侯琨王方園劉婭朱玉華王輝趙丹珩楊仕明侯昭暉*

1中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)學(xué)部耳內(nèi)鏡外科（北京 100037）

2國家耳鼻咽喉疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（北京 100037）

3聾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室&聾病防治北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（北京 100853）

自本世紀(jì)初開始，耳內(nèi)鏡外科技術(shù)在全球范圍內(nèi)得到了一定程度的推廣和發(fā)展，隨著原有的耳內(nèi)鏡技巧和技術(shù)理念逐漸成熟[1,2]，耳內(nèi)鏡技術(shù)在很多適應(yīng)癥上的應(yīng)用也出現(xiàn)了一些瓶頸，若無新的內(nèi)鏡設(shè)備和技術(shù)出現(xiàn)，其發(fā)展在短時(shí)間內(nèi)很難有更大的突破[3]。耳內(nèi)鏡技術(shù)在國內(nèi)的發(fā)展也呈現(xiàn)了同樣的趨勢，頂尖專家掌握的耳內(nèi)鏡技術(shù)趨于穩(wěn)定，更多的工作在于技術(shù)推廣和基層醫(yī)生的規(guī)范化培訓(xùn)，亟待新的技術(shù)理念出現(xiàn)來改變現(xiàn)狀[4]。近一年來，國內(nèi)專家推出原創(chuàng)的持續(xù)灌流模式耳內(nèi)鏡手術(shù)模式[5,6]，相對原有手術(shù)方式是一種創(chuàng)新和進(jìn)步。本研究對持續(xù)灌流下耳內(nèi)鏡手術(shù)模式在臨床中的應(yīng)用進(jìn)行探索，嘗試摸索出其最佳的應(yīng)用方式。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

回顧性研究、分析2018年1月至2019年12月我院收治的73名單側(cè)中耳膽脂瘤患者的臨床資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：門診耳內(nèi)鏡檢查中明確為鼓膜松弛部穿孔，臨床診斷為中耳膽脂瘤，且在術(shù)中證實(shí)膽脂瘤病變均局限于中上鼓室內(nèi)，未超過鼓竇，侵及乳突區(qū)，為內(nèi)鏡下中耳膽脂瘤分類的I型[7]，入選本研究的患者，其病變范圍無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究中，所有的入組患者，均為該研究期間應(yīng)當(dāng)入選患者，在回顧性分析研究期間，不存在人為的選擇偏倚等情況。入選患者年齡10-68歲，女性患者34名，男性患者39名。其中持續(xù)灌流與非灌流模式切換結(jié)合的耳內(nèi)鏡中耳手術(shù)方式組33名；另常規(guī)非灌流模式下的耳內(nèi)鏡中耳手術(shù)方式組40名。在兩組中，所有患者術(shù)中均采用人工聽骨進(jìn)行聽力重建，并進(jìn)行上鼓室外側(cè)壁重建。所有手術(shù)由同一具有豐富耳內(nèi)鏡外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者完成。手術(shù)程序的一致，有助于比較兩種模式手術(shù)效率。

1.2 手術(shù)步驟

所有患者手術(shù)中均完全在耳內(nèi)鏡方式下完成。手術(shù)操作可以在持續(xù)灌流模式下或非灌流模式下進(jìn)行（圖1）。持續(xù)灌流與非灌流模式切換結(jié)合的耳內(nèi)鏡中耳膽脂瘤手術(shù)，自切口開始就在灌流模式下進(jìn)行，除非鼓室內(nèi)側(cè)壁出血廣泛影響手術(shù)視野外，探查和磨骨、清除病變的手術(shù)程序均要在水下進(jìn)行，鼓室成形，聽骨鏈重建和上鼓室外側(cè)壁重建在非灌流模式下進(jìn)行。

