俞t(yī)院因條件限制，需要將患者轉運到大型醫(yī)院進行更好的治療。醫(yī)療急救中心是連接基層醫(yī)院與大型醫(yī)院之間的樞紐，在治療中發(fā)揮著重大作用，因此，急救車在轉運前做好出車前的準備；轉運中做好一般護理項目，迅速控制好血壓，原則上只需要將血壓降到能維持心、腦、腎的血流灌注即可，如患者血壓偏高或波動較大會明顯增加患者的死亡率，另外對患者的心理疏導及對家屬的管理工作也需要關注更多的護理細節(jié)，妥善做好各個環(huán)節(jié)的工作，才能安全有效地完成長途轉運工作。