王享槐 郭琪 蔡明 韓佩佩

阿爾茲海默癥(Alzheimer's disease，AD)是最常見的癡呆類型，又稱老年癡呆，是一種以進行性認(rèn)知功能障礙和神經(jīng)癥狀為特征的神經(jīng)退行性疾病，它會導(dǎo)致患者喪失日常生活能力。AD的病理特征是老年斑中淀粉樣β蛋白(A-β)和神經(jīng)纖維纏結(jié)中的tau蛋白積聚，以及神經(jīng)元和突觸的丟失[1-2]。有報告稱，2013年全球AD患者數(shù)量已經(jīng)超過3 500萬，預(yù)計到2050年患者數(shù)量將增加兩倍[3]。由于AD患者數(shù)量的不斷增加，以及對健康的嚴(yán)重危害，非藥物治療在預(yù)防和緩解AD方面發(fā)揮著越來越重要的作用[4]。音樂療法有利于提高AD的認(rèn)知和減少AD的神經(jīng)精神綜合征。由于沒有副作用，音樂療法已成為干預(yù)的理想選擇。許多研究已經(jīng)證明音樂療法可以減少認(rèn)知衰退，特別是在自傳體記憶以及情景記憶、心理、執(zhí)行功能領(lǐng)域和整體認(rèn)知方面[5]?，F(xiàn)將音樂療法與AD患者認(rèn)知功能的影響及作用機制進行綜述，希望對臨床工作者進行AD的治療和康復(fù)提供一定幫助。

1 音樂療法改善AD患者認(rèn)知功能

音樂療法已經(jīng)用于癡呆癥領(lǐng)域很多年了[6]，在癡呆領(lǐng)域中，音樂療法是讓患者實現(xiàn)神經(jīng)心理、認(rèn)知功能和社會行為改善的一種低成本重要方法[7]。音樂療法可以分為主動式音樂療法、被動式音樂療法以及混合療法。主動式音樂療法是指患者參與歌唱和音樂演奏等；被動式音樂療法是指通過讓患者聆聽音樂，引領(lǐng)患者進行溝通和交流的過程[8-9]?；旌席煼ㄊ侵父鶕?jù)患者的實際情況，將上述兩種方法有機結(jié)合，以達到更好的治療干預(yù)目的。不論是什么方式的音樂治療都對AD患者的情緒和記憶能力有一定的治療效果[10]。

1.1 主動式音樂療法 唱歌是主動式音樂療法中廣泛應(yīng)用的一種治療技術(shù)。Satoh M等人[11]讓10名AD患者用卡拉OK演唱他們最喜歡的歌曲6個月。許多人都很熟悉卡拉OK，他們可以在伴奏中找到自己的節(jié)奏，從而融入音樂。結(jié)果顯示6個月音樂療法后，用完成日本烏鴉矩陣時間看，患者回憶經(jīng)歷所用時間縮短，神經(jīng)癥狀改善[9]。除上述外，Meil n G等人[8]比較不同類型的情感音樂(包括快樂，悲傷，自助餐廳的聲音，沒有情感成分的音樂，無聲伴奏)作為不同音樂療法，他們發(fā)現(xiàn)，帶有悲傷情緒的音樂是回憶經(jīng)歷最有效的方法，特別是對于遠(yuǎn)程記憶。這表明音樂中帶有的情緒在AD患者的回憶過程中起著重要的作用[12]。

