楊亞莉 劉文通 向晉濤 葉麗娟 陳元秀

20世紀60年代,Killip和Gault[1]提出一個規(guī)律:當PP′間期[P′為房性早搏(簡稱房早)]小于前一個PP間期(竇性PP 間期)的50%時,即房早指數(shù)(I)＜0.5時,房早很有可能誘發(fā)心房撲動和心房顫動(簡稱房顫),但國內學者丁世芳等[2]通過24 h動態(tài)心電圖記錄的陣發(fā)性房顫觀察發(fā)現(xiàn),I＜0.5或＞0.5時均可誘發(fā)房顫,但其節(jié)律表現(xiàn)形式不同,前者表現(xiàn)為P on T 現(xiàn)象,P波常位于T 波的升支上,推測其機制是心房肌2相復極不同步產生的,為2相折返引發(fā)的房顫,類似于心室發(fā)生的尖端扭轉性室性心動過速,與2相折返引發(fā)與QT 間期延長有關[3－4]。因體表心電圖上不能反映心房的復極情況,故一般認為QT 間期的延長能間接反映心房復極的延長,大規(guī)模多中心的研究報道QT 間期延長和房顫的發(fā)生有關[5]。因此,筆者對陣發(fā)性房顫患者房顫發(fā)作前QT 或QTc間期的測量,間接探討房顫的發(fā)作的心電圖機制。

1 資料與方法

1.1 病例資料來源 從2011年開始,《中國心臟起搏與心電生理雜志》編輯部與有關單位及公司合作,收集動態(tài)心電圖原始數(shù)據(jù)并建立了數(shù)據(jù)庫,目前數(shù)據(jù)庫中有10000多份病例的數(shù)據(jù),其中大部分為杭州百慧醫(yī)療設備有限公司生產的動態(tài)心電記錄儀(CT-086,CT-082,CT-083S)記錄。先期的關于房顫的有關研究建立了陣發(fā)性房顫患者及相應對照病例的數(shù)據(jù)各61例[6],以此數(shù)據(jù)為基礎,對照中61例患者不變,在61 例陣發(fā)性房顫中再增加一些病例(從新增的總庫病例中尋找),作為本研究的對象。

1.2 入選標準 房早誘發(fā)陣發(fā)性房顫之前的兩個基礎心搏為竇性P 波,以便準確計算房早指數(shù)I值;陣發(fā)性房顫發(fā)生之前的節(jié)律為房早二聯(lián)律、房早未下傳、房早三聯(lián)律、P波不清楚的病例予以除外。

1.3 房早誘發(fā)的房顫片段心電圖的獲取 采用動態(tài)心電圖時間RR 間期散點圖及逆向技術[6－7]點擊動態(tài)心電圖記錄分析欄中的“散點圖”,即能獲取時間RR 間期散點圖,根據(jù)房顫發(fā)作時的特征散點圖形,在房顫發(fā)作開始時逆向出其片段心電圖,對片段心電圖12導聯(lián)(6∶6導聯(lián))截屏存入建立的特定文件夾中,文件以JPG 格式保存。

1.4 觀察指標及指標的測量 ①I 值:房早的聯(lián)律間期(a)/竇性P 波的間期(b),如圖1示,即I＝a/b。②QT 間期的測量與公式計算:選?、?、V2、V5導聯(lián)進行QT 間期測量,選取“b”間期之間的“QRS波為QT 間期測量對象”。采用Windows照片查看器調閱文件的片段心電圖,將心電圖(照片)放大到適當?shù)谋壤?用目測數(shù)格子的方法計量QT 間期,具體方法參見文獻[8]。最新研究表明,在6 個計算QTc公式中,Hodges公式最準[QTc＝QT＋1.75×(HR－60)],其次是QTc Mod 公式[QTc＝QT×(120＋HR)/180][8],本研究采用此兩公式計算QTc間期。③心率的測量:陣發(fā)性房顫患者,選取“b”間期作為房早誘發(fā)房顫之前的基礎竇性心率的頻率。對照組采用一對一的方法選擇在相應時段截取心電圖(21 s),讀取心率值,并選擇一個圖形清晰、無干擾QRS 波測量QT 間期。以上指標獲取后,按序列記錄在Excel表格的相應欄目中。

圖1 房早指數(shù)(I)值的測量與計量

1.5 統(tǒng)計學處理 原始數(shù)據(jù)的匯總采用或利用填寫在Excel表格中的數(shù)據(jù),點擊相應的程序自動完成。計量數(shù)據(jù)采用±s 表示,兩組間數(shù)據(jù)的比較,采用兩樣本均數(shù)的t檢查;計數(shù)數(shù)據(jù)采用“例”表示,采用卡方檢查,以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

符合條件的入選陣發(fā)性房顫患者(房顫組)52例,其中男33例、女19例,年齡(66±9)歲;非陣發(fā)性房顫患者(對照組、基礎節(jié)律為竇性心律合并房早,排除了頻發(fā)性室性早搏,房室傳導阻滯等特殊心律失常)51例,男28例、女23例,年齡(65±15)歲;兩組性別比例及年齡相比較,沒有顯著差異(P 均＞0.05),具有可比性。房顫組整體I 值為0.475±0.088。對房顫組患者,根據(jù)房早指數(shù)I 值分別I＞0.5亞組(圖2)和I＜0.5亞組(圖3)。I＞0.5組中,男16例、女10例,年齡(67±7)歲,I 值為0.558±0.025,房早發(fā)生在前一個竇性心搏的T 波之后;I＜0.5亞組中,男17例、女9例,年齡(65±10)歲,I 值為0.406±0.067,房早表現(xiàn)為P on T 現(xiàn)象。兩亞組性別、年齡相比較差異無顯著性(P 均＞0.05),兩亞組具有可比性。

