周琛云 何英 杜蘭鑫 徐子林 劉翼 甘奇 文曉蓉

(四川大學(xué)華西醫(yī)院 1.超聲醫(yī)學(xué)科；2.臨床醫(yī)學(xué)院；3.神經(jīng)外科，四川 成都 610041)

煙霧血管病(Moyamoya Angiopathy，MMA)是指在影像學(xué)中表現(xiàn)為以雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端及大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈起始部為主的顱底動(dòng)脈出現(xiàn)慢性進(jìn)行性狹窄、閉塞，并繼發(fā)顱底脆弱的新生血管網(wǎng)形成的一種腦血管疾病[1]。當(dāng)病因不明時(shí)被稱(chēng)為煙霧病(Moyamoya Disease，MMD)，而當(dāng)繼發(fā)于多種疾病，如鐮狀細(xì)胞貧血、1型神經(jīng)纖維瘤病或顱腦放射治療時(shí)稱(chēng)為煙霧綜合征(Moyamoya Syndrome)[1]。目前對(duì)于MMA沒(méi)有明確有效的藥物治療方法，顱內(nèi)外血管重建手術(shù)是主要的治療方法。重建手術(shù)包括直接、間接和聯(lián)合手術(shù)三種。顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈分支(Superficial Temporal Artery-Middle Cerebral Artery Branch，STA-MCA)吻合術(shù)是最常用的直接血管重建術(shù)[2]。吻合術(shù)同時(shí)行顳肌顳淺動(dòng)脈貼敷等間接血管重建術(shù)即為聯(lián)合血管重建術(shù)[3-4]。臨床認(rèn)為血管重建術(shù)可有效預(yù)防癥狀性患者的腦卒中，尤其是出血性卒中的再發(fā)[5-6]。目前用于血管重建手術(shù)效果評(píng)估的影像學(xué)手段主要為數(shù)字減影血管造影(Digital Substraction Angiography, DSA)、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像、CT灌注成像、CT血管成像、磁共振血管成像及灌注加權(quán)成像等，但這些檢查由于價(jià)格昂貴，檢查時(shí)間長(zhǎng)，操作難度較大，且有輻射或有創(chuàng)，患者難以堅(jiān)持長(zhǎng)期隨訪(fǎng)[7-13]。高頻超聲的彩色多普勒模式可迅速顯示顳淺動(dòng)脈的走行，頻譜多普勒模式可獲得其血流動(dòng)力學(xué)的定量信息，且該檢查無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射，方便快捷，更適用于患者術(shù)后的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)，但目前將其應(yīng)用于MMA的研究較少，且多為術(shù)后早期的隨訪(fǎng)觀察[14]，缺乏術(shù)后多次、長(zhǎng)期隨訪(fǎng)的結(jié)果。因此，本研究通過(guò)彩色多普勒超聲顯示聯(lián)合血管重建術(shù)術(shù)前術(shù)后患者的顳淺動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的動(dòng)態(tài)變化，旨在探討術(shù)后更佳的隨訪(fǎng)策略及監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年8月～2018年10月我院神經(jīng)外科就診，經(jīng)本院DSA、CT血管造影(CT Angiongraphy, CTA)或其它三級(jí)甲等醫(yī)院診斷為MMA的71例成年患者為研究對(duì)象。診斷依據(jù)為在DSA、CTA或磁共振血管造影(Magnetic Resonance Angiography, MRA)檢查中表現(xiàn)為頸內(nèi)動(dòng)脈末端的狹窄閉塞，可累及大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈起始段，基底節(jié)區(qū)出現(xiàn)異常血管網(wǎng)[1]。其中未進(jìn)行手術(shù)治療者18例，僅接受顳肌貼敷術(shù)者12例，未接受超聲隨訪(fǎng)6例，最終納入患者34例。其中男性13例，女性21例；年齡21～55歲，平均(39±11)歲；臨床癥狀表現(xiàn)為腦缺血17例，腦出血7例，短暫性腦缺血發(fā)作6例，頭痛、肢體麻木或不自主抖動(dòng)等4例；32例為雙側(cè)，2例為單側(cè)，就診前均未進(jìn)行過(guò)類(lèi)似血運(yùn)重建手術(shù)。其中24例患者在本院行術(shù)前DSA檢查，根據(jù)Suzuki對(duì)患者進(jìn)行病程分期[1]，手術(shù)時(shí)為1期1例，2期5例，3期3例，4期1例，5期12例，6期2例。入院后該組患者均行聯(lián)合血管重建術(shù)，即STA-MCA分支吻合術(shù)及顳肌顳淺動(dòng)脈貼敷術(shù)。