圖1 耳內(nèi)鏡下持續(xù)灌流與非灌流模式切換結(jié)合手術(shù)方式處理上鼓室膽脂瘤。(A)右側(cè)上鼓室膽脂瘤，持續(xù)灌流模式耳內(nèi)鏡下進(jìn)行耳道內(nèi)切口。(B)持續(xù)灌流模式下膽脂瘤基質(zhì)與正常組織界限非常清晰。(C)鼓室內(nèi)側(cè)壁廣泛肉芽炎癥狀態(tài)下滲血嚴(yán)重，持續(xù)灌流模式視野受限，切換至非灌流模式下進(jìn)行止血手術(shù)處理。(D)持續(xù)灌流模式下進(jìn)行上鼓室外側(cè)壁骨質(zhì)磨除，流程連貫，磨骨高效。(E)持續(xù)灌流模式下水流的單向循環(huán)作用可以將上皮碎屑沖刷至耳道外。(F)病變清理結(jié)束后，重建過程在非灌流模式下進(jìn)行，效率更高。Fig.1 Treatment of upper tympanic cholesteatoma by switching between continuous irrigating and non-irrigating mode under endoscopy.(A)Ear canal incision under continuous irrigating mode ear endoscopy in the right upper tympanic cholesteatoma.(B)The boundary between cholesteatoma matrix and normal tissues is very clear under continuous irrigating mode.(C)Extensive granulation inflammation in the side wall of the tympanic cavity caused severe bleeding and limited vision in continuous irrigating mode.And hemostasis surgery was underwent after switching to non-irrigating mode.(D)In the continuous irrigating mode,bone abrasion of the outer side wall of the upper tympanum is performed,the process is consistent,and the bone grinding is efficient.(E)The unidirectional circulation of water flow in continuous irrigating mode can flush epithelial debris out of the ear canal.(F)After the lesion was cleared,the reconstruction process is carried out in the non-irrigating mode,which is more efficient.

常規(guī)內(nèi)鏡下耳道內(nèi)切口，切口的外側(cè)盡量向外上，距離鼓環(huán)約12-15mm。如果術(shù)前顳骨CT考慮病變可能侵及鼓竇乳突，可以先行經(jīng)耳道鎖孔技術(shù)明確病變范圍[5]。將鼓膜與錘骨柄分離，將掀起的鼓耳道皮瓣進(jìn)行卷曲，使用若干個(gè)大小適宜的副腎棉球?qū)⑵ぐ晗蛳路胂鹿氖业妆谕咨乒潭?。該方法在持續(xù)灌流模式下極為重要，可以有效避免皮瓣在灌流模式下的漂浮效應(yīng)。探查中下鼓室及前庭窗區(qū)，清除病變。上鼓室內(nèi)的膽脂瘤病變，可以通過取出砧骨和剪去錘骨頭后，部分磨除上鼓室外側(cè)壁進(jìn)行足夠地顯露，在角度鏡和角度器械下對病變予以徹底清除。切取耳屏軟骨材料修剪后，對上鼓室外側(cè)進(jìn)行個(gè)性化的骨性缺損修復(fù)[8]，軟骨嵌頓于骨性缺損間，減少術(shù)后的內(nèi)陷。修復(fù)鼓膜，術(shù)中同期進(jìn)行人工聽骨植入聽力重建。

1.3 研究方法

對兩組患者的年齡、術(shù)前聽力水平進(jìn)行了獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，排除兩組組間差異。每位患者手術(shù)過程均進(jìn)行視頻錄像，并統(tǒng)計(jì)記錄整臺手術(shù)中，內(nèi)鏡下操作時(shí)間，對兩組的內(nèi)鏡下操作時(shí)間，進(jìn)行兩組獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，來判斷兩組數(shù)據(jù)是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

