胡啟彩，曹炎培，香鈺婷，張薇，魏蔚霞*

輸卵管積水的女性接受體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET)治療的成功率降低約50%，且流產(chǎn)率及異位妊娠率明顯升高[1]。研究發(fā)現(xiàn)輸卵管積水可能通過機(jī)械及化學(xué)因素影響子宮內(nèi)膜對胚胎的容受性，因此，針對輸卵管積水患者擬行IVF-ET助孕者進(jìn)行手術(shù)預(yù)處理已成為很多生殖專家的共識[2]。腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)和輸卵管近端結(jié)扎遠(yuǎn)端造口術(shù)是生殖外科處理輸卵管積水常用的兩種手術(shù)方式，選擇何種方式更有利于改善術(shù)后IVF-ET妊娠結(jié)局及保護(hù)卵巢儲備功能，相關(guān)的臨床研究較少。本研究回顧性分析我中心的病例資料，旨在為臨床處理輸卵管積水提供選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2019年2月于北京大學(xué)深圳醫(yī)院行腹腔鏡處理雙側(cè)輸卵管積水100例患者的臨床資料。按照手術(shù)方式分為雙側(cè)輸卵管切除組(A組，28例)及雙側(cè)輸卵管近端結(jié)扎遠(yuǎn)端造口組(B組，72例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡20～40歲；② 卵巢儲備功能正常[標(biāo)準(zhǔn)[3]：月經(jīng)周期規(guī)則(30±7)d、卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone,FSH)≤10 IU/L、雌二醇(estrogen,E2)≤50 pg/mL、竇卵泡數(shù)(antral follicle count,AFC)6～10個(gè)、抗苗勒氏管激素[anti-mullerian hormone, AMH)>1.1 ng/mL]；③ 無多囊卵巢綜合征、自身免疫系統(tǒng)疾病、卵巢良惡性疾病等影響卵巢功能的疾?。虎?既往無卵巢輸卵管手術(shù)史；⑤ 近3個(gè)月內(nèi)未使用激素類藥物。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方式 所有患者均行腹腔鏡手術(shù)，遵患者意愿行雙側(cè)輸卵管切除術(shù)或雙側(cè)輸卵管近端結(jié)扎遠(yuǎn)端造口術(shù)。輸卵管切除術(shù)：輸卵管鉗提起輸卵管遠(yuǎn)端，使輸卵管系膜展平，雙極電凝自輸卵管遠(yuǎn)端沿系膜向子宮角方向電凝系膜，剪刀剪斷電凝組織，切除輸卵管，斷端再次電凝后7號絲線結(jié)扎。輸卵管近端結(jié)扎遠(yuǎn)端造口術(shù)：于輸卵管峽部電凝剪斷，斷端7號絲線結(jié)扎；打開傘端積水最薄弱處，外翻傘瓣，5- 0可吸收線縫合傘瓣成型。

1.2.2 卵巢功能評估 所有患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后1年于月經(jīng)周期的第2～5 d上午空腹抽血，檢測早卵泡期FSH、黃體生成素(luteinizing hormone,LH)、E2及AMH。并經(jīng)陰道超聲測定基礎(chǔ)AFC(雙側(cè)卵巢內(nèi)直徑2～9 mm的卵泡數(shù))。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

A組28例，平均年齡(33.14±4.13)歲，平均不孕年限(4.07±3.54)年； B組72例，平均年齡(32.36±4.68)歲，平均不孕年限(5.39±3.21)年，兩組年齡及不孕年限比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.587、0.211)。

2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后1月及術(shù)后1年早卵泡期性激素及竇卵泡數(shù)比較

兩組術(shù)前早卵泡期性激素及AFC比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。A組術(shù)后1月FSH及E2高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其他激素水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見下頁表2。術(shù)后1年兩組FSH、LH、E2、AMH及AFC比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，詳見下頁表3。

2.3 兩組妊娠結(jié)局比較

A組臨床妊娠14例(50.0%)，活產(chǎn)10例(35.7%)。B組臨床妊娠42例(58.3%)，活產(chǎn)36例(50.0%)，兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.656、0.568，P=0.198、0.451)。兩組均無異位妊娠病例。

