朱 琳 范淑玲 王 真 胡 珊

1.江西醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校內(nèi)科教研室，江西上饒 334000；2.江西醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院普內(nèi)科，江西上饒 334000；3.江西醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校解剖與組胚教研室，江西上饒 334000；4.江西省上饒市廣信區(qū)人民醫(yī)院急診科，江西上饒 334000；5.江西醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校外科教研室，江西上饒 334000；6.江西醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院皮膚科，江西上饒 334000

幽門螺桿菌（helicobacter pylori，Hp）感染是消化性潰瘍、慢性胃炎及胃癌發(fā)病的主要因素，在我國(guó)感染率非常高。根除Hp 對(duì)預(yù)防消化性潰瘍等Hp 相關(guān)疾病的發(fā)生具有重要意義。然而Hp 根除后復(fù)發(fā)率高是目前全球Hp 根除后長(zhǎng)期管理面臨的主要難題。有報(bào)道指出收入低、餐館衛(wèi)生條件差及接觸其他Hp感染者是Hp 根除后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[1]。然而Hp復(fù)發(fā)受當(dāng)?shù)豀p感染水平、飲食文化等社會(huì)因素影響較大，目前對(duì)Hp復(fù)發(fā)相關(guān)危險(xiǎn)因素尚無(wú)統(tǒng)一定論[2]。2型糖尿病作為我國(guó)常見(jiàn)慢性疾病，患者數(shù)量非常龐大。報(bào)道顯示，2型糖尿病患者Hp感染率及復(fù)發(fā)率均高于普通人群[3]。為了進(jìn)一步了解2型糖尿病患者Hp 根除后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，本研究選取于江西省上饒市廣信區(qū)人民醫(yī)院就診的132例經(jīng)13C 尿素呼氣試驗(yàn)證實(shí)Hp陽(yáng)性的2型糖尿病患者作為研究對(duì)象，探討2型糖尿病患者Hp 根除后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年4月于江西省上饒市廣信區(qū)人民醫(yī)院就診的132例經(jīng)13C 尿素呼氣試驗(yàn)證實(shí)Hp陽(yáng)性的2型糖尿病患者作為研究對(duì)象，其中男67例，女65例；年齡42～73歲，平均（54.0±8.3）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)13C 尿素呼氣試驗(yàn)證實(shí)為Hp感染；②患者年齡≥18歲；③患者符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；④患者采用口服降糖藥或注射胰島素降糖治療；⑤患者經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)方案根除Hp 治療結(jié)束后4 周復(fù)查13C 尿素呼氣試驗(yàn)陰性；⑥患者對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書(shū)，且能按要求接受隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①13C 尿素呼氣試驗(yàn)前未停用相關(guān)藥物4周以上者；②妊娠期女性；③合并其他可能影響糖代謝的全身性疾病者；④無(wú)法配合研究者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 收集資料制定“2型糖尿病患者幽門螺旋桿菌根除后復(fù)發(fā)因素調(diào)查問(wèn)卷”，包括年齡、性別、身高、體重指數(shù)（BMI）、民族、受教育程度、收入情況、糖尿病病程、吸煙史、飲酒史、降糖治療方式、家庭感染史、胃癌家族史、家庭衛(wèi)生情況等資料。

1.2.2 隨訪流程 所有入組患者均接受四聯(lián)方案抗Hp治療2周，具體方案：雷貝拉唑片[衛(wèi)材（中國(guó)）藥業(yè)有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H20090091；生產(chǎn)批號(hào)：1706007]10 mg/次，枸櫞酸鉍鉀片（麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠；國(guó)藥準(zhǔn)字H10900084；生產(chǎn)批號(hào)：170704）0.6 g/次，克拉霉素片 （廣州白云山制藥股份有限公司廣州白云山制藥總廠；國(guó)藥準(zhǔn)字H20063961；生產(chǎn)批號(hào)：1170001）0.5 g/次，阿莫西林膠囊（廣州白云山制藥股份有限公司廣州白云山制藥總廠；國(guó)藥準(zhǔn)字H20067450；生產(chǎn)批號(hào)：4170197）1.0 g/次，口服，2次/d。停藥后4 周復(fù)查13C 尿素呼氣試驗(yàn)，Hp 陰性者入組本研究，接受隨訪，分別于停藥6、12個(gè)月電話通知來(lái)院免費(fèi)復(fù)查13C尿素呼氣試驗(yàn)，若Hp陽(yáng)性時(shí)則該患者終止隨訪，進(jìn)一步至門診就診治療，Hp 陰性者繼續(xù)隨訪，未來(lái)院復(fù)查Hp 者即脫落。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)

