郭艷陽 海璐明 孫笑然 閆東 朱冠男 王雷 王剛 付萌

(1.第四軍醫(yī)大學(xué)西京皮膚醫(yī)院，西安 710032；2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第964醫(yī)院，長春 130062)

鏈格孢病是由鏈格孢屬真菌感染引起的疾病，臨床上比較少見。皮膚鏈格孢病分表皮型和真皮型，表皮型真菌寄生局限于表皮層，不侵犯真皮層，表現(xiàn)為紅斑、丘疹或潰瘍；真皮型真菌寄生于真皮，臨床表現(xiàn)多種多樣，可有斑疹、丘疹、斑塊、膿皰、疣狀隆起、肉芽腫、表面顆粒狀損害等。我們確診1例由Alternariaalternata引起的皮膚鏈格孢病患者，臨床表現(xiàn)為雙手背及腕部暗紅斑塊，局部隆起、結(jié)痂。并對其分離菌株進行了相關(guān)的實驗研究，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者,女，61歲，農(nóng)民，2019年2月28日來我院就診，主訴雙手背及腕部暗紅色斑塊3個月，以左手背為著，微癢、壓痛?；颊咴?018年12月20日在外院以皮膚結(jié)節(jié)病給予甲潑尼龍3片/d，硫酸羥氯喹0.2 g/次，2次/d，外用氟米松乳膏治療近2個月，效果不佳。

既往史、個人史、家族史 既往1年前咳嗽，頸部、腹部淋巴結(jié)腫大，行活檢診斷為結(jié)節(jié)病，曾在外院呼吸科糖皮質(zhì)激素治療7個月，查結(jié)核、腫瘤等相關(guān)檢查陰性。自發(fā)病以來患者精神尚好，飲食及二便正常，無發(fā)熱、體重減輕。否認糖尿病、高血壓病、心臟病等慢性病病史，否認手術(shù)、結(jié)核病史、藥物過敏史。外傷史不清。

皮膚科檢查 左手背及腕部伸側(cè)見暗紅色斑塊，表面不平，局部見黑色結(jié)痂，右手背見紅色丘疹, 融合成紅色斑塊(見圖1a)。

皮膚組織病理檢查 表皮輕度棘層增厚，真皮淺、中層中性粒細胞、淋巴、組織細胞、漿細胞、多核巨細胞混合性浸潤(見圖2a、b)，HE染色可見散在雙輪廓厚壁酵母樣結(jié)構(gòu)(見圖2c)。六銨銀染色見不規(guī)則腫脹菌絲及酵母樣厚壁孢子(見圖2d)。

組織真菌培養(yǎng) 取皮損組織接種于沙堡弱培養(yǎng)基(SDA)，28℃培養(yǎng)7 d，可見灰褐色絨毛狀菌落生長(見圖3a)。轉(zhuǎn)種于SDA和馬鈴薯葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基(PDA)，28℃培養(yǎng)5 d后開始長出棕褐色絨毛狀菌落(SDA)(見圖3b)，灰褐色絨毛狀菌落，可見氣生菌絲(PDA)(見圖3c)，邊緣均可見淡灰色圈。真菌鏡檢：膠帶粘貼法，將菌株接種至PDA培養(yǎng)基表面，置于28℃條件下培養(yǎng)7 d，用膠帶粘貼菌落表面，載玻片上滴1滴乳酸酚棉蘭染液，將膠帶粘在載玻片上，置于顯微鏡下可見分生孢子梗分隔、分枝或不分枝、較短、深褐色。分生孢子褐綠色或褐黑色，表面粗糙，水平或垂直或斜形分隔，以水平分隔多見，常具3～5個橫隔，呈磚格狀，孢子以孔生方式產(chǎn)孢，排列呈向頂性長鏈，大小不規(guī)律，頂部有一鳥嘴狀突起(見圖4)。

