代建忠 劉彥齡 徐家濟(jì)

北京豐臺右安門醫(yī)院麻醉科，北京 100069

目前胃鏡檢查已經(jīng)成為消化道疾病診斷的一種重要的檢查手段，由于胃鏡檢查是侵入性的操作，為了減輕患者的痛苦，減少手術(shù)不良反應(yīng)，提高手術(shù)的成功率，采用無痛的方式進(jìn)行胃腸鏡的檢查越來越廣泛[1-4]。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，雖然很多醫(yī)院常規(guī)采用單純靜脈注射丙泊酚麻醉，然而臨床的實(shí)際效果并不滿意，往往需要合并應(yīng)用一些麻醉性的鎮(zhèn)痛藥物后，才能夠顯著改善。門診無痛胃鏡檢查到底選擇哪一種鎮(zhèn)痛藥物，是麻醉醫(yī)師首先關(guān)注的問題。鹽酸納布啡作為一種阿片受體激動-拮抗藥，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，而呼吸抑制、惡心嘔吐較少[1-4]。本研究選取北京豐臺右安門醫(yī)院門診擬行無痛胃鏡檢查的100例患者作為研究對象，探討麻醉性鎮(zhèn)痛藥物鹽酸納布啡在門診無痛胃鏡檢查中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1～10月北京豐臺右安門醫(yī)院門診擬行無痛胃鏡檢查的100例患者作為研究對象。患者年齡21～64歲，體重56～88 kg。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分成兩組，每組各50例。兩組患者的性別、年齡、體重以及美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核及同意，經(jīng)過患者的同意，并且術(shù)前簽署了知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：門診擬行胃鏡檢查的患者；患者均按照ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重心律失常、呼吸功能不全、腎功能不全等其他系統(tǒng)疾病的患者；心臟病及其他器質(zhì)性病變的患者。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 藥品與設(shè)備

1.2.1.1 藥品 丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990282，生產(chǎn)批號：12004011）；鹽酸納布啡（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20130127，生產(chǎn)批號：01J06031）；鹽酸利多卡因膠漿（邯鄲康業(yè)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H13021217，生產(chǎn)批號：200401）；阿托品（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020382，生產(chǎn)批號：1912071）；去氧腎上腺素（上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021175，生產(chǎn)批號：20191211）。

1.2.1.2 設(shè)備 Avance Cs2 多功能麻醉機(jī)（Datex-Ohmeda，Inc 公司）；BSM-3562 多功能監(jiān)護(hù)儀（日本光電工業(yè)株式會社）；KL-702 注射泵 （科力建元醫(yī)療科技有限公司）。

1.2.2 麻醉方法

所有患者均采用靜脈全身麻醉，術(shù)中保留自主呼吸。按照全身麻醉要求術(shù)前禁食水8 h，入室后開放靜脈通路，監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖（ECG），記錄平均動脈壓（MBP）、心率（HR）以及血氧飽和度（SpO2）。

患者采用左側(cè)臥位，給予口服2%鹽酸利多卡因膠漿10 mL后，A組患者采用丙泊酚聯(lián)合鹽酸納布啡麻醉鎮(zhèn)痛，具體方法為：給予鹽酸納布啡持續(xù)泵入（泵入劑量：0.1 mg/kg；泵入時(shí)間：10 min）后，給予丙泊酚[濃度：10 mg/mL；泵入速度：1.5 mg/（kg·min）]泵入。B組患者采用丙泊酚麻醉鎮(zhèn)痛，具體方法為：給予丙泊酚[濃度：10 mg/mL；泵入速度：1.5 mg/（kg·min）]泵入。

所有患者待平穩(wěn)入睡，呼之無反應(yīng)、睫毛反射消失后，停止給藥，進(jìn)行胃鏡檢查。如患者有嗆咳、體動時(shí)及時(shí)追加丙泊酚0.5 mg/kg；術(shù)中發(fā)生心動過緩，當(dāng)HR＜50次/min時(shí)，可靜脈注射阿托品0.005 mg/kg；如果發(fā)生低血壓，當(dāng)MAP 降低超過基礎(chǔ)值20%時(shí)，緩慢靜注去氧腎上腺素1～2 μg/kg；如果SpO2低于90%時(shí)，則暫時(shí)停止胃鏡操作，給予患者面罩吸氧輔助呼吸。

1.3 觀察指標(biāo)

分別記錄所有患者在麻醉前（T0）、置入胃鏡時(shí)（T1）、退出胃鏡時(shí)（T2）以及術(shù)畢后15 min時(shí)（T3）的MBP、HR 變化情況。記錄手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、丙泊酚用量、不良反應(yīng)發(fā)生情況（包括有無嗆咳、體動、呼吸抑制即SpO2低于90%需要面罩給氧、術(shù)后惡心、嘔吐、眩暈等）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MBP的比較

兩組患者T1、T2時(shí)的MBP 低于T0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。T1、T2時(shí)，A組患者的MBP 高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。T0、T3時(shí)，兩組患者的MBP 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MBP的比較（mmHg，）

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MBP的比較（mmHg，）

與本組T0 比較，*P＜0.05

組別 T0 T1 T2 T3 A組（n=50）B組（n=50）t值P值84.84±10.75 83.18±7.71 0.89 0.38 75.00±7.71*66.48±7.17*5.72 0.00 80.04±10.66*73.0±10.08*3.10 0.00 82.36±7.99 82.76±7.94 0.25 0.80

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR的比較

兩組患者T1、T2時(shí)的HR 低于T0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者T3時(shí)的HR 與本組T0比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。T2時(shí)，A組患者的HR高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。T0、T1、T3時(shí)，兩組患者的HR 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR的比較（次/min，）

