張 蕊 張巧思 梁 巍 于春晶

大連市第三人民醫(yī)院眼科，遼寧大連 116033

飛秒激光手術(shù)是屈光矯正手術(shù)中常用的技術(shù)，開創(chuàng)了角膜激光手術(shù)的新紀(jì)元[1-2]。2009年西方科學(xué)家首次報(bào)道全飛秒技術(shù)應(yīng)用于近視矯正，從而開啟了屈光手術(shù)的“全飛秒”時(shí)代。隨著技術(shù)的飛速發(fā)展，飛秒激光一體化術(shù)式已經(jīng)成功取代以往飛秒激光置瓣激光原位角膜磨鑲術(shù)（LASIK）技術(shù)中的準(zhǔn)分子激光消融術(shù)[3]。以往常用的LASIK 技術(shù)，雖然具有良好的臨床穩(wěn)定性、有效性與安全性，但因術(shù)中角膜瓣的存在，不可避免的影響術(shù)后淚液分泌功能及角膜生物力學(xué)穩(wěn)定性等[4]。全飛秒小切口透鏡取出術(shù)（SMILE）為近年來最新的手術(shù)技術(shù)，通過飛秒激光在角膜基質(zhì)層實(shí)施不同深度掃描的透鏡切割，以微創(chuàng)一片式切取術(shù)，有效的減小了角膜損傷，減少了角膜置瓣過程導(dǎo)致的并發(fā)癥，從而最大限度的保留自體角膜組織的生物力學(xué)與解剖結(jié)構(gòu)[5-6]。為更好地提高屈光手術(shù)效率，本研究主要探討全飛秒SMILE 與飛秒LASIK術(shù)的遠(yuǎn)期臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月～2019年5月大連市第三人民醫(yī)院收治的屈光不正預(yù)行手術(shù)矯正患者80例（160 眼）為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（40例）和對照組（40例）。觀察組中，男18例，女22例；年齡18～40歲，平均（26.6±2.3）歲；病程3～25年，平均（12.1±0.3）年；入組前平均等效球鏡（-5.2±1.1）D。對照組中，男17例，女23例；年齡18～40歲，平均（26.7±2.4）歲；病程3～26年，平均（12.0±0.4）年；入組前平均等效球鏡（-5.3±1.1）D。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者及家屬對本研究知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者生命體征平穩(wěn)；②手術(shù)順利完成；③患者一般資料完整；④精神狀況正常；⑤符合全飛秒SMILE 與飛秒LASIK術(shù)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)[6]；⑥術(shù)前檢查角膜厚度理想；⑦屈光度＜-6.0 D。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)禁忌證；②合并其他眼部原發(fā)性和（或）繼發(fā)性疾?。虎垩弁鈧?；④免疫系統(tǒng)疾病；⑤嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全。

1.2 方法

所有手術(shù)操作均由同一位具有10年以上眼屈光矯正相關(guān)手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行。觀察組實(shí)施全飛秒SMILE 術(shù)，先以4 g/L 鹽酸奧布卡因滴眼液（參天制藥株式會社生產(chǎn)，生產(chǎn)批號201801051）實(shí)施表面麻醉，隨后行中心定位并開啟激光掃描，根據(jù)患者角膜瓣厚度、目標(biāo)屈光度等設(shè)置調(diào)節(jié)Femto LDV型飛秒激光儀（科林儀器股份有限公司）參數(shù)為能量500 kHz，130 nJ，角膜瓣厚度100 μm，邊切角90°，透鏡直徑6.5 mm，完成角膜層間兩次深度掃描后，結(jié)合顯微分離鏟與角膜顯微鑷取出透鏡。對照組行飛秒LASIK術(shù)，同樣通過Femto LDV型飛秒激光儀設(shè)定角膜瓣，參數(shù)為能量185 nJ，100 μm，邊切角100°，角膜瓣直徑8.5 mm，蒂于90°方向，蒂寬4.1 mm，隨后的基質(zhì)切削則應(yīng)用準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)進(jìn)行。兩組術(shù)后均行局部抗炎、激素、人工淚液治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較術(shù)前與術(shù)后1年兩組患者的角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、角膜知覺眼表疾病指數(shù)（OSDI）評分、眼壓及視力變化、并發(fā)癥發(fā)生情況。

①角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度。角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)以Topcon 非接觸型角膜內(nèi)皮顯微鏡實(shí)施自動計(jì)數(shù)；②角膜知覺OSDI評分[7]。角膜知覺評定通過Cochet-Bonnet型角膜知覺儀（法國Luneau 公司）針對手術(shù)前后各像限部位進(jìn)行角膜知覺測定，總分最高60分，分值越高提示角膜功能越理想；③手術(shù)前后眼壓及視力變化情況。視力測定通過標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表實(shí)施，眼壓檢測采取非接觸式眼壓計(jì)進(jìn)行并讀數(shù)；④并發(fā)癥發(fā)生情況。常見并發(fā)癥包括干眼癥、角膜上皮內(nèi)生、角膜上皮植入等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度的比較

術(shù)前兩組角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對照組術(shù)前、術(shù)后1年，角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1年，觀察組角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度大于術(shù)前，且大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度的比較（個(gè)/mm2，）

表1 兩組患者手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度的比較（個(gè)/mm2，）

組別 術(shù)前 術(shù)后1年 t值 P值觀察組（n=40）對照組（n=40）t值P值2510.6±108.7 2510.5±108.8 0.004 0.997 2688.1±133.7 2510.6±108.9 6.510 0.000 6.515 0.004 0.000 0.997