通過對兩組患者的年齡、術(shù)前聽力水平進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，使用SPSS 25.0軟件對兩組患者年齡和術(shù)前聽力的平均值及標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行兩組間統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中所有兩組對比均得到P＞0.05，未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。通過對手術(shù)中，內(nèi)鏡下操作時(shí)間的記錄分析，其中33名采用持續(xù)灌流與非灌流模式切換結(jié)合的耳內(nèi)鏡中耳膽脂瘤手術(shù)患者組，其平均手術(shù)用時(shí)為86.52±7.30 min；其中只有一名患者由于耳道皮瓣在灌流模式下漂浮影響，術(shù)中將耳道皮瓣連同鼓膜取出后，完成后續(xù)手術(shù)外，其余32個(gè)病例均保持耳道皮瓣原位固定后完成手術(shù)。而在40名采用常規(guī)非灌流模式下的耳內(nèi)鏡中耳手術(shù)患者平均手術(shù)用時(shí)117.15±9.34 min。使用SPSS 25.0軟件對兩組患者的平均手術(shù)用時(shí)進(jìn)行兩組間統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，得到P=0.000＜0.05，說明兩種手術(shù)模式用時(shí)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（圖2）。

圖2 持續(xù)灌流與非灌流切換結(jié)合模式與常規(guī)非灌流模式耳內(nèi)鏡平均手術(shù)時(shí)間對比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。P=0.000＜0.05Fig.2 Comparison of the average operation time of endoscope between continuous irrigating and non-irrigating switching mode and conventional non-irrigating mode,the difference is statistically significant.P=0.000＜0.05

3 討論

任何學(xué)科的進(jìn)步都離不開技術(shù)的不斷改良和革新，耳內(nèi)鏡外科在國內(nèi)的發(fā)展剛剛開始不久，很多耳外科醫(yī)生也逐漸將其運(yùn)用于臨床實(shí)踐中[9,10]。傳統(tǒng)耳內(nèi)鏡手術(shù)使用方式的優(yōu)缺點(diǎn)都很突出[11]，在某些的耳科手術(shù)適應(yīng)癥中，例如鼓室手術(shù)、聽骨鏈重建等手術(shù)中，耳內(nèi)鏡的引入的確達(dá)到了事半功倍的效果[12-14]，但在中耳膽脂瘤涉及乳突內(nèi)病變等情況的處理時(shí)，其單手操作和經(jīng)耳道磨骨等弊端也會凸顯出來，為耳內(nèi)鏡技術(shù)在此類病變處理的推廣和普及帶來較大的影響[15,16]。

近一年來，國內(nèi)專家原創(chuàng)的持續(xù)灌流模式耳內(nèi)鏡手術(shù)模式推出后，對原有傳統(tǒng)的手術(shù)方式而言是一種創(chuàng)新和進(jìn)步[5]。持續(xù)灌流的耳內(nèi)鏡手術(shù)模式，即在中耳術(shù)腔內(nèi)形成一定壓力下的水流單向循環(huán)流動，從而術(shù)中滲血、骨渣等可被及時(shí)沖洗流出，保持術(shù)野清晰，縮短手術(shù)時(shí)間，一定程度上解決了中耳手術(shù)術(shù)中滲血對手術(shù)操作的干擾。目前持續(xù)灌流下耳內(nèi)鏡手術(shù)方式較傳統(tǒng)耳內(nèi)鏡外科技術(shù)有了明顯的技術(shù)提升，主要表現(xiàn)在：1.在常規(guī)的切口通?？梢允÷灾寡襟E。切口出血的處理，也是剛剛開始從事耳內(nèi)鏡外科實(shí)踐的醫(yī)生最先需要面對和解決的難題，若不能熟練有效地掌握止血的手術(shù)技巧，后續(xù)的內(nèi)鏡下處理將困難重重。持續(xù)灌流技術(shù)的應(yīng)用在某種程度上降低了跨越切口出血難題的門檻；2.減少了術(shù)中不斷止血的步驟和過程，可以使得手術(shù)過程更為流暢；3.手術(shù)中若有經(jīng)耳道磨骨的操作，持續(xù)灌流模式將極大地便利了磨骨程序，省時(shí)省力；4.傳統(tǒng)耳內(nèi)鏡手術(shù)在手術(shù)過程中需要間斷從術(shù)腔內(nèi)拿出內(nèi)鏡，擦拭鏡頭使其清晰，同時(shí)實(shí)現(xiàn)鏡頭降溫的目的。持續(xù)灌流模式下，內(nèi)鏡可以始終在水下保持清晰、低溫狀態(tài)。所有的這些技術(shù)優(yōu)勢在手術(shù)結(jié)束時(shí)可以非常顯著地縮短整體手術(shù)耗時(shí)。

