吳瓊　甘明玉　周良榮　湛歡

〔摘要〕 目的 分析2016-2018年湖南省冠心病患者住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況，為有效控制住院費(fèi)用的增長(zhǎng)速度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置提供依據(jù)。方法 采用多階段分層抽樣的方法，獲取2016-2018年湖南省44家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的25 430例冠心病患者住院數(shù)據(jù)。通過(guò)灰色關(guān)聯(lián)分析法對(duì)各單項(xiàng)住院費(fèi)用的關(guān)聯(lián)程度進(jìn)行分析;采用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析法分析3年間住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況，找出影響結(jié)構(gòu)變動(dòng)的主要項(xiàng)目。結(jié)果 2016-2018年藥品費(fèi)的關(guān)聯(lián)系數(shù)和關(guān)聯(lián)度最大，均為1.00，其次為治療費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)和其他費(fèi)用;3年間住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為15.65%，治療費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、藥品費(fèi)是引起住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的主要因素，4項(xiàng)費(fèi)用的累計(jì)貢獻(xiàn)率為87.41%。結(jié)論 2016-2018年湖南省冠心病住院費(fèi)用規(guī)模較大且呈上升趨勢(shì)，今后需控制住院費(fèi)用總量;藥占比呈下降趨勢(shì)，藥品費(fèi)呈上升趨勢(shì)，需發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和作用;物化成本呈上升趨勢(shì)，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的項(xiàng)目增幅不明顯，需繼續(xù)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。

〔關(guān)鍵詞〕 冠心病;住院費(fèi)用;灰色關(guān)聯(lián);結(jié)構(gòu)變動(dòng)

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕C93? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.01.028

〔Abstract〕 Objective To analyze the structure variation in coronary heart disease （CHD） patients in Hunan province from 2016 to 2018 and provide reference for controlling the growth rate of hospitalization expenses effectively and optimizing the distribution of medical resource. Methods Data of 25 430 patients with CHD from 44 medical institutions of Hunan province from 2016 to 2018 were collected by multistage stratified sampling. The gray correlation analysis method was used to analyze the degree of correlation among every item of hospitalization expenses. The degree of structure variation analysis method was used to analyze structure variation and find out the main items affecting the structure variation of hospitalization expenses for three years. Results From 2016 to 2018， the correlation coefficient and the degree of correlation of drug expense was the greatest with 1.00， followed by treat expense， test expense and other expense. The degree of structure variation of hospitalization expenses in 3 years was 15.65%. The main factors affecting structure variation of hospitalization expenses were treat expense， check expense， test expense and drug expense， which gave a cumulative contribution rate of 87.41%. Conclusion The scale of hospitalization expenses of CHD in Hunan province from 2016 to 2018 was large and showed an increasing trend， which suggested it's necessary to control the total amount of hospitalization expenses. The proportion of CHD medicine in Hunan province is on the decline， while the drug cost is on the rise， so we should play the characteristics and advantages of traditional Chinese medicine. The increase of items reflecting the labor value of medical staff was not obvious， and the materialization cost was on the rise.

〔Keywords〕 coronary heart disease; hospitalization expenses; gray relational analysis; degree of structure variation analysis

我國(guó)冠心病患者約1 100萬(wàn)[1]，由冠心病引起的猝死占80%左右[2]，冠心病早已成為嚴(yán)重影響中國(guó)城鄉(xiāng)居民健康水平的公共衛(wèi)生問(wèn)題。冠心病是不可逆的慢性非傳染性疾病，通常需要終身服藥來(lái)維持心功能或采取手術(shù)擴(kuò)張血管，其患者更有可能面臨災(zāi)難性的個(gè)人衛(wèi)生支出。冠心病住院費(fèi)用的年均增長(zhǎng)速度遠(yuǎn)高于國(guó)家GDP的增長(zhǎng)速度[1]，給醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金帶來(lái)極大的壓力，也給患者及家庭帶來(lái)重大的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和無(wú)形精神負(fù)擔(dān)。本文通過(guò)灰色關(guān)聯(lián)分析法和結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析法對(duì)2016-2018年湖南省冠心病患者住院費(fèi)用進(jìn)行研究，為有效抑制住院費(fèi)用的增長(zhǎng)速度、調(diào)整住院費(fèi)用整體內(nèi)部結(jié)構(gòu)、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1? 資料來(lái)源

本研究采用多階段分層抽樣的方法，首先考慮不同地區(qū)間的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，在湖南省14個(gè)市州中遴選5個(gè)市州（長(zhǎng)沙、株洲、衡陽(yáng)、永州、岳陽(yáng)）作為樣本市州，每個(gè)地市抽取一區(qū)三縣作為樣本區(qū)縣，分別抽取不同類(lèi)型的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，共計(jì)44家醫(yī)療結(jié)構(gòu)。資料來(lái)源于醫(yī)院HIS系統(tǒng)住院病案首頁(yè)信息，選取第一診斷為冠心病的全部病例資料（即ICD-10編碼為I20-I25、I49.900、I49.811），收集患者的疾病信息及住院費(fèi)用信息，住院費(fèi)用信息包括住院總費(fèi)用、治療費(fèi)、藥品費(fèi)、床位費(fèi)、診察費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)及其他費(fèi)用。剔除缺少關(guān)鍵指標(biāo)、住院天數(shù)<1天、住院總費(fèi)用超出（x±3 s）范圍、各單項(xiàng)費(fèi)用之和與住院總費(fèi)用不相等的病例資料，最終得到有效病例25 430例。

