儀玉偉 閆 芳 靳玉宏 肖存利 薛江麗

精神障礙多呈慢性化趨勢(shì)，并伴隨有明顯的思維和行為障礙?；颊叩男袨楹退季S經(jīng)常會(huì)被各種幻覺(jué)和妄想等精神癥狀所控制，隨時(shí)可能呈現(xiàn)暴力傾向，是社會(huì)管理中存在風(fēng)險(xiǎn)較高的不安定因素之一。危險(xiǎn)行為在司法精神病學(xué)、犯罪心理學(xué)和公共衛(wèi)生角度中有著不同的界定，有些研究中危險(xiǎn)行為與攻擊行為、暴力行為是同義的；本研究中的危險(xiǎn)行為包括言語(yǔ)威脅、對(duì)財(cái)物的損毀、對(duì)社會(huì)的侵害、對(duì)自我的傷害及對(duì)他人的侵害等[1]。

國(guó)外研究顯示精神分裂癥患者的攻擊風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的3～5倍[2]。精神障礙患者暴力行為、沖動(dòng)行為的發(fā)生很多時(shí)候都具有突然發(fā)生、后果嚴(yán)重的特性，目前對(duì)其產(chǎn)生的機(jī)制知之甚少，預(yù)測(cè)有很大的困難。國(guó)外對(duì)精神病患者危險(xiǎn)性行為的評(píng)估工具有諸如外顯行為攻擊量表(MOAS)[3]、歷史臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(HCR-20)[4,5]、暴力危險(xiǎn)量表(VRS)[6]以及暴力危險(xiǎn)性篩查量表(V-RISK-10)[7]等，但需要專(zhuān)業(yè)性的培訓(xùn)，評(píng)估耗時(shí)較長(zhǎng)[8]。而且由于文化、精神衛(wèi)生體制的差異，有些風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具并不適用于我國(guó)患者[9]。因此本研究根據(jù)以往研究結(jié)果結(jié)合中國(guó)實(shí)際國(guó)情，編制出簡(jiǎn)便易行的精神障礙患者危險(xiǎn)行為評(píng)估工具，可對(duì)患者暴力危險(xiǎn)行為進(jìn)行評(píng)估預(yù)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理高風(fēng)險(xiǎn)征兆，進(jìn)而減少危險(xiǎn)行為的發(fā)生。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 研究采用方便取樣的抽樣方法，在北京市西城區(qū)范圍內(nèi)15個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，隨機(jī)選取400例精神障礙患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)國(guó)際疾病分類(lèi)第10版(ICD-10)[10]明確診斷為六類(lèi)嚴(yán)重精神疾病的患者(包括精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神和行為障礙、精神發(fā)育遲滯)；患者年齡14～70歲，性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有嚴(yán)重軀體疾病者，長(zhǎng)期臥床不能正?；顒?dòng)者；(2)不能配合完成問(wèn)卷者。本研究所有研究對(duì)象進(jìn)行評(píng)估前征得患者或家屬同意并簽署知情同意書(shū)；研究獲得北京市西城區(qū)平安醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理專(zhuān)家委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 評(píng)估工具

1.2.1.1 社區(qū)精神障礙患者危險(xiǎn)行為評(píng)估量表編制 量表具體條目設(shè)計(jì)依據(jù)：國(guó)外對(duì)精神疾病患者危險(xiǎn)行為的研究[11,12]發(fā)現(xiàn)既往暴力史、 精神癥狀、 物質(zhì)濫用、 不良家庭環(huán)境等是引發(fā)其危險(xiǎn)行為的主要影響因素。2016年進(jìn)行了針對(duì)社區(qū)精神障礙患者危險(xiǎn)行為的相關(guān)因素調(diào)研項(xiàng)目，研究顯示社區(qū)精神障礙患者危險(xiǎn)行為的發(fā)生與家庭鄰里關(guān)系、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、生活應(yīng)激事件、幻覺(jué)妄想、情緒高漲、物質(zhì)濫用、既往攻擊或威脅言語(yǔ)等方面存在相關(guān)性；基于以上研究結(jié)果同時(shí)結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究的結(jié)果，由5位在相關(guān)領(lǐng)域經(jīng)驗(yàn)豐富的精神科或臨床心理學(xué)專(zhuān)家對(duì)量表進(jìn)行審核和修改，編制完成了社區(qū)精神障礙患者嚴(yán)重危險(xiǎn)行為評(píng)估量表。