1.2 儀器 使用彩色多普勒超聲儀Philips IU22 (Philips Electronics N.V股份有限公司)，根據(jù)顳淺動(dòng)脈深度選擇L12-5或者L3-9線(xiàn)陣探頭進(jìn)行探查。

1.3 方法 由兩名具有3年以上血管超聲檢查經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生對(duì)所有患者進(jìn)行顳淺動(dòng)脈彩色多普勒超聲的術(shù)前(T0)評(píng)估及術(shù)后隨訪(fǎng)。首先經(jīng)雙側(cè)耳上縱斷面尋找雙側(cè)顳淺動(dòng)脈主干，隨后沿其走行向遠(yuǎn)段進(jìn)行掃查。檢查時(shí)需測(cè)量其主干管徑，觀察管壁是否存在增厚等異常表現(xiàn)，管腔內(nèi)血流信號(hào)是否充盈良好并在動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面采集血流頻譜，觀察頻譜形態(tài)并記錄以下定量參數(shù)：直徑(Diameter)、收縮期峰值流速(Peak Systolic Velocity，PSV)、舒張末期流速(End Diastolic Velocity，EDV)及阻力指數(shù)(Resistent Index，RI)。術(shù)后檢查時(shí)需追蹤顳淺動(dòng)脈進(jìn)入顱內(nèi)的分支。進(jìn)行多普勒測(cè)量時(shí)注意不要過(guò)度在顳淺動(dòng)脈上施加壓力，正確校正多普勒角度，盡量使取樣線(xiàn)與血流平行且多普勒角度≤60°。術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間分為術(shù)后10天內(nèi)(T1)、術(shù)后30天(T2)、術(shù)后6月(T3)、術(shù)后12月(T4)。

2 結(jié)果

2.1 聯(lián)合血管重建術(shù)后彩色多普勒評(píng)價(jià)吻合血管通暢狀態(tài)及成功吻合血管的血流定量參數(shù) 34例患者均在T0時(shí)進(jìn)行了超聲檢查，在T1時(shí)參與隨訪(fǎng)者25例，T2時(shí)隨訪(fǎng)14例，在T3時(shí)隨訪(fǎng)共17例，在T4時(shí)隨訪(fǎng)共9例(其中1例因T4時(shí)顳淺動(dòng)脈主干管徑太細(xì)，無(wú)法測(cè)量)。隨訪(fǎng)中發(fā)現(xiàn)，28例患者吻合動(dòng)脈保持血流通暢，其血流定量參數(shù)見(jiàn)表1。另6例患者吻合動(dòng)脈出現(xiàn)異常，其中4例表現(xiàn)為血流束變細(xì)、走行斷續(xù)、色彩暗淡(圖1A)，頻譜多普勒顯示吻合動(dòng)脈流速減慢且阻力指數(shù)增高(圖1B)，考慮吻合動(dòng)脈節(jié)段性狹窄、閉塞可能；1例表現(xiàn)為術(shù)后早期(術(shù)后第17天)出現(xiàn)吻合口狹窄，超聲表現(xiàn)為骨窗區(qū)吻合動(dòng)脈局部管腔狹窄，血流束明顯變細(xì)呈花色(圖1C)，流速明顯加快，PSV：381 cm/s(圖1D)；1例術(shù)后早期(術(shù)后第12天)出現(xiàn)高灌注狀態(tài)，超聲發(fā)現(xiàn)近段顳淺動(dòng)脈明顯增粗，直徑達(dá)3.26 mm，血流量明顯增大為276 cc/min(圖1E)，近吻合口處流速加快(PSV：89.2 cm/s)，阻力指數(shù)明顯降低(RI: 0.31)(圖1 F)。術(shù)后共隨訪(fǎng)65人次。

2.2 術(shù)前、術(shù)后各不同時(shí)點(diǎn)雙側(cè)顳淺動(dòng)脈之間的差異 術(shù)前，雙側(cè)顳淺動(dòng)脈主干直徑、PSV、EDV及RI的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。從T1到T4，兩側(cè)PSV的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而RI的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，手術(shù)側(cè)RI要低于對(duì)側(cè)。T1時(shí)，手術(shù)側(cè)顳淺動(dòng)脈與對(duì)側(cè)顳淺動(dòng)脈比較，直徑更粗，EDV更大，雙側(cè)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。T2及T3時(shí)，手術(shù)側(cè)顳淺動(dòng)脈EDV要高于對(duì)側(cè)顳淺動(dòng)脈，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。T4時(shí)手術(shù)側(cè)顳淺動(dòng)脈直徑大于對(duì)側(cè)顳淺動(dòng)脈直徑(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 28例吻合動(dòng)脈血流通暢患者的手術(shù)側(cè)顳淺動(dòng)脈主干直徑及血流定量參數(shù)[中位數(shù)(最小值，最大值)]

