何雨新

江蘇省無錫市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 214000

重型顱腦外傷(sTBI)患者主要由外力直接或間接作用于頭部引起，常伴有顱內(nèi)出血、腦組織挫傷等引起顱內(nèi)壓升高的異常表現(xiàn)，可危及生命，需盡快行去骨瓣減壓(DC)手術(shù)治療。該手術(shù)通過去除患側(cè)骨瓣，可有效降低顱內(nèi)壓，快速清除血腫和壞死組織，延緩病情進展，但由于情況緊急，常規(guī)手術(shù)中易忽略保護顳淺動脈，導致術(shù)中出血量大，術(shù)后頭皮愈合欠佳，感染、腦切口疝等并發(fā)癥多發(fā)，術(shù)后恢復效果不甚理想[1]。顳淺動脈是頭皮血液供應的主要來源，在sTBI患者行DC術(shù)中保留顳淺動脈，能夠最大限度地保護術(shù)后頭皮的血液供應，可能會減少術(shù)中出血，促進術(shù)后頭皮的愈合[2]，我院基于此展開分析，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照簡單隨機化法將我院2018年1月—2021年11月期間收治的149例sTBI患者分為常規(guī)組74例與保留組75例。兩組患者基線資料對比無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。兩組患者家屬同意并簽署同意書，本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準。納入標準：(1)符合重型顱腦外傷診斷標準[3]；(2)符合DC術(shù)治療適應證；(3)GCS[4]3～8分。排除標準：(1)伴有惡性腫瘤者；(2)頭皮挫裂傷嚴重且完整度欠佳者；(3)凝血功能障礙者。

表1 兩組基線資料對比

1.2 方法 兩組患者均由同一組醫(yī)生手術(shù)治療，術(shù)后均予以營養(yǎng)支持、抗感染、止血、降顱壓、吸氧、預防癲癇等常規(guī)治療。常規(guī)組給予DC術(shù)治療：全身麻醉后，常規(guī)消毒、鋪巾，取耳屏前1.5cm，自顴弓向上繞過耳郭至頂結(jié)節(jié)，順著中線旁2～3cm行手術(shù)切口至前額發(fā)跡，術(shù)中切斷顳淺動脈，逐層切開筋膜、顳肌及骨膜，電凝止血，形成肌皮瓣，向額顳部翻開并固定，暴露顱骨，切下約12cm×15cm骨瓣，根據(jù)患者情況清除血腫和壞死組織，骨瓣丟棄，然后使用人工硬腦膜修補、封閉硬腦膜，頭皮下放置硅膠引流管1根，外接引流袋，最后將顳肌、帽狀腱膜以及頭皮逐層縫合。保留組輔以保留顳淺動脈治療：明確顳淺動脈走向，避開顳淺動脈主干的前提下在耳前0.5～1cm處行手術(shù)切口，將顳淺筋膜鈍性分離，并剝離顳肌，充分暴露出顳淺動脈，其余操作與常規(guī)組相同。兩組均觀察至術(shù)后1周。

1.3 觀察指標和評價標準 (1)切口愈合程度：術(shù)后1周，標準如下[5]：愈合好，且無不良反應，甲級；愈合部位存在紅腫、積液、硬結(jié)等，但沒有化膿，乙級；切口出現(xiàn)化膿，丙級。(2)臨床指標：術(shù)前、術(shù)后1周，兩組均采用GCS評分評價兩組意識情況，分值越高，意識越清醒；并統(tǒng)計兩組術(shù)中出血量。(3)腦氧代謝指標：術(shù)前、術(shù)后1周，兩組均采用腦部血氧飽和度監(jiān)護儀,檢測CERO2、SjvO2以及CaO2水平。(4)并發(fā)癥發(fā)生情況：術(shù)后，統(tǒng)計兩組感染、腦脊液漏、皮下積液以及腦切口疝發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組切口愈合程度對比 術(shù)后1周，保留組切口愈合程度好于常規(guī)組(Z=2.705，P=0.007<0.05)，見表2。

表2 兩組切口愈合程度對比[n(%)]