量表的主要條目包括人際關(guān)系、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、物質(zhì)濫用情況、負(fù)性生活事件、精神癥狀(幻覺(jué)、妄想、情緒高漲、興奮或易激惹)、服藥依從性、既往危險(xiǎn)行為或言語(yǔ)等。量表包括兩部分，即條目存在量表(P量表)和危險(xiǎn)相關(guān)量表(R量表)，條目存在量表每個(gè)條目采用3級(jí)評(píng)分，即評(píng)定每個(gè)條目的有無(wú)情況，無(wú)(0分)，可能存在(1分)，存在(2分)；危險(xiǎn)相關(guān)量表采用4級(jí)評(píng)分，即評(píng)定每個(gè)條目與危險(xiǎn)行為發(fā)生的相關(guān)程度情況，無(wú)(0分)，弱(1分)，中(2分)，強(qiáng)(3分)。

1.2.1.2 修訂版外顯行為攻擊量表(MOAS)[3]由謝斌等1991年首先翻譯使用，評(píng)分者一致性檢驗(yàn)顯示ICC為0．842。主要依據(jù)被調(diào)查者三個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的攻擊行為進(jìn)行評(píng)分，能較敏感地反映被調(diào)查者攻擊行為傾向。共4個(gè)項(xiàng)目：言語(yǔ)攻擊、對(duì)財(cái)產(chǎn)的攻擊、自身攻擊和體力攻擊。量表采用0～4分共5級(jí)評(píng)分，并對(duì)各項(xiàng)目得分進(jìn)行加權(quán)。總分為全部加權(quán)分之和，表示攻擊行為的總體嚴(yán)重程度。

1.2.2 評(píng)估方法 評(píng)估量表由社區(qū)精防醫(yī)生在征得精神疾病患者及其家屬的同意后, 逐人面談并評(píng)估填寫(xiě)。在實(shí)施評(píng)估前對(duì)社區(qū)精防醫(yī)生進(jìn)行了量表使用的一致性培訓(xùn), 統(tǒng)一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 評(píng)分者信度和重測(cè)信度測(cè)量 選取某一社區(qū)中心內(nèi)25例精神障礙患者，由兩名評(píng)估者同時(shí)進(jìn)行問(wèn)卷評(píng)估并獨(dú)立完成評(píng)分進(jìn)行評(píng)分者信度檢驗(yàn)；選取某一社區(qū)中心內(nèi)25例患者在首次評(píng)估后2周再次進(jìn)行評(píng)定，進(jìn)行重測(cè)副本信度檢驗(yàn)。

1.2.4 隨訪方法 對(duì)選取的400例入組患者進(jìn)行隨訪，在基線進(jìn)行問(wèn)卷(社區(qū)精神障礙患者危險(xiǎn)行為高風(fēng)險(xiǎn)測(cè)評(píng)工具和問(wèn)卷及MOAS量表)評(píng)估，于基線后第1、3、6、12個(gè)月末隨訪MOAS評(píng)分，以隨訪時(shí)發(fā)生無(wú)法隨訪為終止條件。根據(jù) MOAS評(píng)分將研究對(duì)象分成無(wú)危險(xiǎn)組與危險(xiǎn)組，無(wú)危險(xiǎn)組指在4個(gè)分量表上得分全部為0；危險(xiǎn)組指在4個(gè)分量表上得分超過(guò)1分。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析,檢驗(yàn)水準(zhǔn)α= 0.05。量表內(nèi)部一致性采用克朗巴赫α系數(shù)(Cronbach’sα)進(jìn)行檢驗(yàn), 項(xiàng)目分析采用臨界比率法，將量表總分進(jìn)行升序排列，前27%為低分組，后27%為高分組，各條目得分分別進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或Mann-Whitney U檢驗(yàn)，若達(dá)到顯著水平說(shuō)明該條目有良好的鑒別力[13]；各條目評(píng)分者信度和重測(cè)信度采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC評(píng)價(jià)[13]。采用繪制ROC曲線并計(jì)算曲線下面積即AUC值來(lái)判斷量表的預(yù)測(cè)效度。

2 結(jié)果

2.1 入組患者一般資料情況 共入組400例精神障礙患者，其中男199例，女201例；平均年齡(51.6±14.1)歲；年齡39歲及以下93例(23.2%)，40～59歲185例(46.3%)，60歲及以上122例(30.5%)；文化程度小學(xué)及以下22例(5.5%)，初中147例(36.8%)，高中/中專(zhuān)145例(36.3%)，大學(xué)及以上86例(21.5%)；婚姻狀況：未婚165例(41.4%)，已婚174例(43.5%)，離異49例(12.3%)，喪偶12例(3.0%)；漢族379例(94.8%)，回族19例(4.8%)，其他2例(0.5%)。

2.2 基線調(diào)查量表各條目情況 研究中在基線水平對(duì)400例入組對(duì)象就量表的各個(gè)條目與危險(xiǎn)行為是否存在、與危險(xiǎn)行為的相關(guān)程度進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 基線調(diào)查量表各條目應(yīng)答情況