1.2? 灰色關(guān)聯(lián)分析[3]

采用灰色關(guān)聯(lián)法將組成灰色系統(tǒng)的各內(nèi)部因素的關(guān)聯(lián)程度大小用灰色關(guān)聯(lián)度進(jìn)行驗(yàn)證，找出影響行為主體的重要因素[4]。

1.2.1? 確定參考和比較序列? 本文參考序列為人均住院費(fèi)用，記為X0（k），比較序列為各單項(xiàng)住院費(fèi)用，記為Xi（k），（i=1，2，3…9;k=1，2，3）。

1.2.2? 求差序列絕對(duì)值的最大值（Δmax）和最小值（Δmin）

Δi（k）=|Xi（k）-X0（k）|

1.2.3? 計(jì)算關(guān)聯(lián)系數(shù)

1.2.4? 計(jì)算關(guān)聯(lián)度，依關(guān)聯(lián)度排序

1.3? 結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析[4]

采用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析法通過(guò)結(jié)構(gòu)變動(dòng)值、結(jié)構(gòu)變動(dòng)度和結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率，反映內(nèi)部各組成部分對(duì)其結(jié)構(gòu)變動(dòng)的影響[5]。

1.3.1? 結(jié)構(gòu)變動(dòng)值（value of structurer variation， VSV）

VSV是指一段時(shí)間內(nèi)某對(duì)象各組成部分期末與期初構(gòu)成比的差值，其符號(hào)反映了結(jié)構(gòu)變動(dòng)的方向。

VSV=Xn-Xi0

Xi0：期初第i項(xiàng)費(fèi)用的構(gòu)成比（%）;Xn：期末第i項(xiàng)費(fèi)用的構(gòu)成比（%）。

1.3.2? 結(jié)構(gòu)變動(dòng)度（degree of structure variation， DSV）

DSV是指將一段時(shí)間內(nèi)某對(duì)象各組成部分期末與期初構(gòu)成比差值的絕對(duì)值進(jìn)行求和，該指標(biāo)可以反映一段時(shí)間內(nèi)某對(duì)象結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況。

DSV=∑│Xn—Xi0│

1.3.3? 結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率? 結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率即各結(jié)構(gòu)變動(dòng)值的絕對(duì)值在結(jié)構(gòu)變動(dòng)度中所占的比值。

結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率=│VSV│/DSV

2 結(jié)果

2.1? 冠心病患者住院費(fèi)用構(gòu)成分析

2016-2018年，各單項(xiàng)住院費(fèi)用構(gòu)成比居前4的分別是藥品費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)和其他費(fèi)用，四者構(gòu)成比之和在81.72%～85.00%之間。藥品費(fèi)構(gòu)成比呈下降趨勢(shì)，但占比仍高達(dá)37.48%，護(hù)理費(fèi)和診察費(fèi)呈上升趨勢(shì)。詳見(jiàn)表1。

2.2? 冠心病患者住院費(fèi)用灰色關(guān)聯(lián)分析

2016-2018年，各單項(xiàng)住院費(fèi)用的關(guān)聯(lián)系數(shù)均大于0.700，詳見(jiàn)表2。各單項(xiàng)住院費(fèi)用構(gòu)成比順位與關(guān)聯(lián)序基本一致，關(guān)聯(lián)度由大到小排序，依次是：藥品費(fèi)、治療費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、其他費(fèi)用、檢查費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診察費(fèi)和手術(shù)費(fèi)。關(guān)聯(lián)度越大，對(duì)住院費(fèi)用影響越大，詳見(jiàn)表3。

2.3? 冠心病患者住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析

2016-2018年，冠心病患者住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為15.65%，年均結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為5.21%，其中2016-2017年的結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況明顯高于年均結(jié)構(gòu)變動(dòng)度。詳見(jiàn)表4。

2016-2018年，引起冠心病患者住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)發(fā)生變動(dòng)的主要因素是治療費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、藥品費(fèi)，上述4項(xiàng)費(fèi)用的累計(jì)貢獻(xiàn)率為87.41%。詳見(jiàn)表5。