圖2 I＜0.5的典型心電圖特征

圖3 I＞0.5的典型心電圖特征

2.1 房顫組和對照組心率和QT 間期的比較 兩組心率、QT 間期以及QTc間期比較,差異均無顯著性(P 均＜0.05),見表1、2。

2.2 I＞0.5亞組和I＜0.5亞組心率和QT 間期的比較 與I＞0.5亞組比較,I＜0.5亞組的心率明顯減慢(P＜0.05);在Ⅱ、V2導聯(lián)上測量的QT 間期以及3個導聯(lián)的平均QT 間期值,I＜0.5亞組明顯長于I＞0.5亞組;而在V5導聯(lián)上的QT 間期值,兩組差異沒有顯著性,見表3。兩組經公式計算出的QTc間期值沒有顯著性差異(P 均＞0.05),見表4。

表1 房顫組和對照組性別、年齡及心率和QT 間期的比較

表2 房顫組和對照組QTc間期的比較/ms

表3 I＞0.5亞組和I＜0.5亞組或性別、年齡及心率和QT 間期的比較

表4 I＞0.5亞組和I＜0.5亞組QTc間期的比較/ms

3 討論

魯菲菲等[6]的研究表明,陣發(fā)性房顫的發(fā)生與基礎竇性心律時的P波時限延長和振幅增高有關,此反映了房顫的發(fā)生與心房結構和功能的變化有關。在結構和功能有變化或改變的基礎上,什么時機發(fā)生房顫,則可能與房早發(fā)生的時間點和房早的性質有關。

3.1 QT 間期延長與房顫發(fā)生 雖然有研究報道QT 間期延長與房顫的發(fā)生有關[5],但本研究發(fā)現(xiàn),在年齡和性別相匹配的房顫組和對照組中,QT 間期或QTc間期沒有差異,此似乎說明QT 間期與房顫的發(fā)生不太相關。但筆者按房早指數(shù)I是否大于0.5進行分組之后,發(fā)現(xiàn)I＜0.5的患者發(fā)生陣發(fā)性房顫之前的基礎竇性心率慢[(56±10)次/分vs(75±10)次/分],且QT 間期明顯延長,而校正的QT間期卻在正常的范圍內(與對照I＞0.5 組沒有差異),說明QT 間期延長是心率慢引起的,即QT 間期隨心率的變慢而延長。I＜0.5的患者發(fā)生房顫的基礎與心率慢有關,而心率慢引起的QT 間期相對延長本身可能與房顫的發(fā)生相關,故推測心房肌在心率慢的狀態(tài)下,復極相對延長是陣發(fā)性房顫發(fā)生的基礎,此可能與臨床所觀察到的或稱之為“迷走性房顫”相對應。這類房顫的發(fā)生均表現(xiàn)為“P on T”現(xiàn)象,說明P 波發(fā)生的時間較早,當存在心房復極延長時,P波即位于復極相,故推測房早P波的產生是前一個竇性P波復極不同步產生的,是一種功能性折返。提高基礎竇性心率和使用改善心房肌結構、穩(wěn)定心肌膜離子的平衡性的藥物,可能會預防這種陣發(fā)性房顫的發(fā)生[9－10]。

3.2 QT 間期正常與房顫 本研究發(fā)現(xiàn),與I＜0.5 發(fā)生陣發(fā)性房顫患者相比,I＞0.5 的患者發(fā)生陣發(fā)性房顫之前的基礎竇性心率快,QT 間期較短,但QT 間期正常,誘發(fā)房顫的房早位于前一個QRS波的T 波稍后,緊隨房早后的P 波與房早之前的竇性心律的P波構成的PP間期等于或約等于基礎竇性心律之間的PP 間期,筆者推測該房早的緊隨P 波為竇性P 波,房早為插入性,該時間點發(fā)生的房早引發(fā)的心房肌復極還沒有完全從不應期中恢復,下一個竇性P波緊隨發(fā)生的傳導會遇上其功能不應期,發(fā)生折返,從而引發(fā)房顫,這種類型的房顫類似臨床上觀察到的“交感神經性房顫”。該房早往往表現(xiàn)為房性并行心律的特征[11],即交感神經使異位興奮點興奮,從而與竇性心律引起的心房激動互相作用,從而引發(fā)房顫。使用β受體阻滯劑降低基礎心率或者使用抗心律失常藥抑制房早或射頻消融局灶性房早,可能會對這類房顫的治療或預防有效。

3.3 觀察的局限性 本研究觀察的房早誘發(fā)的陣發(fā)性房顫所取的心電圖節(jié)律比較單一,排除了復雜心律失常,如房早二聯(lián)律、三聯(lián)律,合并竇性心律失常的患者,如將這些因素納入研究,則會使房顫發(fā)生的初始節(jié)律復雜化。本研究只是探討了部分典型房早誘發(fā)房顫的節(jié)律機制,而不是問題的全部,房顫發(fā)生的節(jié)律機制復雜,有待更深入的聯(lián)合大數(shù)據(jù)的表現(xiàn)加以研究。