叢光燕 張 勇 嚴興亞

安徽省六安市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，安徽六安 237005

大面積腦梗死是指大腦中動脈2/3 的梗死，在臨床上具有較高的死亡率[1-2]。若不及時治療，可造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的神經(jīng)細胞出現(xiàn)不可逆損傷[3-4]。重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue-type plasminogen activator，rt-PA）靜脈溶栓主要用于治療急性腦梗死，具有降低血小板聚集及血液黏稠度、溶解血栓的功能[5-6]。機械取栓是一種通過股動脈穿刺的取栓技術，有助于血管血流恢復，提高血管再通率[7-8]。本研究旨在探討機械取栓聯(lián)合rt-PA 靜脈溶栓對大面積腦梗死神經(jīng)功能及血清（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、脂蛋白相關磷酯酶A2（lipoproteinrelated phospholipase A2，Lp-PLA2）水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年1 月—2020 年7 月安徽省六安市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）所接診的80 例大面積腦梗死患者的臨床資料。納入標準：①符合2018 年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會修訂的《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[9]；②年齡55～80 歲，發(fā)病時間在8 h之內(nèi)；③病歷完整，能夠隨訪調(diào)查。排除標準：①神經(jīng)功能和免疫功能障礙；②入院前接受過相關手術和藥物治療；③精神類疾病；④重要內(nèi)臟器官功能障礙。按照治療方法不同分為觀察組和對照組，每組各40 例，兩組一般資料情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺狙芯恳呀?jīng)由我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組給予rt-PA（規(guī)格：50 mg/瓶，廠家：山東阿華生物藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：20171208）靜脈溶栓治療，初始劑量為18 mg/kg，最大劑量為90 mg/kg，其中總量的10%在1 min 內(nèi)推注，余下的90%使用微量泵在1 h 內(nèi)泵完。

表1 兩組一般資料比較

觀察組在對照組基礎上聯(lián)合機械取栓進行治療，具體方式如下：首先對患者進行全麻，進行股動脈穿刺，穿刺成功后，采用8F 動脈鞘予以置入，一般采用抽吸導管拉栓為主，如果血管條件不好抽吸導管無法到位時也可利用支架取栓，采用股動脈穿刺并置入經(jīng)股動脈插管把導管和導絲置入，通過導管和導絲把導管送到腦血管梗死部位，將支架安放好后逐一將血栓取出，最后在腦血管造影下顯示無異常的情況后，將支架撤回拔除動脈鞘。

1.3 觀察指標

①神經(jīng)功能評分[10]：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）總分42 分，分值越小表示神經(jīng)功能受損程度越??；改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）總分6 分，分值越高患者的神經(jīng)功能障礙越重；日常生活能力（activity of daily living，ADL）總分64 分，分值越高表示日常生活能力越完好。②血清hs-CRP 和Lp-PLA2：采集次日清晨空腹血，含量5 mL，室溫下靜置20 min，進行離心處理（轉速3000 r/min，離心半徑為10 cm，離心20 min），最后收集上層血清液，采用南通飛宇生物科技有限公司提供的酶聯(lián)免疫吸附試驗法試劑盒（貨號：MM-0900H1）測定hs-CRP 指標水平，采用上轉發(fā)光免疫分析儀[型號：UPT-3A-1200，廠家：申貝科學儀器（蘇州）有限公司] 檢測Lp-PLA2 指標水平。③記錄兩組不良反應發(fā)生情況。

臨床療效判定標準[11]：①治愈為治療后90%＜NIHSS 評分下降≤100%，日常生活能自理；②顯效為治療后46%＜NIHSS 評分下降≤90%，肌力增加Ⅱ級；③有效為治療后18%＜NIHSS 評分下降≤46%，肌力增加Ⅰ級；④無效為治療后NIHSS 評分下降≤18%，患者病情無改善?？傆行?治愈+顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

治療后，觀察組臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表2。

2.2 兩組神經(jīng)功能評分比較

治療前，兩組NIHSS、mRS、ADL 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。治療后，兩組NIHSS、mRS評分均低于較治療前，ADL 評分高于治療前，且觀察組NIHSS、mRS 評分低于對照組，ADL 評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05）。見表3。

表2 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.3 兩組血清hs-CRP 和Lp-PLA2 水平比較

治療前，兩組血清hs-CRP、Lp-PLA2 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。治療后，兩組血清hs-CRP、Lp-PLA2 水平低于治療前，且觀察組血清hs-CRP、Lp-PLA2 水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05）。見表4。

表3 兩組神經(jīng)功能評分比較（分，）

表3 兩組神經(jīng)功能評分比較（分，）

注：與本組治療前相比，aP ＜0.05。NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；mRS：改良Rankin 評分量表；ADL：日常生活能力

表4 兩組血清hs-CRP 和Lp-PLA2 比較（）

表4 兩組血清hs-CRP 和Lp-PLA2 比較（）

注：與本組治療前比較，aP ＜0.05。hs-CRP：超敏C 反應蛋白；Lp-PLA2：脂蛋白相關磷酯酶A2

2.4 兩組不良反應發(fā)生情況比較

治療期間，觀察組不良反應發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應比較[例（%）]

3 討論

大面積腦梗死是指頸內(nèi)動脈或大腦中動脈的主干或其主要分支的閉塞，導致梗死面積超過了兩個腦葉以上造成的腦梗死[12-13]。發(fā)病后會累及呼吸、心跳中樞，從而危及到生命[14]。積極外科手術在改善患者病情中具有重要作用[15]。

rt-PA 主要在血液的纖維蛋白、纖維蛋白原中產(chǎn)生作用，可令其發(fā)生降解，形成可溶性片段的小分子物質，發(fā)揮降低血液黏稠度的效果，具有抗血栓作用[16-18]。機械取栓術是技術和材料進步所發(fā)展出來的治療腦梗死技術，醫(yī)師通過股動脈介入手段，將導管直接置入血栓堵塞血管的部位，將堵塞血管的血栓取出體外，建立血流基礎[19-22]。研究表明，機械取栓術提高了對急性腦梗死患者的治愈率，降低了致殘、致死率[23-24]。

血清hs-CRP 常用于高血壓動脈粥樣硬化、急性腦梗塞的預后監(jiān)測。Lp-PLA2 的水解產(chǎn)物能造成血管壁內(nèi)皮細胞損傷，激活炎癥反應，增加斑塊不穩(wěn)定性，促進動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展。本研究顯示，機械血栓清除聯(lián)合rt-PA 靜脈溶栓臨床效果更明顯，通過分析是由于rt-PA 所起到的抗凝、抗栓效果，改善血管內(nèi)皮功能，降低血管炎癥因子的表達。機械血栓可以快速接觸血栓后將其拉入近端導管內(nèi)，從而取出血栓，可快速恢復腦血流灌注，恢復神經(jīng)血管內(nèi)的血流，改善神經(jīng)功能，提高臨床預后，減低患者殘障[25-26]。此外采用聯(lián)合治療的患者治療期間不良反應總發(fā)生率情況低于單一治療的患者，可能是由于機械血栓可改善缺血腦區(qū)的微循環(huán)和血流量，增加缺血區(qū)毛細血管數(shù)量，改善腦能量代謝和缺血腦區(qū)的微循環(huán)和血流量，更有利于患者的預后[27]。

綜上所述，機械取栓聯(lián)合rt-PA 靜脈溶栓治療大面積腦梗死的臨床效果顯著，值得推廣應用。