3 討論與建議

3.1? 湖南省冠心病住院費(fèi)用規(guī)模較大且呈上升趨勢(shì)，需控制住院費(fèi)用總量

2016-2018年湖南省冠心病患者人均住院費(fèi)用為7 699.29元，湖南省人均可支配收入為23 966元[5]，醫(yī)療支出占比超過(guò)30%，且住院費(fèi)用呈上升趨勢(shì)，3年同比增長(zhǎng)7.93%，給患者個(gè)人、家庭、社會(huì)帶來(lái)了較大的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2020年是打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)的收官之年，為防止因病返貧，需對(duì)冠心病住院費(fèi)用總量進(jìn)行控制。各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)從臨床路徑上控制住院費(fèi)用，加強(qiáng)精細(xì)化管理，充分考慮不同患者病情以及適用醫(yī)療服務(wù)的差異性，為不同疾病特征分組的病種，科學(xué)地制定統(tǒng)一的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，在實(shí)踐中探索推進(jìn)DRGs醫(yī)保付費(fèi)方式。目前，湖南省湘潭市納入了DRGs國(guó)家付費(fèi)試點(diǎn)城市，而郴州市作為省級(jí)試點(diǎn)城市，DRGs改革培訓(xùn)工作正在火熱進(jìn)行。探索推進(jìn)DRGs付費(fèi)方法，對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和醫(yī)院成本控制提出了更高的要求，能較好實(shí)現(xiàn)控費(fèi)的效果。

3.2? 湖南省冠心病藥占比呈下降趨勢(shì)，藥品費(fèi)呈上升趨勢(shì)，需發(fā)揮中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢(shì)作用

2017-2018年湖南省冠心病藥占比的下降與國(guó)家藥品政策密不可分。2017年，超過(guò)90%的城市公立醫(yī)院取消了藥品加成;2018年，藥品銷(xiāo)售零差價(jià)制度在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)始實(shí)施[6]。藥占比的下降在減輕冠心病患者疾病負(fù)擔(dān)上發(fā)揮了一定的積極作用，但湖南省冠心病藥占比仍超過(guò)35%，且藥品費(fèi)呈上升趨勢(shì)，灰色關(guān)聯(lián)分析結(jié)果顯示，藥品費(fèi)仍是影響住院費(fèi)用的主要因素，這與謝祎等[7]研究結(jié)果一致，因此仍需將控制藥品費(fèi)作為控制冠心病患者住院總費(fèi)用的重點(diǎn)項(xiàng)目。

冠心病患者的藥品費(fèi)高昂與其疾病特征有關(guān)，超過(guò)50%的冠心病患者在病情加重后需要接受支架介入手術(shù)治療來(lái)使血運(yùn)重建[8]，且術(shù)后需要長(zhǎng)期應(yīng)用價(jià)格昂貴的二級(jí)預(yù)防藥物[9]，如β受體阻滯劑，血管緊張素等，價(jià)格因素使低收入人群對(duì)二級(jí)預(yù)防藥物的依從性大幅降低[10]，患者會(huì)有意識(shí)地減少對(duì)藥物的使用劑量和使用時(shí)間。建議在冠心病防控上發(fā)揮中醫(yī)與西醫(yī)的協(xié)同作用，研究表明中藥在治療心絞痛方面優(yōu)于單純西藥治療[11]。湖南省是一個(gè)中醫(yī)藥資源豐富的省份，在民族中醫(yī)服務(wù)可及性、居民對(duì)中醫(yī)接納程度、中醫(yī)藥服務(wù)的經(jīng)濟(jì)性考慮方面都具有優(yōu)勢(shì)性，因此可將中醫(yī)特色應(yīng)用在冠心病等慢性病防控中。

3.3? 湖南省冠心病物化成本呈上升趨勢(shì)，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的項(xiàng)目增幅不明顯，需繼續(xù)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格

2016-2018年，湖南省冠心病住院費(fèi)用中體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的診察費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)增長(zhǎng)速度不超過(guò)2.0%?；疑P(guān)聯(lián)分析結(jié)果顯示三者與住院費(fèi)用關(guān)聯(lián)程度較低，而與物化成本相關(guān)的檢查費(fèi)和化驗(yàn)費(fèi)的關(guān)聯(lián)程度較高，且是引起住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的主要原因，結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率為30.73%，呈上升趨勢(shì)。冠心病臨床診斷依賴(lài)于心電圖、CT及X線(xiàn)平片、冠狀動(dòng)脈造影[12]等現(xiàn)代科技手段，醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值雖有提高但仍未得到很好的體現(xiàn)。除了加強(qiáng)醫(yī)院自身管理，合理化驗(yàn)檢查，避免套餐式的項(xiàng)目，更應(yīng)將重心放在逐步建立動(dòng)態(tài)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整機(jī)制上。首先，在合理范圍內(nèi)降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)大型醫(yī)療設(shè)備的費(fèi)用，將體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的項(xiàng)目的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行提升;其次，應(yīng)加大對(duì)醫(yī)療服務(wù)的提供方的監(jiān)督力度，對(duì)患者的醫(yī)療服務(wù)需求形成正確的導(dǎo)向，從而使手術(shù)耗材費(fèi)、藥品費(fèi)用等降低，為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整留有余地[13]。

研究湖南省冠心病患者住院費(fèi)用，了解3年間住院費(fèi)用的變化趨勢(shì)，評(píng)價(jià)費(fèi)用各個(gè)因素間的灰色關(guān)聯(lián)程度和結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況，為有效控制住院費(fèi)用、規(guī)范診療行為、合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提供數(shù)據(jù)支持，特別是充分發(fā)揮中醫(yī)藥在防治冠心病上的優(yōu)勢(shì)作用提供依據(jù)。

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