朱婷　蔣志云　張文興

〔摘要〕 目的 探討中西醫(yī)結合護理模式在內(nèi)鏡下胰腺包裹性壞死物質(zhì)清除術中的應用。方法 10例重癥胰腺炎胰腺包裹性壞死患者行內(nèi)鏡下包裹性壞死清創(chuàng)引流術，圍手術期應用中西醫(yī)結合的護理模式，觀察治療成功率及并發(fā)癥情況。西醫(yī)的特色護理主要是術中的護理配合，中醫(yī)的特色護理是綜合使用穴位按摩、針灸、中藥等中醫(yī)學手段，改善患者的術前精神狀況、睡眠情況，防治術后出血、腹脹、腹痛等并發(fā)癥。結果 9例經(jīng)內(nèi)鏡治療成功，成功率90.0%，有1例行開腹手術治療，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥和死亡。結論 內(nèi)鏡下胰腺包裹性壞死物質(zhì)清除術安全有效，中西醫(yī)結合的護理模式在內(nèi)鏡下胰腺包裹性壞死物質(zhì)清除術的圍手術護理中有良好療效。

〔關鍵詞〕 胰腺包裹性壞死;超聲內(nèi)鏡;內(nèi)鏡治療;中西醫(yī)結合護理

〔中圖分類號〕R248;R657.5+1? ? ? ?〔文獻標志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.01.026

〔Abstract〕 Objective To investigate the application of integrated care model of traditional Chinese and western medicine in endoscopic material removal for pancreatic encapsulated necrosis. Methods Ten patients with severe pancreatitis and pancreatic encapsulated necrosis were treated with endoscopic wrapped necrosis debridement and drainage， and the nursing mode of integrated traditional Chinese and western medicine was applied in the perioperative period， the success rate of treatment and complications were observed. The characteristic nursing of western medicine was mainly the intraoperative nursing cooperation， while the characteristic nursing of traditional Chinese medicine was the comprehensive use of acupoint massage， acupuncture， traditional Chinese medicine and other traditional Chinese medicine means to improve the preoperative mental status and sleep of patients， and prevent postoperative bleeding， abdominal distension， abdominal pain and other complications Results Nine cases were successfully treated by endoscopy， and the success rate was 90.0%. One case underwent open abdominal surgery without serious complications and death. Conclusion Endoscopic material removal for pancreatic encapsulated necrosis is safe and effective. The nursing mode of integrated traditional Chinese and western medicine has good effect in perioperative nursing of endoscopic pancreatic encapsulated necrosis material removal.

〔Keywords〕 pancreatic encapsulated necrosis; ultrasonic endoscope; endoscopic therapy; integrated traditional Chinese and western medicine nursing

胰腺包裹性壞死是一種包含胰腺和（或）胰周壞死組織且具有界限清晰炎性包膜的囊實性結構，多發(fā)生于急性重癥胰腺炎起病4周后，是最嚴重的并發(fā)癥之一，病死率高[1]。外科開放清創(chuàng)引流術曾是唯一的治療手段，但該治療方式創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、死亡率高?，F(xiàn)階段主要治療方法包括經(jīng)皮穿刺置管引流、內(nèi)鏡輔助下腹膜后清創(chuàng)、腹腔鏡清創(chuàng)引流和經(jīng)胃內(nèi)鏡下清創(chuàng)引流。內(nèi)鏡下經(jīng)胃清創(chuàng)引流是目前較為新穎的一項技術，相比經(jīng)皮穿刺引流，具有引流更加徹底，對于黏稠的壞死物質(zhì)具有較好的清除及引流效果;相較于腹腔鏡入路，內(nèi)鏡入路具有更加微創(chuàng)的優(yōu)點[2]。我科室2017年1月至2018年12月共對10例患者進行了內(nèi)鏡下胰腺包裹性壞死物質(zhì)清除術，療效滿意，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1? 一般資料