2.2 兩組患者手術(shù)前后角膜知覺OSDI評分的比較

術(shù)前兩組角膜知覺OSDI評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1年，兩組角膜知覺OSDI評分低于術(shù)前，觀察組角膜知覺OSDI評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術(shù)前后角膜知覺OSDI評分的比較（分，）

表2 兩組患者手術(shù)前后角膜知覺OSDI評分的比較（分，）

組別 術(shù)前 術(shù)后1年 t值 P值觀察組（n=40）對照組（n=40）t值P值58.8±2.9 58.9±3.0 0.152 0.880 56.9±3.0 43.2±1.7 25.128 0.000 2.880 28.796 0.005 0.000

2.3 兩組患者術(shù)前術(shù)后及術(shù)后1年眼壓及視力的比較

術(shù)前兩組眼壓及視力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后及術(shù)后1年兩組眼壓低于術(shù)前，視力水平高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后及術(shù)后1年觀察組眼壓低于對照組，視力水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后及術(shù)后1年眼壓及視力的比較（）

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后及術(shù)后1年眼壓及視力的比較（）

與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

組別 眼壓（mmHg） 視力（°）觀察組（n=40）術(shù)前術(shù)后術(shù)后1年F值P值對照組（n=40）術(shù)前術(shù)后術(shù)后1年F值P值23.6±2.8 18.8±2.1*11.5±1.2*12.214 0.000 0.6±0.1 0.9±0.1*1.4±0.1*8.997 0.000 t 術(shù)前組間比較值P 術(shù)前組間比較值t 術(shù)后組間比較值P 術(shù)后組間比較值t 術(shù)后1年組間比較值P 術(shù)后1年組間比較值24.1±3.9 20.3±3.3*15.6±2.8*9.360 0.000 0.659 0.512 2.425 0.018 8.512 0.000 0.6±0.1 0.7±0.1*1.2±0.1*6.054 0.000 0.000 1.000 8.944 0.000 8.956 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組發(fā)生干眼癥1例，角膜上皮內(nèi)生1例，無角膜上皮植入的發(fā)生；對照組發(fā)生干眼癥7例，角膜上皮內(nèi)生2例，角膜上皮植入1例，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%（2/40），低于對照組的25.0%（10/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.804，P=0.028）。

3 討論

近年隨著飛秒激光術(shù)式在屈光手術(shù)中的應(yīng)用，其所具有的高精準(zhǔn)度、個(gè)體化切割等優(yōu)勢，己成功取代傳統(tǒng)角膜板層刀技術(shù)，被認(rèn)為是角膜屈光手術(shù)進(jìn)入飛秒激光時(shí)代的標(biāo)志，其中飛秒LASIK 技術(shù)是矯正中高度近視、散光最有效與安全的方法之一[8-10]。但隨著眼科技術(shù)的日新月異發(fā)展，近年來全飛秒SMILE技術(shù)的問世，對于飛秒LASIK 技術(shù)亦是一種革新，其通過飛秒激光于角膜基質(zhì)中行立體切割，并制作微透鏡，以2～5 mm 微切口取出，有效的避免了角膜瓣相關(guān)的并發(fā)癥，從而具有更理想的角膜生物力學(xué)特征，更利于術(shù)后視力的恢復(fù)[11-12]。

本研究觀察組實(shí)施全飛秒SMILE技術(shù)，對照組實(shí)施飛秒LASIK 技術(shù)，術(shù)后1年，觀察組角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組角膜知覺OSDI評分高于術(shù)后對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示針對角膜屈光手術(shù)，應(yīng)用全飛秒SMILE技術(shù)能更好地促進(jìn)術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞生長，改善角膜知覺OSDI評分。并且比較兩組手術(shù)前后眼壓及視力發(fā)現(xiàn)，術(shù)后兩組眼壓低于術(shù)前，視力水平高于術(shù)前，術(shù)后1年觀察組眼壓低于對照組，視力水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示應(yīng)用全飛秒SMILE技術(shù)對促進(jìn)患者術(shù)后視力恢復(fù)有重要價(jià)值。隨訪1年，觀察組發(fā)生干眼癥1例、角膜上皮內(nèi)生1例、無角膜上皮植入的發(fā)生，對照組發(fā)生干眼癥7例，角膜上皮內(nèi)生2例，角膜上皮植入1例，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示應(yīng)用全飛秒SMILE技術(shù)具有安全性高，并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)[13-14]。

全飛秒SMILE技術(shù)相對于傳統(tǒng)的準(zhǔn)分子激光治療，避免了對角膜基質(zhì)的磨鑲切削，防止術(shù)中能量丟失，同時(shí)相較于飛秒LASIK 技術(shù)，則更利于術(shù)后角膜神經(jīng)的修復(fù)，減少干眼癥、角膜上皮內(nèi)生植入等的發(fā)生，更利于術(shù)后角膜知覺的恢復(fù)，從而獲取更理想的術(shù)后視覺質(zhì)量[15-17]。實(shí)施SMILE技術(shù)，可以更好的促進(jìn)周邊光學(xué)區(qū)角膜帽與基質(zhì)床緊密貼合，更接近生理解剖的前表面角膜形態(tài)，另外實(shí)施6.5 mm 直徑透鏡處理，全程低負(fù)壓吸引固定下激光掃描，減少了能量損失，從而更精確的實(shí)現(xiàn)非球面形態(tài)設(shè)計(jì)角膜前表面塑形[18-19]。

綜上所述，對于角膜屈光手術(shù)實(shí)施SMILE技術(shù)，能有效的促進(jìn)術(shù)后角膜功能恢復(fù)，改善視力，并發(fā)癥少，安全性高。