李汝秉 劉國滿 周佩曉

（廣東省肇慶市高要人民醫(yī)院，廣東 肇慶 526000）

老年急性心力衰竭發(fā)病急、病情重，治療難度較大[1]。重組人腦利鈉肽（rhBNP）作為治療急性心力衰竭的一線藥物，其與心臟代償性分泌的內源性腦鈉肽（BNP）有相同生物活性成分和空間結構，通過擴張血管、排鈉利尿、抑制交感神經興奮而減輕心臟負擔，從而改善心功能，但因內源性BNP 存在相對不足或抵抗rhBNP 的情況，在心衰急性發(fā)作時即便應用rhBNP，機體仍存在水鈉潴留等心臟負荷過重的表現，因而不能有效減輕心臟負擔、改善心功能，對治療效果造成影響[2]。沙庫巴曲纈沙坦鈉是含有腦啡肽酶抑制劑沙庫巴曲和血管緊張素受體Ⅱ拮抗劑纈沙坦的復合物，通過抑制腦啡肽酶降解BNP，使BNP 的生物活性被充分利用，從而發(fā)揮排鈉利尿、擴血管等作用，可能會有效改善心功能?；诖?，本研究將探討小劑量rhBNP 聯合沙庫巴曲纈沙坦鈉治療老年急性心力衰竭的效果及對N 端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院心內科2019年1月到2021年2月期間收治的急性心力衰竭患者81 例按隨機數字表法分為對照組和觀察組，對照組40 例，觀察組41 例，均已獲得家屬同意并簽署知情同意書。納入標準：（1）符合急性心力衰竭的診斷標準[3]；（2）心功能分級Ⅲ-Ⅳ級；（3）年齡65-85 歲。排除標準：（1）先天性心臟病；（2）嚴重肝、腎衰竭的患者；（3）失訪者；（4）對試驗藥物過敏者。

1.2 方法

兩組入院后由同一組醫(yī)生管床實施治療，均予以常規(guī)營養(yǎng)心肌和抗心力衰竭治療。

對照組予以小劑量rhBNP 治療：分別抽取1.5mL 的0.9%氯化鈉注射液（四川科倫藥業(yè)，國藥準字H51021157，250mL/瓶）加入到3 個相同的rhBNP 制劑瓶中，使其充分溶解，然后將3 瓶制劑溶液全部注入到250mL 0.9%氯化鈉注射液中，配置出濃度約為6μg/mL 藥液，根據需要選取用量：首劑量采用1.5μg/kg 的rhBNP（成都諾迪康生物制藥，國藥準字S20050033，0.5mg/瓶），于3min 內靜脈推注，隨后維持0.0075μg/kg/min 的速度靜脈泵入，連續(xù)用藥3d。

觀察組在對照組基礎上聯合沙庫巴曲纈沙坦鈉治療：給予沙庫巴曲纈沙坦鈉片（北京諾華制藥，國藥準字J20190002，50mg/片）口服，50mg/次，每天2次，連續(xù)治療2 周。

兩組均觀察至出院，治療結束后均隨訪3 個月，期間無1 例失訪。

1.3 觀察指標與評價標準

（1）臨床效果：治療后，采用心功能療效分級（NYHA）評價臨床效果[4]。顯效：患者呼吸困難、水腫等癥狀消失，心功能改善2 級以上；有效：患者呼吸困難、水腫等癥狀緩解，心功能改善1 級；無效：患者呼吸困難、水腫等無變化或癥狀加重，心功能無改善。

（2）心功能指標：治療前后，于清晨抽取患者空腹靜脈血3mL，使用全自動分析儀（北京普朗新技術，型號：PUZS-600A）采用酶聯免疫吸附測定法[5]檢測血清中乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶同工酶（CKMB）、肌酸激酶（CK）的水平；采用免疫放射法檢測血清中NT-proBNP 的水平。

（3）不良心臟事件發(fā)生率：治療后，記錄心律失常和心臟驟停的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

數據采用SPSS22.0 分析，計數資料用n（%）表示，行χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，計量資料采用±s表示，行t檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組的年齡、性別、心功能分級比較均差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 對比兩組的一般資料

2.2 兩組患者臨床效果對比

治療后，觀察組臨床效果優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床效果對比[n(%)]

2.3 兩組患者心功能指標對比

治療后，觀察組LDH、CK-MB、CK 及NTproBNP 水平均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組心功能指標比較（±s）

表3 兩組心功能指標比較（±s）

注：*P<0.05，與治療前組內比較。

組別觀察組對照組t 值P 值例數（n）41 40治療前234.52±25.63 229.76±24.81 0.849 0.398治療后156.43±18.75*187.84±20.15*7.259<0.001治療前38.78±6.61 39.15±6.15 0.261 0.795治療后31.78±5.16*35.89±5.69*3.403 0.001治療前247.86±22.65 243.61±21.73 0.862 0.391治療后167.81±19.61*198.61±19.96*7.004<0.001治療前7553.71±533.34 7481.61±528.19 0.611 0.543治療后2415.75±364.69*3461.46±361.69*12.956<0.001 LDH（U/L） CK-MB(U/L)CK（U/L） NT-proBNP（pg/mL）

