范中寶 沈建芬 柳青峰▲ 廉 皓

1.中國醫(yī)科大學(xué)人民醫(yī)院遼寧省人民醫(yī)院普外一科，遼寧沈陽 110001；2.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧沈陽 110001

作為外科手術(shù)后常見并發(fā)癥，局部組織粘連是局部組織創(chuàng)傷后過度愈合的結(jié)果，在腹部外科尤為多見，輕者導(dǎo)致局部不適，重者可能引起嚴(yán)重并發(fā)癥，影響日常生活，甚至危及生命，同時(shí)增加再次手術(shù)的難度[1-3]。外科術(shù)后局部粘連可以通過一些治療手段進(jìn)行有效預(yù)防，目前臨床工作實(shí)踐中預(yù)防粘連常用的方法是使用可吸收生物制劑或材料分隔術(shù)中創(chuàng)傷組織，應(yīng)用屏障作用原理預(yù)防粘連發(fā)生[4-6]。迪康可吸收醫(yī)用膜材料為超高分子量聚乳酸，具有良好的生物相容性、可生物降解性和生物吸收性，對人體高度安全，被認(rèn)為是新世紀(jì)最有前途的生物醫(yī)用材料。本研究通過回顧性分析臨床收治的120 例手術(shù)患者資料，探討迪康可吸收醫(yī)用膜術(shù)后防粘連效果，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月—2019 年1 月中國醫(yī)科大學(xué)人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）普外一科收治的120 例膽囊結(jié)石伴膽囊炎患者，診斷符合陳孝平等[7]主編的《外科學(xué)（第9 版）》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，治療符合膽石病的診斷與治療制訂的標(biāo)準(zhǔn)[8]，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各60 例。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（）

表1 兩組患者一般資料比較（）

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

膽囊結(jié)石合并膽囊炎，高熱、白細(xì)胞明顯增高；發(fā)病時(shí)限＞72 h，膽囊張力較大，有穿孔風(fēng)險(xiǎn)；膽囊壁厚＞3 mm；術(shù)前評估一期膽囊切除風(fēng)險(xiǎn)較大；首次接受手術(shù)治療；為預(yù)防膽囊結(jié)石、膽囊炎復(fù)發(fā)，患者要求、同意3 個(gè)月后行微創(chuàng)膽囊切除；患者知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

有手術(shù)禁忌證；合并膽總管結(jié)石、急性膽管炎、膽源性胰腺炎、惡性腫瘤；妊娠期；精神異常。

1.4 手術(shù)方法

對照組行腹腔鏡下保膽取石、膽囊造瘺術(shù)?；颊呷⊙雠P位，全身麻醉，右側(cè)上肢外展，于臍下做一個(gè)長約10 mm 切口，氣腹針穿刺建立氣腹，維持腹內(nèi)壓12 mmHg。置入第一穿刺卡，在腹腔鏡監(jiān)視下分別于劍突下、右肋下緣與右腋前線交點(diǎn)下2 cm 分別置入第二穿刺卡（12 mm）和第三穿刺卡（5 mm），調(diào)整患者體位，取頭高腳低位，便于充分暴露膽囊。于膽囊底部做一個(gè)切口，吸引器吸凈膽汁，常規(guī)做細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。取凈膽囊內(nèi)結(jié)石，生理鹽水沖洗干凈后膽道鏡探查膽囊內(nèi)無結(jié)石殘留，于膽囊腔內(nèi)置入菌狀引流管，可吸收線間斷縫合膽囊切口，引流管于右肋緣下切口引出。膽囊三角不予解剖、游離，解除氣腹，手術(shù)結(jié)束。

觀察組手術(shù)步驟同上，迪康可吸收醫(yī)用膜覆蓋膽囊表面和膽囊三角預(yù)防粘連。3 個(gè)月后，兩組患者行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)?；颊呷⊙雠P位，全身麻醉，三孔法操作，解剖膽囊三角，仔細(xì)分離出膽囊管、膽囊動(dòng)脈，膽囊管、膽囊動(dòng)脈近端施以2 枚塑料夾夾閉，遠(yuǎn)端施以1 枚塑料夾夾閉，于遠(yuǎn)、近端之間離斷膽囊管、膽囊動(dòng)脈，應(yīng)用電鉤或超聲刀自漿膜下將膽囊從膽囊床完整分離、切除，于劍突下切口取出膽囊。

1.5 觀察指標(biāo)

①二期手術(shù)情況。②不良反應(yīng)情況。③二期手術(shù)粘連情況：按粘連的程度和范圍分為以下4 級[9]，Ⅰ級：無粘連；Ⅱ級：粘連疏松，易分離，粘連面積＜手術(shù)創(chuàng)面的20%；Ⅲ級：粘連致密，需鈍性分離開，分離后局部有滲血，粘連面積＜手術(shù)創(chuàng)面的40%；Ⅳ級：粘連緊密，需銳性分開，粘連面積＞手術(shù)創(chuàng)面的60%。④疼痛情況：一期術(shù)后隨訪，記錄術(shù)后1、2、3 個(gè)月術(shù)區(qū)疼痛情況，且疼痛采用視覺模擬評分（VAS）評定，分值范圍0～10 分，分值越高表明疼痛越明顯。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者二期手術(shù)情況比較