2.3 量表信效度分析

2.3.1 量表內(nèi)部一致性分析和項(xiàng)目分析 條目存在量表內(nèi)部一致性α系數(shù)(Cronbach’s α)=0.830；將條目3刪除后α=0.843；提示條目存在量表內(nèi)部一致性較好。危險(xiǎn)相關(guān)量表內(nèi)部一致性α=0.837；將條目3刪除后α=0.851；提示危險(xiǎn)相關(guān)量表內(nèi)部一致性較好。若將條目存在量表和危險(xiǎn)相關(guān)量表合并，總量表內(nèi)部一致性α=0.919，將條目3刪除后α=0.922。條目存在量表各條目得分與量表總分進(jìn)行題總相關(guān)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)條目3與總分呈弱相關(guān)(r=0.153,P<0.002)，其他8個(gè)條目得分與總分均有相關(guān)性(r=0.514～0.819,P<0.001)；危險(xiǎn)相關(guān)量表?xiàng)l目得分與量表總分進(jìn)行題總相關(guān)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)條目3與總分呈弱相關(guān)(r=0.133,P<0.008)，其他8個(gè)條目得分與總分均有相關(guān)性(r=0.515～0.792,P<0.001)。條目存在量表各條目在低分組和高分組之間進(jìn)行Mann-Whitney U檢驗(yàn)顯示兩組患者得分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(除條目3的P=0.02外，其余條目的P<0.001)。危險(xiǎn)相關(guān)量表各條目在低分組和高分組之間進(jìn)行Mann-Whitney U檢驗(yàn)顯示兩組患者得分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(除條目3的P=0.02外，其余條目的P<0.001)。提示量表各個(gè)條目的鑒別能力良好。

2.3.2 量表結(jié)構(gòu)效度 為檢驗(yàn)量表結(jié)構(gòu)效度進(jìn)行探索性因素分析。對(duì)條目存在量表 9個(gè)條目采用主成分分析極大方差旋轉(zhuǎn)因素分析法, 結(jié)果顯示KMO值為0.924，適合做因子分析，抽取特征值大于 1的因素 2個(gè), 特征值在1.009～4.912之間, 累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為 65.78%。對(duì)危險(xiǎn)相關(guān)量表 9個(gè)條目采用主成分分析極大方差旋轉(zhuǎn)因素分析法, 結(jié)果顯示KMO值為0.908，適合做因子分析，抽取特征值大于 1的因素 2個(gè), 特征值在1.009～4.779之間, 累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為 64.31%。

2.3.3 量表評(píng)分者信度和重測(cè)信度檢驗(yàn) 條目存在量表總分評(píng)分者信度組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC為0.763，各條目評(píng)分者信度組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC為 0.619～0.800，條目存在量表總分重測(cè)信度組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC為0.725，各條目重測(cè)信度組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC為 0.693～0.836。危險(xiǎn)相關(guān)量表總分評(píng)分者信度組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC為0.768，各條目評(píng)分者信度組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC為 0.598～0.765；危險(xiǎn)相關(guān)量表總分重測(cè)信度組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC為0.734，各條目重測(cè)信度組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC為 0.653～0.765。見(jiàn)表2。

表2 量表評(píng)分者信度和重測(cè)信度檢驗(yàn)

2.4 量表與校標(biāo)MOAS的關(guān)聯(lián)效度 研究發(fā)現(xiàn)條目存在量表總分與MOAS總分有相關(guān)性(r=0.609,P<0.001)，危險(xiǎn)相關(guān)量表總分與MOAS總分有相關(guān)性(r=0.606,P<0.001)。若將條目存在量表和危險(xiǎn)相關(guān)量表合并，總量表分與MOAS量表有相關(guān)性(r=0.612,P<0.001)。

2.5 隨訪調(diào)查結(jié)果及量表預(yù)測(cè)效度 將基線調(diào)查量表總分與隨訪調(diào)查中危險(xiǎn)行為進(jìn)行相關(guān)分析及ROC曲線繪制結(jié)果顯示兩個(gè)量表總分對(duì)基線后1、3、6、9、12個(gè)月末的預(yù)測(cè)效果均達(dá)到中等以上，但隨著隨訪周期的延長(zhǎng)，量表的預(yù)測(cè)效度呈下降趨勢(shì)。條目存在量表的靈敏度為67.1%～80.0%，特異度為88.8%～93.9%；危險(xiǎn)相關(guān)量表靈敏度為62.6%～81.8%，特異度為88.5%～94.8%；總量表分靈敏度為65.4%～77.8%，特異度為90.0%～95.2%；隨著隨訪周期的延長(zhǎng)，量表的靈敏度呈下降趨勢(shì)。見(jiàn)表3。根據(jù)基線水平條目存在量表、危險(xiǎn)相關(guān)量表和總量表進(jìn)行升序排列，得分前27%為低分組，后27%為高分組，隨訪調(diào)查這些患者1年內(nèi)危險(xiǎn)行為情況，經(jīng)卡方檢驗(yàn)顯示高分組患者發(fā)生危險(xiǎn)行為的概率高于低分組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表3 基線調(diào)查量表與危險(xiǎn)行為進(jìn)行相關(guān)分析及ROC曲線結(jié)果