耳內(nèi)鏡下中耳外科技術(shù)可以簡單分為以下幾個(gè)方面：切口止血、鼓室探查、耳道骨質(zhì)去除（刮匙、骨鑿、電鉆等）、病變清理、中耳通氣途徑的重建、上鼓室外側(cè)壁重建、聽力重建等[13]。常規(guī)的耳內(nèi)鏡下中耳手術(shù)常常需要其中幾種技術(shù)的組合，才能順利地完成特定適應(yīng)癥下的手術(shù)流程。而在各種類型的中耳手術(shù)中，中耳膽脂瘤手術(shù)對于耳內(nèi)鏡下技術(shù)需求是最為全面的[17]。因此，中耳膽脂瘤手術(shù)是驗(yàn)證新的耳內(nèi)鏡技術(shù)理念優(yōu)良與否的最佳試金石[18,19]。在本研究中，我們選用的是上鼓室膽脂瘤病例類型，之所以排除了中耳膽脂瘤侵及鼓竇乳突的病例類型，是因?yàn)楹笳咴谑中g(shù)過程中可能存在較大的手術(shù)變數(shù)和其手術(shù)處理方式的多樣性[20,21]，不利于客觀地比較手術(shù)效率和耗時(shí)。上鼓室膽脂瘤病變在耳內(nèi)鏡下的處理方式較為統(tǒng)一[22,23]，所有的手術(shù)步驟均可以在耳內(nèi)鏡下完成，這就為持續(xù)灌流模式下耳內(nèi)鏡手術(shù)處理與傳統(tǒng)耳內(nèi)鏡手術(shù)處理進(jìn)行合理和客觀地比較和評價(jià)提供了較為客觀的前提條件[23,24]。

在臨床實(shí)踐中體會和比較了所有耳內(nèi)鏡中耳手術(shù)適應(yīng)癥在灌流和非灌流模式下的差異，我們認(rèn)為耳內(nèi)鏡下持續(xù)灌流模式的最佳的手術(shù)適應(yīng)癥是處理中耳膽脂瘤病變。持續(xù)灌流模式可以使中耳膽脂瘤病變與正常結(jié)構(gòu)界限呈現(xiàn)更為清晰，手術(shù)中水下磨骨具有明顯優(yōu)勢，少量的上皮碎屑可被水流單向循環(huán)后沖刷至耳道外。這些都是傳統(tǒng)耳內(nèi)鏡手術(shù)不具備的特點(diǎn)。但現(xiàn)階段持續(xù)灌流模式的耳內(nèi)鏡手術(shù)方式仍有缺陷，尚有若干問題需要解決。雖然持續(xù)的沖水對于鼓室內(nèi)的出血可以實(shí)現(xiàn)壓力灌流效果，保持某種程度的術(shù)野清晰狀態(tài)，在鼓室內(nèi)肉芽性炎癥滲血廣泛的病例中，持續(xù)灌流的作用有限，對手術(shù)順暢性有較大影響；耳內(nèi)鏡手術(shù)操作需要足夠的空間和視野，尤其在水下磨骨的環(huán)節(jié)，持續(xù)的沖水導(dǎo)致的部分耳道皮瓣和鼓膜無序漂浮將會影響手術(shù)操作，還可能造成耳道皮瓣卷脫的風(fēng)險(xiǎn)，這就要求在持續(xù)灌流模式手術(shù)中的耳道皮瓣和鼓膜處理要更加安全合理。目前有以下幾種解決方案：1.完全取出耳道皮瓣和鼓膜上皮層，避免皮瓣和鼓膜水中漂浮的問題。但這種做法損傷較大，并不為眾多耳科醫(yī)生接受，如果醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足，在重建過程中復(fù)位皮瓣和鼓膜上皮層處理不當(dāng)可能導(dǎo)致術(shù)后耳道狹窄和皮下膽脂瘤形成的風(fēng)險(xiǎn)。2.鋁箔片保護(hù)。皮瓣和部分鼓膜被修建大小適合的鋁箔片進(jìn)行遮擋，這樣可以起到保護(hù)作用，但鋁箔也會擠壓手術(shù)空間和視野。3.骨蠟的應(yīng)用。鼓耳道皮瓣連同鼓膜共同留較窄的蒂在耳道前壁，將皮瓣推壓在下鼓室空間，骨蠟壓迫固定。4.改良耳道內(nèi)切口后，將皮瓣和鼓膜卷曲，緊致的棉球妥善壓迫固定于耳道壁前下空間（圖3），這也是我們采用的方案。