所有患者均完成手術(shù)，均無明顯不良反應(yīng)。觀察組手術(shù)時(shí)間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，中轉(zhuǎn)開腹率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者二期手術(shù)情況比較（）

表2 兩組患者二期手術(shù)情況比較（）

2.2 兩組患者二期手術(shù)粘連情況比較

觀察組手術(shù)粘連程度明顯輕于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者二期手術(shù)粘連情況比較[例（%）]

2.3 兩組患者一期術(shù)后術(shù)區(qū)疼痛情況比較

觀察組術(shù)后1、2、3 個(gè)月術(shù)區(qū)疼痛發(fā)生率及VAS 均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者一期術(shù)后術(shù)區(qū)疼痛情況比較

3 討論

近年來，隨著生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，膽囊結(jié)石患病率逐年上升[10-11]，目前腹腔鏡下膽囊切除術(shù)為主要治療方法。膽囊炎病程可直接影響膽囊、Calot 三角及周圍組織，進(jìn)而影響中轉(zhuǎn)開腹率和并發(fā)癥發(fā)生率[12-14]。如膽囊壁在發(fā)病48 h 內(nèi)充血不明顯，膽囊三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)尚清晰，膽囊與周圍組織易分離，手術(shù)難度較??；發(fā)病時(shí)間＞48 h、膽囊壁增厚＞3 mm、膽囊周圍組織及Calot 三角粘連是膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的高危因素[15]。其中，膽囊周圍組織及Calot 三角粘連會(huì)導(dǎo)致術(shù)區(qū)解剖位置移位、辨認(rèn)不清，增加手術(shù)的復(fù)雜性和出血風(fēng)險(xiǎn)，影響預(yù)后。臨床上有些患者入院時(shí)已錯(cuò)過最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，部分患者癥狀可通過保守治療緩解，短期內(nèi)仍可能復(fù)發(fā)；部分患者因膽囊明顯腫大，伴高熱、白細(xì)胞明顯增高，有穿孔風(fēng)險(xiǎn)，宜先行膽囊造瘺，3 個(gè)月后擇期行膽囊切除術(shù)[16-17]。腹腔鏡下保膽取石、膽囊造瘺術(shù)簡單安全有效，并可避免患者在等待手術(shù)時(shí)膽囊內(nèi)結(jié)石進(jìn)入膽總管的風(fēng)險(xiǎn)，但術(shù)后纖維蛋白沉積，出現(xiàn)組織粘連（本質(zhì)是機(jī)體修復(fù)過程中失代償?shù)慕Y(jié)果[18-19]）、慢性疼痛，造成后期術(shù)野不清，手術(shù)難度增加。如何有效預(yù)防一期術(shù)后粘連，為二期腹腔鏡膽囊切除創(chuàng)造良好條件值得探討[20-21]。

隨著科技的發(fā)展，越來越多的防粘連產(chǎn)品應(yīng)用于臨床，理想的防粘連材料應(yīng)具有良好的生物相容性；能有效遮蓋手術(shù)部位、并維持一定時(shí)間的完整性；體內(nèi)代謝產(chǎn)物無毒[22-23]。迪康可吸收醫(yī)用膜為超高分子量聚乳酸，其特殊的微孔迷路結(jié)構(gòu)可保證水分子、空氣、其他營養(yǎng)物質(zhì)等順利透膜交換，并可阻止成纖維細(xì)胞、纖維蛋白等誘發(fā)粘連的物質(zhì)透膜，有效避免粘連；且生物相容性良好，易降解吸收，對人體安全。

本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，觀察組保膽取石、膽囊造瘺術(shù)后創(chuàng)面徹底止血，將迪康可吸收醫(yī)用膜覆蓋于膽囊表面及膽囊三角，二期行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)時(shí)手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、中轉(zhuǎn)開腹率低、組織粘連程度輕、術(shù)后術(shù)區(qū)疼痛發(fā)生少且VAS 低（P ＜0.05）。腹部外科手術(shù)中預(yù)防性使用迪康可吸收醫(yī)用膜，患者術(shù)后腸粘連引起的癥狀明顯減輕，腸梗阻病例減少，再次手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)腸粘連發(fā)生范圍、嚴(yán)重程度均顯著減輕[24]。杜曉龍等[25]發(fā)現(xiàn)，使用迪康醫(yī)用可吸收膜可明顯減少接受腕管綜合征切開松解患者在術(shù)后3 月時(shí)瘢痕痛患者的數(shù)量。推測上述作用與其較長時(shí)間的物理隔離作用有關(guān)[24]。