李騰 黃俊 梁建 賓武剛 李超帆 彭文杰 丁立剛 李宜富

心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)和心力衰竭(簡(jiǎn)稱心衰)是臨床上最常見的兩類心血管疾病,常同時(shí)存在并相互促進(jìn)、互為因果,形成惡性循環(huán)[1]。對(duì)于心衰癥狀明顯的房顫患者,導(dǎo)管射頻消融(RFCA)在國(guó)內(nèi)外指南中的地位逐步上升,2016 年ESC 指南[2]將藥物治療無效的房顫合并心衰患者行RFCA 適應(yīng)證級(jí)別從Ⅱb上升至Ⅱa。臨床研究已表明合并心衰的持續(xù)性房顫患者,RFCA 療效優(yōu)于藥物心率控制治療[3－5]。有文獻(xiàn)報(bào)道二尖瓣返流(MR)是房顫消融復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素[6－7]。目前對(duì)于持續(xù)性房顫合并左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)降低心衰(HFr EF)患者接受RFCA 仍存在爭(zhēng)議,尤其是合并中重度MR 患者。因此筆者報(bào)道本院持續(xù)性房顫合并HFr EF患者行RFCA 的結(jié)果,探討了對(duì)于這類患者消融手術(shù)的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析了2017年1月至2019年7月在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院深圳醫(yī)院住院的持續(xù)性或長(zhǎng)程持續(xù)性房顫合并HFr EF 患者,入選接受RFCA 患者25 例。收集患者導(dǎo)管消融時(shí)年齡、性別、合并疾病及超聲心動(dòng)圖參數(shù)等基線資料。入選標(biāo)準(zhǔn):至少一種I 類或Ⅲ類抗心律失常藥(AAD)物治療無效的癥狀性持續(xù)性房顫患者;房顫持續(xù)時(shí)間≥7天;LVEF≤0.45。排除標(biāo)準(zhǔn):曾經(jīng)接受過消融患者;嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄病變未治療患者;二尖瓣或者主動(dòng)脈瓣中重度狹窄;心臟瓣膜置換術(shù)后。術(shù)前均簽署書面知情同意書。該研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求?；颊呷朐汉蠼o予抗心衰藥物治療以改善心功能。

1.2 電生理檢查及消融策略 在空腹?fàn)顟B(tài)下進(jìn)行心電生理檢查,芬太尼或舒芬太尼鎮(zhèn)痛。在三維系統(tǒng)(CARTO3,Biosense Webster,USA 或Ensite Nav X Velocity,St.Jude Medical,USA)指導(dǎo)下完成左房建模,采用鹽水灌注消融導(dǎo)管(Smart Touch,Biosense Webster,USA,或 Coolflex,St.Jude Medical,USA)進(jìn)行雙側(cè)肺靜脈電隔離(PVI),繼續(xù)完成左房頂部線、二尖瓣峽部線、三尖瓣峽部線消融。若線性消融過程中房顫或房性心動(dòng)過速(簡(jiǎn)稱房速)轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律(簡(jiǎn)稱竇律),完成該線性消融后結(jié)束手術(shù);若線性消融后房顫仍持續(xù),給予雙相同步電復(fù)律(200J);若電復(fù)律后不能維持竇律則繼續(xù)行經(jīng)驗(yàn)性消融。竇律下驗(yàn)證消融線雙向阻滯。消融參數(shù)設(shè)置:預(yù)設(shè)功率25～35 W、溫度43℃、鹽水灌流速度17 ml/min(Coolflex導(dǎo)管灌注為13 ml/min),后壁所用功率≤30 W,壓力在5～20 g,每點(diǎn)消融時(shí)間30～60 s。

1.3 超聲心動(dòng)圖 根據(jù)美國(guó)超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)指南[8],通過測(cè)量縮流頸寬度(VC)、PISA 法等測(cè)量方法綜合評(píng)價(jià)MR 和三尖瓣返流(TR)嚴(yán)重程度,并分為輕度、中度和重度。

