洪曉城 林樹文 葉偉杰 陳家陽 吉成崗

廣東省東莞市濱海灣中心醫(yī)院普通外科，廣東東莞 523900

隨著生活水平的不斷提高，膽總管結(jié)石發(fā)病率逐年增加[1]，該病主要是由于膽固醇和膽汁酸濃度比例發(fā)生變化、膽汁淤滯而導(dǎo)致的。目前臨床上常用傳統(tǒng)開腹手術(shù)進(jìn)行治療，目的為清除結(jié)石，使膽汁流出更加通暢，從而減輕患者癥狀，該術(shù)式可保留十二指腸的功能，但創(chuàng)傷大，對(duì)患者的應(yīng)激反應(yīng)較重，術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥較多[2]。近年來，微創(chuàng)技術(shù)在臨床上得到廣泛發(fā)展[3]。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查術(shù)創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短，可實(shí)現(xiàn)更加廣泛的腹腔探查和取石，規(guī)避傳統(tǒng)開腹手術(shù)的缺點(diǎn)是研究的熱點(diǎn)話題，但該方法在復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石患者中的療效尚存在爭(zhēng)議[4]，因此，本研究旨在探討兩種處理方法對(duì)復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年12月～2019年10月東莞市濱海灣中心醫(yī)院收治的40例復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：已確診為復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石；均曾行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重身體疾病者；合并腫瘤者；存在手術(shù)禁忌證者。在東莞市濱海灣中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)下，且經(jīng)家屬簽署知情同意書后，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組：對(duì)照組（n=20）和觀察組（n=20）。對(duì)照組中，男9例，女11例；平均年齡（56.51±6.82）歲；結(jié)石類型：多發(fā)11例，單發(fā)9例。觀察組中，男10例，女10例；平均年齡（56.50±6.81）歲；結(jié)石類型：多發(fā)12例，單發(fā)8例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者行傳統(tǒng)開腹手術(shù)，具體步驟如下：患者取仰臥位進(jìn)行麻醉，于右肋下做一長(zhǎng)約10 cm 切口，首先摘除膽囊后切開膽總管，取出結(jié)石，并于膽總管內(nèi)留置T管進(jìn)行引流。

觀察組患者實(shí)施腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查術(shù)，具體步驟如下：患者麻醉完成后，取仰臥位，建立12～14 mmHg 二氧化碳（CO2）氣腹，后將腹腔鏡置入，采用四孔法完成手術(shù)。逐步對(duì)腹腔進(jìn)行探查，找到膽囊三角區(qū)，進(jìn)行膽囊摘除。后對(duì)肝十二指腸韌帶解剖，找出肝總管和膽總管，可采用穿刺的方式進(jìn)行驗(yàn)證。確認(rèn)是膽總管后，切一長(zhǎng)1～2 cm 開口，伸入取石鉗至膽總管內(nèi)，鉗夾出大結(jié)石，放入標(biāo)本袋。使用生理鹽水進(jìn)行沖洗后，按相同步驟置入纖維膽道鏡，對(duì)膽總管周圍探查后，采用取石籃取出小結(jié)石。微小或泥沙樣結(jié)石可采用導(dǎo)尿管吸出。取完之后用纖維膽管鏡再次細(xì)查。最后，進(jìn)行沖洗，將T管置入，逐層縫合后固定。引流管于術(shù)后3～5 d可拔除，T管于術(shù)后6 周膽道造影或膽道鏡確認(rèn)無結(jié)石后拔除。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)兩組患者的手術(shù)療效、應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行比較。

手術(shù)療效評(píng)價(jià)：術(shù)后統(tǒng)計(jì)患者取石成功例數(shù)，并通過T管造影查看結(jié)石是否全部清除；并隨訪患者3個(gè)月，觀察并記錄結(jié)石復(fù)發(fā)例數(shù)。

應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)評(píng)價(jià)：抽取兩組患者晨起、空腹肘靜脈血5 mL，離心10 min后，留取上清液，低溫保存?zhèn)溆?。采用放射免疫法測(cè)定患者術(shù)前與術(shù)后3 d的皮質(zhì)醇、血管緊張素Ⅱ、去甲腎上腺素水平。

并發(fā)癥發(fā)生情況：術(shù)后隨訪時(shí)統(tǒng)計(jì)患者出現(xiàn)膽道狹窄、膽瘺、感染及出血情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)療效的比較

觀察組患者的取石成功率、結(jié)石清除率均高于對(duì)照組，結(jié)石復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)療效的比較[n（%）]

2.2 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較

術(shù)前兩組患者的皮質(zhì)醇、血管緊張素Ⅱ、去甲腎上腺素水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后3 d的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平均低于本組術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且觀察組患者術(shù)后3 d的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較（mg/L，）