圖1 吻合動(dòng)脈異常的彩色多普勒超聲表現(xiàn)

2.3 手術(shù)側(cè)顳淺動(dòng)脈主干在不同時(shí)點(diǎn)的差異 各參數(shù)在5個(gè)時(shí)間點(diǎn)的分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。顳淺動(dòng)脈主干的直徑、PSV及EDV均在T1時(shí)出現(xiàn)一個(gè)明顯的增加，但隨后在T2時(shí)明顯下降，幾乎下降至術(shù)前水平，T2至T3時(shí)幾乎持平，從T3開(kāi)始又出現(xiàn)一定的增加。而RI術(shù)前為0.75(0.67，1.0)，術(shù)后10天內(nèi)明顯下降，并在術(shù)后一年內(nèi)保持平穩(wěn)(0.6～0.66)。T4時(shí)為最低水平。分別比較術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前的差異，RI的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在T1、T3及T4，顳淺動(dòng)脈主干的直徑及EDV與術(shù)前比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)圖2。

3 討論

彩色多普勒超聲技術(shù)無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射，操作簡(jiǎn)單，患者接受度高，是進(jìn)行多種手術(shù)術(shù)后定期隨訪(fǎng)的最佳工具之一。Harders等[15]首先使用經(jīng)顱多普勒(Tran-scranial Doppler，TCD)評(píng)估STA-MCA手術(shù)前后MCA的血流動(dòng)力學(xué)改變，認(rèn)為該技術(shù)可為手術(shù)療效提供可靠依據(jù)。多位學(xué)者的研究也使用超聲技術(shù)證明了術(shù)中、術(shù)后顳淺動(dòng)脈血流量明顯升高，MCA流速加快，與DSA等影像學(xué)檢查結(jié)果相符[16]，與臨床改善相關(guān)[17]。但使用高頻彩色多普勒超聲通過(guò)檢測(cè)顳淺動(dòng)脈來(lái)評(píng)估聯(lián)合血管重建術(shù)療效并進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪(fǎng)、動(dòng)態(tài)觀察的研究尚較少。

圖2 手術(shù)側(cè)顳淺動(dòng)脈主干直徑及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)在不同時(shí)間點(diǎn)的折線(xiàn)圖

本研究表明，彩色多普勒超聲可直觀顯示顳淺動(dòng)脈主干的管徑，并通過(guò)彩色模式探查顳淺動(dòng)脈走形，有利于發(fā)現(xiàn)術(shù)后顳淺動(dòng)脈狹窄、閉塞等并發(fā)癥，提供比TCD更豐富的信息。另外，通過(guò)矯正角度，彩色多普勒超聲的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)測(cè)量比TCD更準(zhǔn)確，更接近于真實(shí)值[18]。

RI可能是聯(lián)合血管重建術(shù)后彩色多普勒超聲評(píng)估的最佳指標(biāo)，與TCD一致[19]。對(duì)比手術(shù)側(cè)與對(duì)側(cè)的RI，或術(shù)后與術(shù)前RI的比較可以作為評(píng)估吻合血管通暢性。吻合血管通暢時(shí)，RI會(huì)出現(xiàn)明顯降低，這是由于顳淺動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈吻合后，新的血運(yùn)通路直接導(dǎo)致手術(shù)側(cè)顳淺動(dòng)脈遠(yuǎn)段血管床供血范圍的擴(kuò)大，并且更多的是顱內(nèi)的血管床[20]。因此，評(píng)估顳淺動(dòng)脈的RI可以間接的評(píng)估顱內(nèi)的血供狀態(tài)，其評(píng)估結(jié)果與DSA結(jié)果有較好的一致性[20]。但如果患者進(jìn)行了雙側(cè)的血運(yùn)重建術(shù)，則雙側(cè)顳淺動(dòng)脈主干都會(huì)出現(xiàn)RI的降低，此時(shí)血運(yùn)改變更復(fù)雜，不宜再進(jìn)行雙側(cè)的對(duì)比了。而術(shù)后手術(shù)側(cè)顳淺動(dòng)脈主干與對(duì)側(cè)相比，PSV的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩者均出現(xiàn)了明顯的流速加快，因此不能通過(guò)與對(duì)側(cè)峰值流速的對(duì)比來(lái)進(jìn)行手術(shù)側(cè)效果的評(píng)估。