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR的比較（次/min，）

與本組T0 比較，*P＜0.05

組別 T0 T1 T2 T3 A組（n=50）B組（n=50）t值P值74.56±10.87 73.80±10.88 0.35 0.73 68.16±6.55*66.60±7.15*1.14 0.26 69.92±8.28*65.76±7.26*2.67 0.01 73.60±10.08 75.70±8.69 1.12 0.27

2.3 兩組患者手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、丙泊酚用量的比較

A組患者的蘇醒時(shí)間短于B組，丙泊酚用量少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者的手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

表4 兩組患者手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、丙泊酚用量的比較（）

表4 兩組患者手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、丙泊酚用量的比較（）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 蘇醒時(shí)間（min） 丙泊酚用量（mg/kg）A組（n=50）B組（n=50）t值P值9.68±1.30 9.62±1.43 0.22 0.83 6.49±1.11 7.72±1.62 4.43 0.00 1.65±0.23 2.03±0.42 5.59 0.00

2.4 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較

兩組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表5）。

表5 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

在消化道疾病的診療中，如果懷疑有黏膜損害或者有新生物的疾病，大多以內(nèi)鏡作為首選[5-7]。隨著醫(yī)療水平的提高，胃鏡檢查已經(jīng)逐漸成為常規(guī)體檢的一部分，胃鏡對于早期胃癌的診斷臨床應(yīng)用價(jià)值比較高[8-10]。然而胃鏡檢查術(shù)畢竟是一種侵入性的操作，由于患者的恐懼、惡心以及嘔吐等不適，可能給患者帶來很大痛苦，甚至有很多患者不能順利的完成鏡檢。所以，隨著人們生活水平的提高，舒適化醫(yī)療的無痛胃鏡檢查的開展越來越廣泛[11-13]。

丙泊酚具有催眠、鎮(zhèn)靜與遺忘的作用，另外可以產(chǎn)生輕度的鎮(zhèn)痛。另外使用丙泊酚蘇醒后，患者有安寧和舒適感，使得患者易于接受丙泊酚麻醉[14]。目前在門診無痛胃鏡檢查中，丙泊酚是應(yīng)用最廣泛的藥物之一。然而丙泊酚本身鎮(zhèn)痛作用較弱，單獨(dú)使用丙泊酚時(shí)，往往出現(xiàn)體動等反應(yīng)，為了順利完成檢查，不得不增加丙泊酚的用量，部分患者可出現(xiàn)SpO2下降，甚至呼吸、循環(huán)抑制等不良反應(yīng)，所以門診常常聯(lián)合使用麻醉鎮(zhèn)痛藥物來完成手術(shù)[15-18]。

鹽酸納布啡是一種半合成的混合型阿片受體激動-拮抗劑。它能夠與μ、κ 和δ 受體相結(jié)合，從而激動κ 受體，產(chǎn)生了中樞性鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的作用；而部分拮抗μ 受體原因，減輕了關(guān)于激動μ 受體產(chǎn)生的副作用，故具有呼吸抑制、惡心嘔吐以及瘙癢較少的優(yōu)點(diǎn)，在術(shù)后鎮(zhèn)痛以及臨床麻醉等方面應(yīng)用逐漸增多[19-21]。鹽酸納布啡自2015年國產(chǎn)化以來，最近在臨床中的應(yīng)用越來越多，尤其是消化內(nèi)鏡檢查中應(yīng)用有明顯增加的趨勢。

兩組患者T1、T2時(shí)的MBP 以及HR 低于T0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。T1、T2時(shí)，A組患者的MBP、HR高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組患者的蘇醒時(shí)間短于B組，丙泊酚用量少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者T1、T2時(shí)的MBP 以及HR 低于T0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示兩組均能夠抑制置入胃鏡時(shí)的刺激。本研究結(jié)果顯示，T1、T2時(shí)，A組患者的MBP 高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。T2時(shí)，A組患者的HR 高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示A組患者的MBP、HR循環(huán)更加穩(wěn)定，可能由于鹽酸納布啡激動κ 受體，鎮(zhèn)痛起效快、效果強(qiáng)以及鎮(zhèn)痛時(shí)間久[22]，從而減少了丙泊酚的用量，使血壓、HR 更加平穩(wěn)，有利于患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定。鹽酸納布啡具激動與拮抗雙重作用有關(guān)，對于內(nèi)臟痛的效果更佳，用于心功能不全、高血壓等患者，具有更高安全性、不增加心臟負(fù)荷等特點(diǎn)[23-24]。

另外，本研究結(jié)果顯示，A組患者的蘇醒時(shí)間短于B組，丙泊酚用量少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。究其原因，雖然丙泊酚具有起效快、蘇醒快等特點(diǎn)，但是由于鎮(zhèn)痛作用較弱，為了滿足胃鏡檢查的麻醉效果，麻醉醫(yī)生往往采取增加丙泊酚的用量方法。然而隨著丙泊酚用量的增加，患者的血壓、HR 有一定程度降低，不利于循環(huán)穩(wěn)定。復(fù)合應(yīng)用鹽酸納布菲，減少丙泊酚用量，有助于減輕丙泊酚單獨(dú)應(yīng)用引起的不良反應(yīng)，降低丙泊酚使用劑量，縮短患者蘇醒時(shí)間[15，25-27]。雖然本研究結(jié)果還顯示，兩組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但是A組體動患者要明顯少于B組。

綜上所述，無痛胃鏡檢查中，復(fù)合麻醉性鎮(zhèn)痛藥物鹽酸納布啡，較單獨(dú)應(yīng)用丙泊酚，循環(huán)穩(wěn)定，麻醉蘇醒更迅速，不良反應(yīng)少，更加安全、有效，是一種很好的用藥選擇。