本組10例患者，男性7例，女性3例;年齡25～70（40±5.1）歲?；颊咝g前均有重癥胰腺炎發(fā)病史，目前有腹脹、偶發(fā)寒戰(zhàn)高熱等癥狀。CT及MRI證實胰腺壞死物已形成包裹，且包裹腔囊壁與胃壁間距

≤1 cm。10例患者中有2例合并有高血壓，4例合并有糖尿病。

1.2? 方法

在超聲內(nèi)鏡下對胰腺包裹性壞死進行定位，在超聲及X線監(jiān)視下建立胃壁-囊壁通道，逐級擴張至支架能夠置入，選取合適的“雙蘑菇頭”覆膜金屬支架，定位于兩端后，緩慢釋放，支架釋放后逐級擴張至胃鏡能進入囊腔內(nèi)，運用沖洗、抓鉗等附件設備清理壞死物質(zhì)，反復清理多次至可見囊壁內(nèi)新鮮肉芽組織生長。

1.3? 結果

10例支架置入手術均成功，1例在術后反復出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，轉開腹清創(chuàng)手術。余9例經(jīng)過多次清理壞死物質(zhì)后，囊腔逐漸關閉，均在3個月后取出了內(nèi)支架。未出現(xiàn)穿孔、心腦血管意外及死亡等嚴重并發(fā)癥。

2 護理

2.1? 術前護理

術前應首先了解患者有無此項手術操作的禁忌癥，并完善相關檢查。此類患者大多有重癥胰腺炎病史，身體素質(zhì)較虛弱，需詳細評估術前分析?；颊叩囊话闱闆r、心肺功能均應做好評估;并由麻醉醫(yī)師對麻醉風險進行評估。對于有合并癥的患者，如高血壓患者，應積極控制血壓，做好高血壓的健康教育，對于高血壓異常情況，積極干預，圍手術期保持血壓平穩(wěn)可控。對糖尿病患者，應監(jiān)測圍手術血糖波動情況，做好圍手術期血糖護理干預，做好糖尿病飲食宣教，并預防低血糖情況發(fā)生。在能夠耐受手術的情況下，再考慮手術治療。同時要對患者進行有針對性的術前講解，詳細地說明內(nèi)鏡手術的流程，消除患者的恐懼、緊張心理。對于術前睡眠狀況差的患者，可通過每晚睡前對患者實施風池、百會、太陽、印堂等穴位推拿按摩，進而改善患者睡眠狀況。對于部分較為緊張或治療配合不滿意患者，可考慮手術前30 min，采用0.5 cm×0.5 cm膠布將王不留行粘貼于耳朵的神門穴、皮質(zhì)下穴，以消除術前緊張情緒，我院應用該方法取得了良好的療效。術前準備的儀器與器械包括線陣超聲內(nèi)鏡和普通胃鏡，附件包括超聲穿刺針、導絲、切開刀（弓形及針狀）、擴張?zhí)綏l、支架、異物鉗、抓鉗等。

2.2? 術中護理

配合手術中，護理配合對手術的成敗有著至關重要的影響。從胃-囊壁通道建立前、中、后3個時間段來闡述術中護理配合的要點。

通道建立前，由于超聲內(nèi)鏡前段較長，在超聲內(nèi)鏡進食管開口時，應適度抬起患者頸部，順應進鏡軸線。在術者進入胃內(nèi)掃查胰腺及胰周時，常需要助手操作彩超，對包裹性壞死物質(zhì)的大小、囊壁及壞死物中心與假想穿刺點的距離及包裹性壞死周圍的血管情況作出評估。助手需熟練掌握相關操作技能，使手術能順利進行。

在建立通道過程中，助手的配合要點在于掌握好穿刺針的用法，協(xié)助術者調(diào)整好穿刺針的長度，并在超聲下仔細觀察穿刺針的軌跡，定位穿刺針的遠端。在穿刺完成后，以5 mL負壓吸引管抽吸包裹壞死物內(nèi)液體，確認在包裹性壞死囊壁內(nèi)后，留存少量標本做微生物培養(yǎng)+藥敏試驗。