圖1 a.左手背及腕部伸側(cè)見暗紅色斑塊，表面不平，局部見黑色結(jié)痂，右手背見紅色丘疹, 融合成紅色斑塊；b.治療后 圖2 a、b. 表皮輕度棘層增厚，真皮淺、中層中性粒細胞、淋巴、組織細胞、漿細胞、多核巨細胞混合性浸潤; c. HE染色可見散在雙輪廓厚壁酵母樣結(jié)構(gòu)(×400); d. 六銨銀染色見不規(guī)則腫脹菌絲及酵母樣厚壁孢子(×400) 圖3 a. 皮損組織沙堡弱(SDA)和PDA 28℃培養(yǎng)7 d，見灰褐色絨毛狀菌落生長; b. SDA見棕褐色絨毛狀菌落圖； c. PDA灰褐色絨毛狀菌落，可見氣生菌絲 圖4 分生孢子棕褐色，呈磚格狀，頂部有一鳥嘴狀突起(乳酸酚棉蘭染色×400)。

分子生物學(xué)檢測 采用Ezup柱式真菌基因組提取試劑盒提取DNA，對ITSrDNA以ITS1 TCCGTAGGTGAACCTGCGG ITS4 TCCTCCGC-TTATTGATATGC為引物進行擴增。將擴增的PCR產(chǎn)物純化后送生工生物工程股份有限公司(上海)進行測序，共獲得545 bp(見圖5)，將測序結(jié)果進行Blast比對，比對結(jié)果顯示分離菌株與互隔交鏈孢霉的ITS片段序列100%符合，分子鑒定為Alternariaalternata(互隔交鏈孢霉)。

圖5 測序結(jié)果

診斷 皮膚鏈格孢病。

治療 給予口服伊曲康唑膠囊200 mg/d，聯(lián)合外用硝酸舍他康唑乳膏2次/d，囑其每月復(fù)查肝、腎功能并及時復(fù)診。連續(xù)用藥4個月后皮損完全消退，隨訪半年未見復(fù)發(fā)(見圖1b)。

2 討 論

Alternariaalternata廣泛存在于自然界，歸入半知菌亞門-絲孢菌綱-絲孢菌目-暗色孢科-鏈格孢屬。Alternariaalternata是一種腐生菌，也是實驗室常見污染菌之一，其在空氣、植被及正常人皮膚中均存在。鏈格孢屬真菌共有50多個種，只有8種與人和動物感染有關(guān)，其中Alternariaalternata為主要致病菌之一[1-3]。從1933年首次報道至今，已有超過200多例病例報道，在所有的感染中以皮膚感染最常見[4]。除皮膚損害外，鏈格孢霉也可引起鼻竇炎、骨髓炎、角膜炎、術(shù)后內(nèi)眼炎等[5]， 亦可誘發(fā)哮喘、蕁麻疹等，竺璐等[6]報道互隔交鏈孢霉致真菌性角膜潰瘍1例。

皮膚鏈格孢屬感染主要有兩條途徑：①外源性，皮膚外傷后局部直接接觸真菌(比如，被真菌感染的植物根莖劃傷或接觸已確診為皮膚真菌感染患者的皮損)。②內(nèi)源性，主要表現(xiàn)為吸入真菌分生孢子，導(dǎo)致系統(tǒng)性播散，最后繼發(fā)皮膚損害[7]。皮膚鏈格孢病的皮損通常是孤立的，但可以群集，甚至多灶性[8]，多發(fā)生在暴露或骨突起部位，如足、膝蓋、下肢、手背及前臂，面部感染不常見[9]，其皮損的好發(fā)部位提示主要由環(huán)境中真菌直接侵入皮膚所致。本例患者極有可能是不被察覺的輕微創(chuàng)傷引起。

