邱景山

（無錫市第九人民醫(yī)院 江蘇 無錫 214062）

鼻出血是耳鼻咽喉科急診常見急癥之一，好發(fā)于中年男性，多夜間發(fā)病，出血量多時(shí)可致休克，傳統(tǒng)治療方法是前、后鼻孔填塞。由于多數(shù)患者鼻出血的部位不明確，前、后鼻孔填塞止血效果差。目前常用的止血方法是鼻內(nèi)鏡鼻腔電凝止血，通過鼻內(nèi)鏡找到出血部位，再用止血器械如雙極電凝或等離子刀等凝固止血，效果良好[1-2]。所謂的頑固性、隱匿性鼻出血，多數(shù)是沒有準(zhǔn)確及時(shí)地找到出血點(diǎn)，才造成再次出血[3]。頑固性鼻出血的出血部位常常在狹窄的下鼻道、嗅裂區(qū)或中鼻道，常用的止血器械如雙極電凝器因其粗大且不能彎曲，很難達(dá)到出血部位，止血操作較為費(fèi)力，很難做到微創(chuàng)。我院于2015 年8 月—2020 年1 月在鼻內(nèi)鏡下彭氏電凝切割器電凝止血治療頑固性鼻出血，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

收集2015 年8 月—2020 年1 月我院頑固性鼻出血住院患者108 例，男62 例，女46 例；15 ～60 歲79 例，＞60 歲29 例，平均年齡45 歲。患者隨機(jī)入組，應(yīng)用鼻內(nèi)鏡下電凝止血治療，分治療組及對照組：治療組在鼻內(nèi)鏡下彭氏電凝切割器治療65 例，對照組在鼻內(nèi)鏡下應(yīng)用雙極電凝治療43 例。年齡及性別組間無明顯差異。入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)1 次及以上前鼻孔和（或）后鼻孔填塞仍出血者；經(jīng)鼻內(nèi)鏡下鼻腔電凝止血術(shù)后復(fù)發(fā)者；通過鼻竇CT 排除鼻腔鼻竇腫瘤、外傷引起的出血；排除血液病引起的出血。收集相關(guān)手術(shù)記錄、治療效果等相關(guān)資料后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 特殊器械

彭氏電凝切割器，規(guī)格型號：SY-ⅢB 型，生產(chǎn)廠家：浙江舒友儀器設(shè)備有限公司。

1.3 方法

對患者全身情況進(jìn)行評估，測量血壓，急查心電圖、血常規(guī)、凝血功能、血型等。將高血壓患者血壓控制在正常范圍內(nèi)。手術(shù)方法：所有患者采用局部麻醉；患者取仰臥位，消毒鋪巾后，用1%丁卡因加0.1%腎上腺素棉片表面麻醉、收縮鼻腔。用不同角度鼻內(nèi)鏡經(jīng)攝像系統(tǒng)依次觀察鼻中隔面、鼻頂、嗅裂區(qū)、中鼻道、下鼻道及后端、鼻咽部。檢查由淺及深，由前到后，同時(shí)可選用管徑小的耳內(nèi)鏡進(jìn)行探查，見活動(dòng)性出血時(shí)一邊吸引一邊沿血流方向?qū)ふ页鲅课?。突起的火山口樣黏膜或暗紅色不規(guī)則隆起，觸之易出血者為出血點(diǎn)（圖a）。找到出血點(diǎn)后，治療組應(yīng)用彭氏電凝切割器止血，鼻腔或鼻道狹窄時(shí)盡量不骨折外移或內(nèi)移中、下鼻甲，可將電凝器彎曲塑形便于伸入止血部位，將出血點(diǎn)電凝至黏膜變白變黃、不再出血即可（圖b、圖c）。若直接電凝出血點(diǎn)效果欠佳，可先電凝周圍血供來源處，然后再電凝出血點(diǎn)。對照組應(yīng)用雙極血凝止血，因其無吸引功能，操作時(shí)先用止血棉壓迫出血點(diǎn)，在無活動(dòng)性出血時(shí)電凝出血部位；若仍有出血只能靠助手用吸引管邊吸邊止血，因術(shù)腔狹窄往往需要骨折中、下鼻甲拓展術(shù)區(qū)。電凝結(jié)束后用少許浸有金霉素眼膏的明膠海綿填塞創(chuàng)面。對于合并嚴(yán)重鼻中隔偏曲而無法探查鼻中隔凸面后段及下鼻道時(shí)可先行鼻中隔偏曲矯正術(shù)。