表1 術(shù)前兩組早卵泡期性激素及竇卵泡數(shù)比較

表2 術(shù)后1月兩組早卵泡期性激素及竇卵泡數(shù)比較

表3 術(shù)后1年兩組早卵泡期性激素及竇卵泡數(shù)比較

3 討論

針對IVF-ET前輸卵管積水的預(yù)處理手術(shù)方式，目前臨床上常用的有輸卵管近端結(jié)扎遠(yuǎn)端造口術(shù)和輸卵管切除術(shù)兩種手術(shù)方式。研究表明，輸卵管近端結(jié)扎遠(yuǎn)端造口術(shù)，一方面既可通過造口釋放輸卵管腔內(nèi)壓力，降低輸卵管系膜內(nèi)血管阻力，從而改善卵巢血供[4]；另一方面又通過近端結(jié)扎避免了輸卵管內(nèi)積液逆流進(jìn)宮腔的胚胎毒性作用，進(jìn)而提高IVF-ET的成功率，因此，此種術(shù)式常為生殖外科醫(yī)生采用。近年來，隨著卵巢癌病因研究的深入，發(fā)現(xiàn)慢性輸卵管炎是卵巢癌的“老巢”[5-6]，輸卵管切除術(shù)處理輸卵管積水的方案引起重視。切除輸卵管可以徹底阻斷輸卵管炎癥對子宮容受性的不良影響，而且可以預(yù)防卵巢癌的發(fā)生。但是，由于輸卵管切除術(shù)時(shí)可能損傷子宮動(dòng)脈的卵巢支與卵巢動(dòng)脈在輸卵管系膜內(nèi)形成的血管吻合弓及其附近神經(jīng)，可能導(dǎo)致卵巢皮質(zhì)血供減少，進(jìn)而導(dǎo)致AFC及甾體激素的分泌減少引起卵巢功能減退[4]，使得生殖外科醫(yī)生對輸卵管切除處理輸卵管積水持更為保守態(tài)度。研究發(fā)現(xiàn)預(yù)防性雙側(cè)輸卵管切除術(shù)后3～5年未對AMH及卵巢年齡產(chǎn)生不良影響[7]。出現(xiàn)上述現(xiàn)象的原因之一考慮為輸卵管切除術(shù)后卵巢的修復(fù)時(shí)間約為12～14周，隨著側(cè)支循環(huán)的建立,卵巢功能可部分甚至完全恢復(fù)[8-9]。本研究發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)輸卵管切除術(shù)后1個(gè)月患者的FSH及E2高于輸卵管近端結(jié)扎遠(yuǎn)端造口組，術(shù)后1年兩組反映卵巢儲備功能的FSH、LH、E2、AMH及AFC等各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示雙側(cè)輸卵管切除術(shù)可能一過性影響來自輸卵管系膜對卵巢的部分血供，引起卵巢儲備功能短暫性的下降，而隨著時(shí)間延長，卵巢的血供逐漸恢復(fù)，遠(yuǎn)期卵巢儲備功能恢復(fù)。

關(guān)于不同方式處理輸卵管積水后生育結(jié)局的研究，多數(shù)文獻(xiàn)支持輸卵管積水處理后顯著提高IVF種植率、臨床妊娠率及活產(chǎn)率[9-11]，而與處理方式無關(guān)。本研究也發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下輸卵管切除或者近端結(jié)扎遠(yuǎn)端造口處理輸卵管積水術(shù)后IVF-ET的臨床妊娠率均超過50%，且臨床效果相當(dāng)，提示二者均可作為輸卵管積水的預(yù)處理方式。

腹腔鏡雙側(cè)輸卵管切除術(shù)可能引起卵巢儲備功能短暫性下降，但并未明顯影響遠(yuǎn)期卵巢儲備功能及妊娠結(jié)局，兩種手術(shù)方式均可作為IVF-ET前預(yù)處理方式，但尚需更大樣本的前瞻性對照研究加以論證。術(shù)中應(yīng)根據(jù)盆腔病變程度選擇最佳手術(shù)方式，并注意手術(shù)技巧，盡可能減少對患者卵巢儲備功能的影響。