STA-MCA吻合術(shù)后顳淺動(dòng)脈的直徑及血流速度參數(shù)均在14天時(shí)明顯升高，并在術(shù)后3個(gè)月～2年保持較穩(wěn)定的狀態(tài)[21]。本研究中，聯(lián)合血運(yùn)重建術(shù)后顳淺動(dòng)脈的改變并不是隨時(shí)間而遞增的，而呈現(xiàn)波動(dòng)性，與既往研究結(jié)果不完全一致，考慮是因?yàn)楸狙芯吭谛g(shù)后選擇了術(shù)后10天及術(shù)后30天這兩個(gè)相近的時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行觀察，所以顯示出了明顯的波動(dòng)性，與Fujimoto 等[22]在直接血管重建術(shù)后早期隨訪(fǎng)的研究具有類(lèi)似的趨勢(shì)。術(shù)后顳淺動(dòng)脈的各參數(shù)均出現(xiàn)了兩個(gè)峰值，第一個(gè)峰值為術(shù)后第一次隨訪(fǎng)時(shí)，第二個(gè)峰值為術(shù)后1年時(shí)，而在術(shù)后30天～6月為低谷期。也就是說(shuō)，術(shù)后10天時(shí)顳淺動(dòng)脈的PSV、EDV及直徑的升高、RI的降低最為明顯，但在術(shù)后30天時(shí)上述參數(shù)并沒(méi)有繼續(xù)保持這種狀態(tài)，而是出現(xiàn)了明顯的反彈，尤其是PSV、EDV，幾乎回到了術(shù)前的狀態(tài)。隨后顳淺動(dòng)脈主干直徑、PSV、EDV又緩慢升高，RI波動(dòng)下降，在術(shù)后1年時(shí)才又達(dá)到了第二個(gè)峰值。因此本研究認(rèn)為，術(shù)后10天時(shí)的第一個(gè)峰值狀態(tài)為STA-MCA直接血運(yùn)重建術(shù)立即改善了缺血半球的血供的效果，與既往研究一致[23-24]。而第二個(gè)峰值則可能是間接血管重建術(shù)帶來(lái)的收益，兩個(gè)峰值之間會(huì)出現(xiàn)一個(gè)類(lèi)似于術(shù)前供血狀態(tài)的低谷。因此，術(shù)后30天～6月應(yīng)該重視患者的隨訪(fǎng)，及時(shí)進(jìn)行藥物的調(diào)整，防止在此期間出現(xiàn)腦卒中的再發(fā)。而對(duì)于血管重建術(shù)的遠(yuǎn)期效果，則需要更長(zhǎng)時(shí)期的隨訪(fǎng)，觀察顳淺動(dòng)脈是否能持續(xù)帶來(lái)血供的增加。

本研究尚存在一定的局限性。首先樣本量較小，并且由于各種原因，患者未能在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)均參與隨訪(fǎng)，導(dǎo)致數(shù)據(jù)完整性欠佳，后續(xù)將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，完善隨訪(fǎng)計(jì)劃進(jìn)行進(jìn)一步的研究。CTP是一種定量評(píng)價(jià)手段，能提供腦血流量、腦血容量、平均通過(guò)時(shí)間和達(dá)峰時(shí)間等腦灌注定量參數(shù)[25]。已有研究證明，TCD檢測(cè)顳淺動(dòng)脈的早期定量分析與CTP具有良好的一致性[20]，如將顳淺動(dòng)脈的超聲血流動(dòng)力學(xué)信息與CTP的腦灌注信息結(jié)合起來(lái)，可能對(duì)臨床準(zhǔn)確評(píng)估與決策有更大的價(jià)值。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，顳淺動(dòng)脈彩色多普勒超聲可為成年MMA患者聯(lián)合血管重建術(shù)后的血流動(dòng)力學(xué)變化提供定量數(shù)據(jù)，并初步證實(shí)RI可能為彩色多普勒超聲術(shù)后隨訪(fǎng)的最佳監(jiān)測(cè)指標(biāo)，術(shù)后1月至半年間的隨訪(fǎng)以及1年后的堅(jiān)持隨訪(fǎng)可能更有臨床價(jià)值。另外，顳淺動(dòng)脈彩色多普勒超聲操作簡(jiǎn)單，無(wú)輻射無(wú)創(chuàng)傷，并可用于床旁評(píng)估，可在臨床進(jìn)一步推廣。