成功建立通道后，需要對通道進行逐級擴張至支架通過，支架釋放時，需助手與術者保持一定的相對運動，這樣可使得支架釋放完全、定位準確。釋放支架后，助手可協(xié)助術者在胃鏡直視下，運用沖洗、異物鉗、抓鉗等多種方法，反復多次清除壞死物質(zhì)。

2.3? 術后護理

術后護理主要針對一些常見的術后并發(fā)癥的預防護理。首要的是監(jiān)測術后患者生命體征，注意血氧飽和度變化。此類手術后最常見的并發(fā)癥出血 （12.6%;80/633），嚴重并發(fā)癥有穿孔（4%）、空氣栓塞（3例病例報告）[1]。故術后護理應針對進行，主要觀察有無嘔血、黑便、心悸、血壓下降、出冷汗等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生，應用止血藥物，并可給予冰鹽水100 mL加去甲腎上腺素8 mg，另加云南白藥0.5 g/次，水沖服，4次/d，必要時再次內(nèi)鏡下給予止血處理;注意患者腹部體征，有無劇烈腹痛、板狀腹等上消化道穿孔征象。部分患者術后出現(xiàn)腸脹氣，多因術中注入氣體過多所致，可采用針灸補虛瀉實的方法，針刺足三里、中脘穴，留針15 min，可緩解脹痛，迅速減輕腸脹氣。對于術后有明顯腹脹患者，也可通過中藥外敷，使用吳茱萸、白芍、萊菔子粉末，使用醋調(diào)和成糊狀，取適量放至4 cm×4 cm的膠布上，敷貼于神闕穴，以緩解腹脹、腹痛情況。對于術后排氣緩慢的患者，可考慮同時以穴位按摩等方法來加快術后排氣，可依據(jù)醫(yī)囑選擇合適的按壓穴部位，用拇指分別對其（主要包括天樞穴、中脘穴、足三里穴及豐隆穴）進行按壓，每次持續(xù)1 min，一日2～3次，一般連續(xù)運用7 d，療效滿意。

同時也應警惕胰腺炎相關癥狀，準確留取術后 6 h和次日早晨的血淀粉酶、尿淀粉酶，以便及早發(fā)現(xiàn)術后高淀粉酶血癥和胰腺炎[3]。對有上腹痛持續(xù)加重，并向背部放射癥狀，應提高警惕，通知醫(yī)師，必要時應用抑酸劑、生長抑素及廣譜抗生素治療。

患者術后一般禁食約12 h，若無明顯發(fā)熱、出血、穿孔等不良反應，可考慮從流質(zhì)飲食開始逐步過渡，如米湯、果汁，避免進食牛奶、豆汁等食物，以免引起腹脹，繼而進無渣半流質(zhì)飲食，住院期間減少油葷食物，以優(yōu)質(zhì)蛋白的軟食為主。另外應保持大便通暢，對于高齡、脾虛挾瘀出現(xiàn)便秘者，可每日清晨溫服蜂蜜水1杯，緩解便秘情況。

3 討論

胰腺包裹性壞死的傳統(tǒng)治療為手術治療，急性重型胰腺炎可引起多器官衰竭，早期傳統(tǒng)的手術治療是一個二次打擊，可能引起更高的死亡率。內(nèi)鏡下的胰腺包裹性壞死引流，主要是通過超聲內(nèi)鏡引領下置入引流管，由于包裹性壞死內(nèi)的壞死物的積聚，使引流管的引流成功率得到了限制。Seewald等[4]首次描述了直接進入包裹灶壞死肉進行壞死組織清除。目前，國內(nèi)外對于此類手術的報道及研究正逐漸增多。對于圍手術期管理有著較多的討論及規(guī)范。在2016年的《胃腸病學和肝病學雜志》上出版了關于此類手術管理的亞洲專家共識，該共識認為此項技術在術后并發(fā)癥、術后新發(fā)器官衰竭及死亡率上均優(yōu)于傳統(tǒng)開腹清創(chuàng)手術[5]。在共識中，對于胰腺包裹性壞死，首選經(jīng)皮/胃置管引流，效果不佳則可行經(jīng)胃/腹膜后內(nèi)鏡壞死組織清除。Rogier等[6]研究認為，此類手術運用在胰腺膿腫及胰腺包裹性壞死的患者上是安全有效的，并且具有微創(chuàng)、低死亡率及低并發(fā)癥率的優(yōu)點，開展此類手術對相關患者有明顯的獲益。