①13C 尿素呼氣試驗(yàn)：患者接受檢測(cè)前禁食、禁飲2 h 以上，采用由北京華亙安邦科技有限公司生產(chǎn)的13C 尿素呼氣試驗(yàn)診斷試劑盒，呼氣吹滿1號(hào)氣袋擰緊，立即服用沖兌13C 尿素呼氣試驗(yàn)試劑的飲用水80 mL，靜坐30 min后再次呼氣吹滿2號(hào)氣袋。陽(yáng)性：13C 尿素呼氣試驗(yàn)超基準(zhǔn)值≥4。②于復(fù)查Hp 當(dāng)日抽取清晨空腹靜脈血2 mL 進(jìn)行空腹血糖（FBG）和糖化血紅蛋白（HbA1c）含量檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用二分類Logistic 多因素回歸分析Hp 再感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果及2型糖尿病患者Hp復(fù)發(fā)率的比較

132例入組的2型糖尿病患者，停藥6個(gè)月時(shí)復(fù)查，Hp陽(yáng)性14例，陰性118例，Hp復(fù)發(fā)率10.61%（14/132）。118例繼續(xù)隨訪，停藥12個(gè)月時(shí)，因拒絕隨訪脫落4 人，Hp陽(yáng)性15例，陰性99例，Hp復(fù)發(fā)率13.16%（15/114）。

2.2 Hp復(fù)發(fā)患者與Hp未復(fù)發(fā)患者一般資料的比較

隨訪患者中，Hp復(fù)發(fā)患者與Hp未復(fù)發(fā)患者的年齡、性別、BMI、受教育程度、家庭人均月收入、吸煙史、飲酒史、使用胰島素史、FBG、家庭衛(wèi)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；Hp復(fù)發(fā)患者的病程、家庭中其他人感染率、HbA1c 水平高于Hp未復(fù)發(fā)患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

2.3 影響2型糖尿病患者Hp復(fù)發(fā)的多因素分析

篩選出Hp復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)進(jìn)行二分類Logistic 多因素回歸分析，以Hp復(fù)發(fā)（是=1，否=0）為因變量，2型糖尿病病程、HbA1c及家庭中其他人感染（是=1，否=0）為自變量，結(jié)果顯示，2型糖尿病病程長(zhǎng)及家庭中其他人感染是Hp復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）（表2）。

表1 Hp復(fù)發(fā)患者與Hp未復(fù)發(fā)患者一般資料的比較（n）

表2 影響2型糖尿病患者Hp復(fù)發(fā)的多因素分析

3 討論

Hp 已被國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)認(rèn)定是胃癌的Ⅰ類致癌原。因此，控制Hp感染對(duì)預(yù)防胃癌的發(fā)生具有重要意義。Hp感染率在全球范圍內(nèi)都較高，其中發(fā)展中國(guó)家感染率可達(dá)50%以上[5]。國(guó)內(nèi)報(bào)道我國(guó)漢族成人Hp感染率達(dá)49.6%，部分少數(shù)民族可高達(dá)76.25%[6-7]。預(yù)防Hp感染所致相關(guān)疾病需要長(zhǎng)期保持Hp 陰性，因此根除Hp后的長(zhǎng)期監(jiān)管至關(guān)重要。然而我國(guó)根除Hp后復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國(guó)家[8]。我國(guó)普通人群根除Hp后復(fù)發(fā)率為2.8%～8%，而慢性胃炎及消化性潰瘍的患者根除Hp后復(fù)發(fā)率可達(dá)10%～16%[9]。