圖a 箭頭所指為下鼻道出血點(diǎn)；圖b 彭氏電凝切割器止血；圖c 電凝后創(chuàng)面。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后需口服蒲地蘭口服液抗炎治療三天（不需使用抗生素）。所有患者術(shù)后隨訪6 個(gè)月以上。對兩組復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥（鼻腔粘連）進(jìn)行比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組復(fù)發(fā)及粘連次數(shù)比較，治療組優(yōu)于對照組（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組復(fù)發(fā)及粘連次數(shù)比較[n（%）]

2.2 兩組患者的出血部位統(tǒng)計(jì)

兩組出血部位比較無顯著差異，見表2。

表2 兩組患者的出血部位統(tǒng)計(jì)（n）

2.3 兩組患者的出血復(fù)發(fā)率及鼻腔粘連率比較

兩組比較，治療組復(fù)發(fā)率明顯降低、治療組粘連率與對照組比較顯著降低（P＜0.05），見表3。所有復(fù)發(fā)患者再次行鼻內(nèi)鏡鼻腔電凝止血后痊愈；鼻腔粘連患者于門診行鼻腔粘連松解術(shù)，術(shù)后無鼻塞等不適。

表3 兩組患者出血復(fù)發(fā)率及鼻腔粘連率比較

3.討論

目前，鼻出血的相關(guān)因素還存在爭議，年齡、糖尿病、高血壓、心腦血管病、炎癥以及口服抗凝藥物等是目前關(guān)注最多的可能原因[4]。由于頑固性鼻出血的部位一般較為隱蔽，因此治療的關(guān)鍵是迅速找到出血部位并給予準(zhǔn)確有效的治療措施。該類出血點(diǎn)多被中、下鼻甲及偏曲的鼻中隔所遮擋，位置隱蔽、深在，在多數(shù)情況下亦很難明確出血點(diǎn)。準(zhǔn)確找到出血點(diǎn)、有效止血是治療鼻出血的關(guān)鍵[5]。鼻內(nèi)鏡的應(yīng)用，使鼻腔出血的部位更為明確，同時(shí)能使手術(shù)更加微創(chuàng)。鼻內(nèi)鏡鼻腔電凝止血是目前治療鼻出血的第一方案。鼻內(nèi)鏡鼻腔電凝止血可以配合各種止血方法，如鼻內(nèi)鏡下雙極電凝治療、射頻治療、等離子治療等[6]。通過鼻內(nèi)鏡治療鼻出血手術(shù)成功率較高，然而仍有部分病例再次出血。為此，對于頑固性鼻出血應(yīng)著重觀察鼻腔以下3個(gè)部位：下鼻道穹隆頂部、嗅裂鼻中隔部及中鼻道后上部。常用的止血器械如雙極電凝、等離子刀等因器械粗大且不能彎曲，很難達(dá)到出血部位，只有通過骨折中、下鼻甲的方法拓寬視野止血，往往止血不徹底、容易造成鼻腔損傷如鼻腔粘連、術(shù)后疼痛等。

彭氏電凝切割器是一種高頻單極電凝器，電凝部位是帶有吸引管的頭端，吸引管可彎曲塑形，操作時(shí)可以邊吸邊止血。彭氏電凝切割器具有如下優(yōu)點(diǎn)：（1）管腔小，直徑為2mm，可與鼻內(nèi)鏡一同伸入狹窄的出血部位，便于觀察；（2）管腔可彎曲塑形，不僅不需骨折中下鼻甲就能到達(dá)出血部位，而且通過管腔塑形，讓位鼻內(nèi)鏡伸入出血部位，術(shù)野清晰；（3）鼻腔損傷小，術(shù)后恢復(fù)快；（4）耗材費(fèi)用低廉，僅為等離子刀費(fèi)用的1/10，可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。鼻內(nèi)鏡下應(yīng)用彭氏電凝切割器治療頑固性、隱匿性鼻出血，由于器械管徑小、可塑形，能輕易到達(dá)出血部位進(jìn)行有效止血，并可以最低限度減少鼻腔的損傷。本研究治療組病例與對照組比較，復(fù)發(fā)率低，鼻腔粘連少。其中對照組再次出血患者多為鼻腔粘膜損傷較重或止血不徹底。

綜上，鼻內(nèi)鏡下彭氏電凝切割器電凝止血治療頑固性鼻出血，是一種安全、微創(chuàng)、方便、經(jīng)濟(jì)的治療方法。