1.2 被動式音樂療法 在音樂療法中使用患者樂于接受的音樂去治療的研究有很多[5]，Johnson J[13]報道，對患AD雙胞胎在1998年聽了莫扎特的一首鋼琴奏鳴曲后，在時空任務(wù)上有了顯著的改善；Li CH等[5]對輕度AD患者采用戴耳機聆聽莫扎特奏鳴曲(KV448)和帕舍貝爾經(jīng)典作品的方法，音樂干預(yù)6個月后，經(jīng)認(rèn)知能力篩查量表(cognitive abilities screening instrument，CASI)和簡易智力狀態(tài)檢查量表(mini mental state evaluation，MMSE)得分比較，音樂療法組得分較對照組下降幅度較小，雖差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但可看出音樂療法組對抽象域的認(rèn)知程度好于對照組。其他研究證實，一種特定的音樂也可以調(diào)節(jié)音樂療法的效果，比如對患者偏好的熟悉程度[14]。由Arroyo-Anll EM等[15]讓輕度或中度AD患者聽熟悉的西班牙歌曲，結(jié)果顯示AD患者的自我意識能保持相對穩(wěn)定或者得到提升。在MMSE和Frontal Assessment Short測試中，聽熟悉歌曲的AD患者組比聽不熟悉歌曲的AD患者組表現(xiàn)更好[15]。

以音樂為背景治療AD患者的臨床文獻并不多見。曾用Vivaldi“四季”中一段叫“春天”的樂章作背景音樂，對輕度AD患者和健康對照者回憶測試。測試結(jié)果表明背景音樂可以增強患者對自傳體記憶的回憶，并且減少焦慮情緒[15]。然而，背景音樂效果的機制仍然存在有爭議。Irish M等人[16]認(rèn)為情緒的變化，如焦慮的減輕，是AD緩解的原因。還有一些科學(xué)家認(rèn)為音樂能提高記憶力[17]。

1.3 混合療法 S rk m T等人[18]將輕度和中度AD患者分為三組(節(jié)奏舞動歌唱組、懷舊聆聽組和對照組)，在10周的干預(yù)后，歌唱組和聆聽組的情緒和認(rèn)知都得到了改善。G mez Gallego M和他的同事要求42名輕度或中度AD患者，不僅要聽他們喜歡的音樂，還要用某種方式對聽到的音樂做出反應(yīng)、跳舞、演奏樂器等，為期6周的干預(yù)結(jié)果表明，音樂聯(lián)合其他活動治療時可同時改善AD患者的認(rèn)知狀態(tài)，緩解神經(jīng)精神癥狀[19]。

Ozdemir L和他的同事綜合了多種感官刺激方法，包括使用輕節(jié)奏的音樂療法儀器，繪制無生命的動畫圖片，以及定位時間地點人作為輕度AD患者的干預(yù)措施，研究表明，多領(lǐng)域感官刺激可提高MMSE得分，降低老年抑郁量表和貝克焦慮量表的得分[20]。最新研究發(fā)現(xiàn)，多感官認(rèn)知刺激干預(yù)6個月后，包括藝術(shù)、音樂、運動、回憶和園藝療法，提高了AD患者記憶測試成績和改善相關(guān)領(lǐng)域的認(rèn)知[21]。此外，Boulay M等[22]證明音樂電子游戲治療AD具有一定效果，研究中的音樂電子游戲包括音樂治療、體育鍛煉和其他對認(rèn)知積極的刺激，并且AD患者對此感到很滿意。Ben Sadoun G和他的同事證實，一款電子游戲《嚴(yán)肅游戲》(SeG)對包括AD在內(nèi)的神經(jīng)性疾病具有適應(yīng)性[23]。主動式音樂療法、被動式音樂療法和混合音樂療法都在不同的方面對AD患者達到干預(yù)目的，對AD患者的認(rèn)知功能有一定的影響。

2 音樂療法改善AD患者認(rèn)知功能的潛在機制

2.1 神經(jīng)可塑性機制 Satoh M等人[11]用功能磁共振成像(functional magnetic resonance imaging，fMRI)檢測AD患者在卡拉OK演唱熟悉歌曲時腦功能的變化，結(jié)果表明，AD患者經(jīng)6個月音樂訓(xùn)練后，完成日本烏鴉矩陣時間比對照組縮短，fMRI顯示，在減影前后分析，觀察到音樂療法組右側(cè)角回和左側(cè)舌回的神經(jīng)活動增強。這說明音樂療法配合歌唱訓(xùn)練可提高AD患者的認(rèn)知神經(jīng)效能。也反映了音樂可能在AD患者腦內(nèi)的神經(jīng)可塑性機制中起重要作用[24]。