2.4 兩組患者不良心臟事件對比

治療后，觀察組心律失常、心臟驟停的總發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者不良心臟事件對比[n(%)]

3 討論

急性心力衰竭的發(fā)生源于左心功能異常，導致心肌收縮力降低，加重心臟負荷，疾病發(fā)生后以心衰癥狀和體征急性發(fā)作或加重為主要特點，當前的主要治療目的是控制基礎病因，緩解臨床癥狀[6]。rhBNP 是臨床治療急性心衰的一線藥物，其與代償保護心臟的內源性因子BNP 有相同的化學構成和生物活性，在各種因素導致心肌損傷，引發(fā)心力衰竭時，rhBNP 通過抑制腎素、血管緊張素的分泌，糾正心臟的血流動力紊亂，降低冠脈循環(huán)的阻力，增加心排出量，從而減輕心臟負荷、改善心功能，但因內源性BNP 存在相對不足或抵抗rhBNP 的情況，在心衰急性發(fā)作時即便應用rhBNP，機體仍存在水鈉潴留等心臟負荷過重的表現，不能有效減輕心臟負荷，改善心功能，而對治療效果造成影響。

沙庫巴曲纈沙坦鈉是由沙庫巴曲和纈沙坦等比結合的鹽復合物，沙庫巴曲通過抑制腦啡肽酶降解BNP，使BNP 的生物活性被充分利用，強化BNP 系統(tǒng)以發(fā)揮排鈉利尿、擴血管等作用，從而減輕心臟負荷，有效改善心功能[7]；纈沙坦抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RRAS），擴張血管并增加腎小球濾過率，減少水鈉潴留，減輕心臟負荷，有效改善心功能，進而提高治療效果。

本研究中，觀察組臨床效果優(yōu)于對照組（P<0.05），說明小劑量rhBNP 聯合沙庫巴曲纈沙坦鈉治療老年急性心力衰竭可提高臨床效果?？赡艿脑蚴莚hBNP 是人工合成的BNP，與BNP 具有相同的生物活性，可擴張血管，排鈉利尿，降低心臟心臟負荷；沙庫巴曲纈沙坦鈉是沙庫巴曲和纈沙坦兩種成分的結合物，纈沙坦抑制RRAS，增加腎小球的濾過率，促水鈉排出，減輕心臟負荷，有效改善呼吸困難和水腫等心衰癥狀；沙庫巴曲通過抑制腦啡肽酶的活性，強化BNP 對心臟的保護，表現為促進水鈉排出、擴張血管，減輕心臟負擔，緩解肺循環(huán)的壓力，改善心衰癥狀，進而提高治療效果[8]。rhBNP 聯合沙庫巴曲纈沙坦鈉治療急性心衰可雙重降低心臟負荷，提高治療效果。

本研究中，觀察組LDH、CK-MB、CK 以及NTproBNP 水平均低于對照組（P＜0.05），說明小劑量rhBNP 聯合沙庫巴曲纈沙坦鈉治療老年急性心力衰竭更為顯著改善心功能。可能的原因是沙庫巴曲纈沙坦鈉可增強BNP 對心臟的代償性保護，通過促進水鈉排出、舒張血管，減輕心臟負擔，修復受損心肌細胞，進而改善心功能；rhBNP 具有內源性BNP 相同的氨基酸序列結構和生物活性，心肌受損時可激活BNP 系統(tǒng)，觸發(fā)心肌的應激信號，提高心肌細胞的抗缺血缺氧能力，從而有效改善心功能。

本研究中，兩組不良心臟事件總發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明小劑量rhBNP 聯合沙庫巴曲纈沙坦鈉治療老年急性心力衰竭對于減少不良心臟事件發(fā)生的作用有限。既往研究表明，rhBNP 有助于降低不良心臟事件的發(fā)生，原因在于沙庫巴曲纈沙坦鈉通過擴張血管并增加腎小球濾過率，減少水鈉潴留，減輕心臟負荷，從而降低心律失常和心臟驟停的發(fā)生；rhBNP 抑制RRAS，減少腎素血管緊張素的分泌，糾正心臟的血流動力紊亂，延緩心衰的進展，從而減少不良心臟事件的發(fā)生。但本研究中兩組不良心臟事件的發(fā)生無明顯差異，一方面可能與樣本量偏少有關，也可能是因為疾病進展過程中的不可預估因素。

綜上所述，小劑量rhBNP 聯合沙庫巴曲纈沙坦鈉治療老年急性心力衰竭通過改善心功能，降低NT-proBNP 水平，提高治療效果。