表4 基線調(diào)查量表的高分組與低分組與危險(xiǎn)行為的相關(guān)分析

3 討論

精神疾病患者的暴力危險(xiǎn)行為往往具有隱蔽性、突然性和嚴(yán)重性等特點(diǎn), 帶來(lái)重大經(jīng)濟(jì)損失和嚴(yán)重不良社會(huì)影響。精神疾病患者發(fā)生危險(xiǎn)行為的危險(xiǎn)因素雖然是一系列復(fù)雜、多元的相關(guān)因素, 但仍具有一定可預(yù)測(cè)性。目前對(duì)精神疾病患者攻擊行為進(jìn)行的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估引起了各國(guó)學(xué)者的重視，各種研究正迅速展開(kāi)。國(guó)外風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的發(fā)展為我國(guó)精神衛(wèi)生領(lǐng)域工作者提供了許多有益的經(jīng)驗(yàn)，有助于進(jìn)一步驗(yàn)證和實(shí)踐。但由于文化、精神衛(wèi)生體制的差異，有些風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具并不適用于我國(guó)患者[9]，在借鑒時(shí)需根據(jù)實(shí)際情況對(duì)部分條目進(jìn)行相應(yīng)修訂，使其符合本土文化背景和我國(guó)精神疾病患者的特點(diǎn)。本研究經(jīng)過(guò)一系列調(diào)查研究，結(jié)合國(guó)外文獻(xiàn)資料，編制出了對(duì)社區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者危險(xiǎn)行為進(jìn)行預(yù)測(cè)的工具。

本研究發(fā)現(xiàn)編制的社區(qū)精神障礙患者嚴(yán)重危險(xiǎn)行為評(píng)估量表無(wú)論是兩個(gè)分量表還是總量表的內(nèi)部一致性系數(shù)均達(dá) 0.8以上, 表明本量表內(nèi)部一致性較高, 性能穩(wěn)定。剔除條目3物質(zhì)濫用后內(nèi)部一致性系數(shù)升高，考慮可能與未將使用精神活性物質(zhì)所致精神障礙患者納入研究對(duì)象有關(guān)。本量表的條目簡(jiǎn)明清晰，不同評(píng)分者的評(píng)分間相關(guān)性較好, 表明本量表在不同評(píng)分者間一致性較高。量表重測(cè)信度較好，說(shuō)明本量表具有很強(qiáng)的穩(wěn)定性，可在一定時(shí)期內(nèi)重復(fù)使用。量表的兩個(gè)分量表與校標(biāo)效度MOAS量表得分有很強(qiáng)的相關(guān)性。綜上所述表明編制的量表信效度均良好。

本研究對(duì)入組對(duì)象進(jìn)行1年的危險(xiǎn)行為隨訪調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)社區(qū)精神障礙患者嚴(yán)重危險(xiǎn)行為評(píng)估量表的預(yù)測(cè)效果良好，能對(duì)社區(qū)精神障礙患者的危險(xiǎn)行為進(jìn)行較為準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)，且基線評(píng)估后1個(gè)月內(nèi)的預(yù)測(cè)效果最好。本量表作為社區(qū)嚴(yán)重精神疾病患者危險(xiǎn)行為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的一種前瞻性工具, 將對(duì)社區(qū)嚴(yán)重精神疾病患者按風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)分級(jí)管理具有一定指導(dǎo)性；在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重精神疾病患者的安全風(fēng)險(xiǎn)性并非一成不變的, 而是隨病情波動(dòng)而變化。因此, 對(duì)嚴(yán)重精神疾病患者的危險(xiǎn)行為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)定期進(jìn)行, 根據(jù)量表得分調(diào)整患者風(fēng)險(xiǎn)等級(jí), 實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。

研究的不足：本研究的研究對(duì)象僅為西城區(qū)社區(qū)患者，存在一定的選擇偏移，在以后的研究中將擴(kuò)大研究范圍和樣本量；研究中編制的量表未將性別、年齡、人格特點(diǎn)等因素納入進(jìn)來(lái)，在以后的研究中應(yīng)將上述因素納入進(jìn)一步研究。

致謝：感謝中國(guó)政法大學(xué)社會(huì)學(xué)院副院長(zhǎng)、中國(guó)政法大學(xué)犯罪心理學(xué)研究中心副主任馬皚教授，中國(guó)政法大學(xué)犯罪心理學(xué)陳奕帆博士對(duì)本研究的支持與指導(dǎo)。