表2 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較（mg/L，）

組別 皮質(zhì)醇術(shù)前 術(shù)后3 d t值 P值血管緊張素Ⅱ術(shù)前 術(shù)后3 d t值 P值去甲腎上腺素術(shù)前 術(shù)后3 d t值 P值觀察組（n=20）對(duì)照組（n=20）t值P值521.64±173.87 520.43±173.46 0.022 0.983 306.49±102.15 411.03±137.01 2.736＜0.05 4.771 2.213＜0.05＜0.05 59.81±19.92 58.26±19.41 0.249 0.805 32.29±10.75 45.07±15.01 3.096＜0.05 5.437 2.404＜0.05＜0.05 369.42±123.13 370.15±123.37 0.019 0.985 180.47±60.14 275.58±91.85 3.874＜0.05 6.167 2.750＜0.05＜0.05

2.3 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（15.00%vs.45.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較（n）

3 討論

復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石是一種發(fā)病率較高的肝膽胰外科疾病，治療棘手，復(fù)發(fā)率較高[5-8]。傳統(tǒng)膽總管手術(shù)取石后易出現(xiàn)結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)，且視野暴露困難[9]，對(duì)患者機(jī)體損傷較大。隨著腹腔鏡與膽道鏡不斷發(fā)展與完善，復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石已經(jīng)不再是腹腔鏡二次膽道手術(shù)的禁忌證[10]。目前，傳統(tǒng)開腹手術(shù)與腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)的療效、對(duì)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥尚未完全明確，因此本研究對(duì)其進(jìn)行比較。

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查術(shù)可直接從膽囊管的生理通道進(jìn)行探查，有助于對(duì)膽道的完整性進(jìn)行保留。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡可增加檢查范圍與取石范圍，同時(shí)會(huì)顯著擴(kuò)大術(shù)者的視野[11]，更有助于手術(shù)的進(jìn)行。該術(shù)式切口較開腹探查手術(shù)小，能夠較大程度減輕患者疼痛，從而減少患者應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生[12]，降低機(jī)體損傷，術(shù)中出血量顯著減少，并按結(jié)石大小確定手術(shù)方法具有很強(qiáng)的針對(duì)性，會(huì)使結(jié)石復(fù)發(fā)情況明顯減少。手術(shù)結(jié)束時(shí)，殘留的CO2用氧氣置換的做法可創(chuàng)造出強(qiáng)大的抑菌環(huán)境[13]，有效抑制厭氧菌的生長(zhǎng)，減少術(shù)后感染的發(fā)生。

本研究分析傳統(tǒng)開腹手術(shù)與腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)的效果，結(jié)果顯示，觀察組患者的取石成功率、結(jié)石清除率均高于對(duì)照組，結(jié)石復(fù)發(fā)率比對(duì)照組低（P＜0.05），提示腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合能提高復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石患者的手術(shù)療效，這與郝余慶等[14]研究結(jié)果一致。

手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)使機(jī)體交感神經(jīng)興奮，從而分泌大量創(chuàng)傷應(yīng)激因子。對(duì)血清創(chuàng)傷應(yīng)激因子水平進(jìn)行評(píng)價(jià)，可直觀反映患者機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激水平與機(jī)體恢復(fù)情況。本研究中，術(shù)前兩組患者的皮質(zhì)醇、血管緊張素Ⅱ、去甲腎上腺素水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后3 d的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平均低于本組術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組術(shù)后3 d的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合能夠減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，這與該術(shù)式切口較開腹探查手術(shù)小，能夠較大程度減輕患者疼痛，從而減少患者應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生有關(guān)。

出現(xiàn)并發(fā)癥是衡量手術(shù)成功的重要指標(biāo)，膽道出現(xiàn)狹窄或膽漏是評(píng)價(jià)膽道手術(shù)安全性的關(guān)鍵指標(biāo)[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率較對(duì)照組低（15.00% vs.45.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查術(shù)對(duì)患者的安全性較高，并發(fā)癥較少。原因?yàn)楦骨荤R與膽道鏡聯(lián)合可直接從膽囊管的生理通道進(jìn)行探查，有助于膽道完整性的保留。與膽道鏡的聯(lián)合將檢查范圍與取石范圍大大增加，同時(shí)還顯著擴(kuò)大術(shù)者的視野，能避免膽道狹窄及膽漏的發(fā)生；同時(shí)，該術(shù)式切口較開腹探查手術(shù)小，能夠較大程度減輕患者疼痛，按結(jié)石大小確定的手術(shù)方法具有較強(qiáng)的針對(duì)性，因此結(jié)石復(fù)發(fā)情況明顯減少。

綜上所述，復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石患者行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查術(shù)可提高手術(shù)療效，降低患者的應(yīng)激反應(yīng)，且患者出現(xiàn)的并發(fā)癥較少，值得臨床推廣。