2.2 神經(jīng)發(fā)生、再生和修復(fù)機制 研究表明，人類從胎兒到成人音樂對腦神經(jīng)都有影響[25]?？茖W(xué)家們發(fā)現(xiàn)音樂對神經(jīng)元的反應(yīng)有影響，并改變了細(xì)胞計數(shù)[26]。此外，S rk m T等進行了一項臨床研究，發(fā)現(xiàn)聽音樂能促進腦卒中后早期神經(jīng)元的恢復(fù)和認(rèn)知保留[27]。發(fā)現(xiàn)音樂活動與類固醇激素有很強的關(guān)系，并且有證據(jù)表明類固醇調(diào)節(jié)神經(jīng)發(fā)生、神經(jīng)保護和認(rèn)知[28-29]。對此，F(xiàn)ukui H等人[30]提出聽音樂對神經(jīng)元的神經(jīng)發(fā)生、再生和修復(fù)是通過類固醇激素水平的機制之一調(diào)節(jié)的。

2.3 神經(jīng)內(nèi)分泌機制 過去研究表明，音樂療法對皮質(zhì)醇、睪酮和雌激素等激素水平有影響[28]。另外，F(xiàn)ukui H等人[30]招募AD患者，聽音樂治療師口頭選定的音樂，干預(yù)1個月后，患者的神游癥狀等行為明顯減少，17β-雌二醇和睪酮分泌明顯增加[30]。某種意義上說明，在對AD患者音樂療法時患者腺體釋放的激素對病癥有預(yù)防作用?？紤]到激素(即17β-雌二醇)有助于預(yù)防AD的惡化，但有嚴(yán)重的不良反應(yīng)，音樂療法是非侵入性的、安全的，激素替代治療的較好選擇[28]。與此同時，一些研究表明，音樂促進了幾種神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)肽和其他生化介質(zhì)的釋放，如內(nèi)啡肽、內(nèi)源性大麻素、多巴胺和一氧化氮[31]。

2.4 神經(jīng)精神機制 還有一種觀點認(rèn)為，因情緒能影響AD患者的認(rèn)知測試分?jǐn)?shù)，所以不能算是音樂療法。Irish M等[16]曾以Vivaldi的“四季”中的“春天”為背景音樂，驗證了音樂條件下對AD患者回憶自傳體記憶的改善，同時，焦慮情緒也有所緩解，這反映出焦慮情緒的減輕可能是音樂增強自傳體記憶的機制之一。作為補充，Meil n Garc a JJ等[8]發(fā)現(xiàn)悲傷的音樂是對自傳體記憶的影響最大，因此指出，音樂本身無法喚起記憶，相反，與音樂相關(guān)的神經(jīng)精神癥狀對語義記憶有很大的影響。

3 總結(jié)與展望

音樂療法可被認(rèn)為是一種非藥物干預(yù)措施，具有減輕認(rèn)知功能減退、改善神經(jīng)精神癥狀、提高AD患者生活質(zhì)量的潛在作用[24]。研究表明，音樂療法對AD患者的認(rèn)知有保護作用，特別是對自傳體記憶和情景記憶、心理運動速度、執(zhí)行功能和全局認(rèn)知有保護作用。然而，它只是對AD患者干預(yù)的一種輔助手段。因此，患者在音樂療法期間不應(yīng)停止服藥，即使在患病初期，也必須在患病早期階段開始服藥。此外，由于前瞻性、隨機性、盲目性，還需要更多統(tǒng)一和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆椒▽W(xué)研究的臨床試驗，以增加更多的證據(jù)來支持音樂療法對AD的效果。不僅是為了即時效果，也是為了長期效果[32]。治療手段與舞蹈、藝術(shù)、電子游戲、體育鍛煉等相結(jié)合的方法是非常有幫助的，也是一個值得研究和臨床應(yīng)用的領(lǐng)域。我們應(yīng)該根據(jù)每個患者的喜好和身體耐力制定個體化的治療策略[33]。