2.2 兩組臨床指標對比 術(shù)后1周，保留組GCS評分高于常規(guī)組，術(shù)中出血量少于常規(guī)組(P<0.05)，見表3。

2.3 兩組腦氧代謝指標對比 術(shù)后1周，保留組CERO2、CaO2以及SjvO2高于常規(guī)組(P<0.05)，見表4。

表3 兩組臨床指標對比

表4 兩組腦氧代謝指標對比

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比 保留組并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%，低于常規(guī)組的13.51%(χ2=4.233,P=0.040<0.05)，見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]

3 討論

sTBI患者常用治療方法為DC術(shù)，該手術(shù)通過完全暴露患處骨窗，降低顱內(nèi)壓力，可有效改善腦血流灌注，保護腦氧代謝功能，但術(shù)后頭皮愈合緩慢，可能與常規(guī)手術(shù)忽略保護顳淺動脈有關(guān)[6]。顳淺動脈起于頸外動脈，廣泛分布于顱頂、顳部等軟組織，是頭頂部軟組織的主要血液供應來源[7]。因此，對sTBI患者行DC術(shù)時注意保留顳淺動脈，可能在最大限度上保留頭皮血液供應，有助于患者術(shù)后頭皮較快愈合。

顳淺動脈是供應帽狀腱膜、皮下組織以及皮膚的主要動脈，是DC術(shù)中頭皮出血的主要來源[8]。本文結(jié)果顯示，保留組切口愈合程度好于常規(guī)組，術(shù)中出血量少于常規(guī)組(P<0.05)，說明保留顳淺動脈DC術(shù)可減少術(shù)中出血量，促進手術(shù)切口愈合?？赡艿脑蚴切g(shù)中保留顳淺動脈，減少血管斷端出血，同時能夠較好地保留皮瓣的血供[9]，從而術(shù)后切口擁有豐富的血運，有利于切口加快愈合。這與胡煒等[10]的研究結(jié)果相似，保留顳淺動脈可減少出血，避免機體貧血引起的切口愈合不良，還有助于維持術(shù)后頭皮的血液循環(huán)，從而加速頭皮切口的愈合，支持本研究。

sTBI患者腦血管局部破裂出血，導致顱內(nèi)壓增加，腦組織血供異常，引發(fā)腦組織水腫，腦代謝功能下降。本研究中，保留組CERO2、CaO2、SjvO2水平及GCS評分均高于常規(guī)組(P<0.05)，說明保留顳淺動脈DC術(shù)可改善腦代謝，促進患者意識恢復?？赡艿脑蚴荄C術(shù)去除骨瓣后，可向外擴張水腫的腦組織，可有效避免腦組織被擠壓或移位，同時使顱內(nèi)壓降低，有助于增加腦灌注量，改善腦血流，從而調(diào)節(jié)腦代謝活動，有助于患者意識恢復[11]。而保留顳淺動脈可最大限度地減少機體手術(shù)創(chuàng)傷，降低腦組織損害，較好地保護腦功能[12]，有利于改善患者腦代謝及意識功能。

DC術(shù)后若減壓不充分，可引起腦脊液循環(huán)障礙，導致皮下積液、感染等并發(fā)癥。本研究中，保留組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組(P<0.05)，說明保留顳淺動脈DC術(shù)可減少并發(fā)癥的發(fā)生。可能的原因是保留顳淺動脈可一定程度上保障皮瓣的血供，促進切口端愈合，降低細菌定植概率，大大地減少感染的發(fā)生[13]。DC術(shù)可徹底清除壞死組織、血腫等物質(zhì)，并且術(shù)后間斷縫合切口，最大限度地減輕顱內(nèi)壓，有利于提高腦組織代償能力，另外保留顳淺動脈可在一定程度上維持腦組織的血供，促進新陳代謝，兩者聯(lián)合可有效避免腦組織水腫，減少腦切口疝的發(fā)生[14]；同時還有利于維持腦脊液正常生理循環(huán)，加快頭皮愈合，從而進一步減少皮下積液與腦脊液漏的發(fā)生[15]。

綜上所述，保留顳淺動脈DC術(shù)治療sTBI患者可減少術(shù)中出血量，促進頭皮愈合，改善腦氧代謝，降低并發(fā)癥發(fā)生率。