開展此類手術較大的難點在于超聲內(nèi)鏡下通道的建立與擴張，在這個過程中，需要術者與助手有著良好的配合，熟練運用超聲儀器及手術相關器械，并在某些方面給術者進行指引，護理配合難度較大，需要反復進行練習并熟悉流程。通過術前的充分護理準備與護理知識運用，可提升配合程度，提高手術成功率。

在此類手術的圍手術期中，研究團隊通過中西醫(yī)結合的護理方式，合理運用穴位按摩、針灸、中藥等中醫(yī)學手段，改善患者的術前精神狀況、睡眠情況，防治術后出血、腹脹、腹痛等并發(fā)癥，加速患者術后康復方面都取得了良好的療效。相對于西醫(yī)的模塊化護理，中醫(yī)護理是一種符合臨床護理實際并具有中醫(yī)特色的護理模式，中醫(yī)護理更強調(diào)將人作為一個有機整體進行辨證施護，能有效預防術后并發(fā)癥及不適的發(fā)生，促進患者術后快速康復。另外，中醫(yī)特色護理通過對患者情緒的準確把控及干預，對患者進行“情志”護理，能夠幫助護理人員及時與患者進行有效的溝通交流，不僅改善了護患關系，也促進了治療的順利進行，提高護理滿意度。本臨床護理體會與王小芳等[7]在消化內(nèi)鏡腫瘤切除術的護理研究具有一致性，充分說明了中醫(yī)特色護理在內(nèi)鏡相關手術的護理方面有其特有的優(yōu)勢。

綜上所述，本研究認為內(nèi)鏡下胰腺包裹性壞死物質(zhì)清除術治療胰腺包裹性壞死安全可行。規(guī)范而有針對性的圍術期護理和熟練的術中配合使手術成功率高、并發(fā)癥少。中西醫(yī)結合的護理模式在內(nèi)鏡下胰腺包裹性壞死物質(zhì)清除術的圍手術護理中有良好療效，值得進一步推廣。

參考文獻

[1] 中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組.急性胰腺炎診治指南（2014版）[J].中華消化外科雜志，2015，14（1）：1-5. DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2015.01.001.

[2] ISAYAMA H， NAKAI Y， RERKNIMITR R， et al. Asian consensus statements on endoscopic management of walled-off necrosis. Part 2： Endoscopic management[J]. Journal of Gastroenterology and Hepatology， 2016， 31（9）： 1555-1565.

[3] 陳吾霞，陶海燕，金? 燕，等.ERCP途徑治療高齡患者膽總管巨大結石的臨床護理研究[J].湖南中醫(yī)藥大學學報，2011，31（2）：76-78，81.

[4] SEEWALD S， GROTH S， OMAR S， et al. Aggressive endoscopic therapy for pancreatic necrosis and pancreatic abscess： A new safe and effective treatment algorithm （videos）[J]. Gastrointestinal Endoscopy， 2005， 62（1）：92-100.

[5] ISAYAMA H， NAKAI Y， RERKNIMITR R， et al. Asian consensus statements on endoscopic management of walled-off necrosis Part2： Endoscopic management[J]. Journal of Gastroenterology and Hepatology， 2016， 31（9）：1555-1565.

[6] VOERMANS R P， BESSELINK M G， FOCKENS P. Endoscopic management of walled-off pancreatic necrosis[J]. Journal of hepato-biliary-pancreatic sciences， 2015， 22（1）：20-26.

[7] 王小芳，王? 亞.中醫(yī)特色護理和系統(tǒng)營養(yǎng)支持對消化內(nèi)鏡腫瘤切除術患者營養(yǎng)情況的影響[J].臨床醫(yī)學研究與實踐，2020，5（9）：168-170.