鏈格孢屬真菌主要感染免疫功能低下的宿主，也有感染免疫功能正常宿主的報道[1]。文獻報道器官移植、庫欣綜合征和免疫抑制劑的使用是鏈格孢屬感染的危險因素[11]。結(jié)節(jié)病自身存在細胞介導(dǎo)的免疫缺陷,糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑是其主要治療藥物。T細胞介導(dǎo)的免疫受損,可能與分離肉芽腫中CD4+T細胞和無反應(yīng)性的調(diào)節(jié)性CD4+T細胞抑制T細胞增殖有關(guān)[11]。一項研究回顧了1966—2004年間的65例結(jié)節(jié)病合并機會性感染患者,隱球菌感染率最高(59%),其次是分枝桿菌感染(13%)、諾卡菌病(11%)、組織胞漿菌病和肺孢子蟲病(9%) 及曲霉病(7%)[12]。結(jié)節(jié)病合并皮膚鏈格孢病少見。Diernaes等[13]報道肌結(jié)節(jié)病合并糖尿病患者，聯(lián)合應(yīng)用硫唑嘌呤100 mg/d、潑尼松龍10 mg/d治療后發(fā)生Alternariadennisii所致皮膚鏈格孢病1例。Saegeman等[14]報道結(jié)節(jié)病患者雙肺移植后發(fā)生Alternariainfectoria、Paecilomyceslilacinus所致皮膚感染1例。本例患者具有明確的結(jié)節(jié)病與糖皮質(zhì)激素用藥史，結(jié)節(jié)病本身的免疫受損及糖皮質(zhì)激素引起的免疫抑制均可能是該患者發(fā)生皮膚鏈格孢病的誘因。

鏈格孢病的診斷主要依賴組織病理學(xué)及真菌實驗室檢查，因鏈格孢屬是實驗室常見的污染菌，一般應(yīng)多次不同部位取材培養(yǎng)[15]。本病的組織病理改變具有一定的特征，表現(xiàn)為伴有大量多核巨細胞的肉芽腫性炎癥。真菌一般菌量多，菌絲呈木節(jié)狀、孢子大，常為棕褐色，但也可黑素不明顯，呈嗜伊紅染色改變[16-17]。培養(yǎng)對鑒定菌種至關(guān)重要，通過培養(yǎng)菌落、真菌小培養(yǎng)觀察菌絲、孢子形態(tài)及產(chǎn)孢方式，初步判斷菌屬，通過形態(tài)學(xué)特征很難確定菌種，因此分子生物學(xué)技術(shù)越來越多地被用于通過比較DNA序列來鑒定真菌。我們報道的皮膚鏈格孢病的組織病理常規(guī)HE染色中亦表現(xiàn)為大的酵母樣結(jié)構(gòu)，且呈雙輪廓、嗜伊紅染色特點，六胺銀染色示不規(guī)則腫脹的菌絲及較大酵母樣結(jié)構(gòu)。體外培養(yǎng)多管真菌培養(yǎng)陽性，具有鏈格孢屬形態(tài)，且分子生物學(xué)鑒定為互隔交鏈孢霉。此病例提示在組織病理HE染色切片中，盡管菌絲或酵母樣結(jié)構(gòu)不呈棕褐色，但真菌培養(yǎng)為暗色鏈格孢屬真菌，不要輕易把鏈格孢霉誤認為是污染菌，需將臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)合在一起綜合判定。

目前沒有皮膚鏈格孢病的治療指南。伊曲康唑是文獻中使用最多的抗真菌藥物，部分病例系列報道有效率可達90%以上[4]。其他抗真菌藥物有伏立康唑、特比萘芬等。本例患者通過口服伊曲康唑聯(lián)合外用硝酸舍他康唑乳膏治療，取得顯著療效。

對于具有結(jié)節(jié)病病史的患者臨床出現(xiàn)的皮損，應(yīng)考慮到結(jié)節(jié)病本身或感染因素所致皮損的可能。臨床醫(yī)生應(yīng)盡早行皮膚組織病理，并應(yīng)在細菌、分枝桿菌等檢查的基礎(chǔ)上加做真菌培養(yǎng)。確診真菌感染后及時有效給予足量抗真菌藥物治療，以免出現(xiàn)漏診、誤診，延誤患者病情。