圖3 耳內(nèi)鏡下持續(xù)灌流與非灌流模式切換結(jié)合手術(shù)方式耳道皮瓣的處理。A.持續(xù)灌流模式下如果耳道皮瓣處理不當(dāng)，手術(shù)視野受限。B.改良的耳道內(nèi)切口，耳道皮瓣卷曲后棉球緊致地壓迫于耳道前下，獲得良好手術(shù)視野。Fig.3 The treatment of the ear canal flap under the endoscope with continuous irrigating and non-irrigating switching mode.A.In the continuous irrigating mode,if the ear canal flap is not handled properly,the surgical field of view will be limited.B.Improved internal incision in the ear canal,after the ear canal flap is curled,the cotton ball is tightly pressed against the front and under the ear canal to obtain a good surgical field of vision.

在中耳膽脂瘤手術(shù)中，灌流與非灌流方式結(jié)合并隨時(shí)切換是我們很推崇的手術(shù)模式，可以揚(yáng)長避短，提高效率。在本研究中灌流與非灌流結(jié)合耳內(nèi)鏡手術(shù)組在手術(shù)用時(shí)上明顯較傳統(tǒng)耳內(nèi)鏡手術(shù)組用時(shí)短，這是在兩組比較結(jié)果中最為顯著的差別。這些差別主要是在切口止血、上鼓室外側(cè)壁磨除和清理膽脂瘤病變?nèi)齻€(gè)環(huán)節(jié)效率提高后的累積效應(yīng)。此外，還有巨大的差異并不能在數(shù)據(jù)結(jié)果中體現(xiàn)，例如術(shù)者的手術(shù)感受。傳統(tǒng)耳內(nèi)鏡手術(shù)盡管在微創(chuàng)理念上有了巨大進(jìn)步[13]，但在手術(shù)順暢性和便捷性上還存在較多的問題沒有解決，而持續(xù)灌流內(nèi)鏡手術(shù)模式恰恰可以在這兩個(gè)方面進(jìn)行針對性的改善。根據(jù)已有的傳統(tǒng)耳內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合新的持續(xù)灌流模式手術(shù)，術(shù)者可以減少繁瑣的止血、避免鏡頭擦拭以及低效磨骨，手術(shù)體驗(yàn)感得到顯著提升。

為了完善持續(xù)灌流模式耳內(nèi)鏡手術(shù)理念，需要不斷改良相關(guān)的設(shè)備和器械，使其可以匹配手術(shù)程序。目前很多國內(nèi)學(xué)者在積極進(jìn)行該領(lǐng)域的研發(fā)，可以直接進(jìn)行灌注的內(nèi)鏡與適用于持續(xù)灌流模式耳內(nèi)鏡手術(shù)的術(shù)中水下能量設(shè)備也很快將投入臨床應(yīng)用中。