國(guó)內(nèi)學(xué)者分析表明[10]，Hp感染對(duì)2型糖尿病具有協(xié)同致病作用。我國(guó)2型糖尿病患者基數(shù)大。調(diào)查顯示[11-12]，2型糖尿病人群Hp感染率高達(dá)40%～60%。Hp感染后能夠通過(guò)促進(jìn)機(jī)體產(chǎn)生釋放多種細(xì)胞因子，如腫瘤壞死因子等直接誘發(fā)血管內(nèi)皮炎癥，加速糖尿病患者微血管損傷[13]。而長(zhǎng)期的Hp 持續(xù)感染，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)慢性炎癥反應(yīng)，加速了胰島β 細(xì)胞功能損傷，加重糖代謝紊亂。Hp復(fù)發(fā)是指根除Hp 治療4周后Hp 檢測(cè)陰性，后續(xù)隨訪中Hp 檢測(cè)再次陽(yáng)性，分為再燃或再感染，再燃是原Hp 菌株再現(xiàn)，再感染是感染新的Hp 菌株。受條件所限，本研究中未檢測(cè)Hp 根除后再次Hp陽(yáng)性患者的Hp 菌株，因此只統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率，而非再感染率，結(jié)果顯示，Hp 根除后停藥6個(gè)月Hp復(fù)發(fā)率為10.61%；停藥12個(gè)月時(shí)Hp復(fù)發(fā)率為13.16%，低于田利華等[12]報(bào)道的2型糖尿病停藥48 周時(shí)23.7%的再感染率。這可能與Hp感染存在地區(qū)差異有關(guān)。

李超等[14]學(xué)者認(rèn)為，Hp復(fù)發(fā)與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣及Hp 接觸史有關(guān)。田利華等[12]證實(shí)，病程長(zhǎng)及HbA1c 水平高是2型糖尿病患者Hp 再感染的危險(xiǎn)因素。本研究對(duì)2型糖尿病患者中Hp復(fù)發(fā)與Hp未復(fù)發(fā)者一般資料比較顯示，HP 復(fù)發(fā)患者的病程、家庭其他人感染率、HbA1c 水平高于Hp未復(fù)發(fā)患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步的Logistic多因素分析顯示，2型糖尿病病程長(zhǎng)及家庭中其他人感染是Hp復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。一般來(lái)說(shuō)，糖尿病患者病程越長(zhǎng)，微循環(huán)障礙越嚴(yán)重，胃粘膜血流及氧供也會(huì)相應(yīng)減少，導(dǎo)致胃粘膜屏障功能下降，防御能力減弱，因此，Hp 更容易再次定植并生長(zhǎng)。同時(shí)，糖尿病病程較長(zhǎng)的患者，由于自主神經(jīng)受損，所以胃腸道功能失調(diào)，胃腸道運(yùn)動(dòng)減弱，排空延遲，均增加了Hp復(fù)發(fā)的概率。Hp 主要通過(guò)口-口途徑及糞-口途徑傳播。本研究中，入組患者均是居住于醫(yī)院周邊地區(qū)的城市居民，衛(wèi)生條件相對(duì)較好，糞-口途徑傳播概率較小，但是受飲食習(xí)慣影響，與家人共同進(jìn)餐過(guò)程中，Hp 通過(guò)口-口途徑傳染概率較大，因此家庭成員中有其他人Hp感染，均可能會(huì)引起患者本人Hp復(fù)發(fā)。Zhou 等[15]研究顯示，接觸Hp感染者是消化性潰瘍復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。徐再玲等[16]發(fā)現(xiàn)，配偶感染Hp是Hp復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，家庭成員共同根除Hp為切斷2型糖尿病患者Hp復(fù)發(fā)的有效途徑。

綜上所述，病程長(zhǎng)及家庭中其他人感染是導(dǎo)致2型糖尿病患者Hp 根除后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，因此對(duì)于病程較長(zhǎng)的2型糖尿病患者，建議家庭成員同時(shí)進(jìn)行Hp 檢測(cè)并共同根除治療。本研究樣本量小，隨訪時(shí)間較短，可能存在一定的偏倚，進(jìn)一步的結(jié)論需要更多研究證實(shí)。