1.4 隨訪 觀察圍手術(shù)期并發(fā)癥情況(血管并發(fā)癥、心臟壓塞、心房食管瘺等)。出院后分別于術(shù)后1、3、6 及12 個(gè)月進(jìn)行隨訪。內(nèi)容包括:臨床表現(xiàn)(心衰癥狀及NYHA 心功能)、超聲心動(dòng)圖參數(shù)[MR 和TR 程度,LVEF、左房?jī)?nèi)徑(LAD)和左室舒張期末徑(LVEDD),以及室壁運(yùn)動(dòng)情況]、24 h動(dòng)態(tài)心電圖(Holter),此外有心悸、胸悶癥狀患者隨時(shí)門診就診復(fù)查心電圖除外房顫復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)表示,計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示。

2 結(jié)果

2.1 臨床基線資料 2017年1月至2019年7月期間共529例房顫患者在本院行RFCA,其中25 例(4.7%)持續(xù)性房顫合并HFr EF 患者,基線資料見表1。25例患者NYHA 心功能均為Ⅱ～Ⅳ級(jí),其中Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ級(jí)分別為10例(40%)、12例(48%)和3例(12%)。9 例(36%)為中度或重度MR,4 例(16%)為中度或重度TR,其中3例(12%)患者同時(shí)合并重度MR 和TR。13例(52%)合并室壁運(yùn)動(dòng)減弱。

表1 患者基線資料

2.2 圍手術(shù)期結(jié)果 25例患者術(shù)中均需要電復(fù)律恢復(fù)竇律,其中13例(56%)采用非壓力監(jiān)測(cè)Coolflex導(dǎo)管完成射頻消融。手術(shù)時(shí)間、消融時(shí)間和射線時(shí)間分別為(120.0±6.9)min、(48.1±9.1)min和(11.1±1.9)min。2例術(shù)中消融復(fù)律后因持續(xù)緩慢交界性逸搏心律,植入臨時(shí)心臟起搏器,術(shù)后36 h內(nèi)無竇律恢復(fù),并出現(xiàn)房顫復(fù)發(fā)及維持,長(zhǎng)期口服藥物治療。1例術(shù)后合并假性動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈瘺,保守治療后治愈。無急性左心衰發(fā)作,無心臟穿孔、心包積液和心房食管瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 術(shù)后隨訪 隨訪18.2±8.5(7～32)個(gè)月,8例復(fù)發(fā)(5例房速,3例房顫)。3例房速接受了二次手術(shù),1例房速接受了三次手術(shù),其余1例房速和3例房顫拒絕再次手術(shù)。單次和多次消融術(shù)后的竇律維持率分別為68%(17/25)和84%(21/25),Kaplan-Meier曲線分析見圖1。

25例患者的NYHA 心功能分級(jí)從術(shù)前2.7±0.7恢復(fù)到術(shù)后末次隨訪時(shí)1.3±0.6(P＜0.001)。其中21例維持竇律患者術(shù)前的NYHA 心功能Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí) 和Ⅳ級(jí) 比 例 分 別 為33.3%(7 例)、52.4%(11例)和14.3%(3例),而術(shù)后這些患者心功能均能恢復(fù)到I級(jí)(18例,85.7%)或Ⅱ級(jí)(3例,14.3%),心衰癥狀顯著改善,末次術(shù)后3個(gè)月均停用治療心衰藥物;相比,4例復(fù)發(fā)患者的心功能分級(jí)無好轉(zhuǎn),仍需要服用治療心衰藥物。21例維持竇律患者的術(shù)前24 h Holter平均心室率為(93.0±7.4)次/分,4例復(fù)發(fā)患者為(73.2±10.2)次/分。

圖1 25例持續(xù)房顫患者接受單次和多次消融術(shù)后竇性心律維持率的Kaplan-Meier曲線分析圖

圖2 一例持續(xù)性房顫合并HFrEF患者的術(shù)前和術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)的影像資料比較

表2 維持竇性心律和術(shù)后復(fù)發(fā)患者在術(shù)前和術(shù)后超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較

2.4 隨訪超聲心動(dòng)圖參數(shù) 多次消融術(shù)后,比較術(shù)后12個(gè)月或末次隨訪時(shí)與術(shù)前超聲心動(dòng)圖參數(shù)改變。21例術(shù)后維持竇律患者的LVEF 較術(shù)前明顯改善(表2),同時(shí)LAD 和LVEDD 均顯著縮小(P＜0.001)(典型病例見圖2)。4例術(shù)后復(fù)發(fā)患者結(jié)合藥物治療后心衰癥狀較前稍微改善,但超聲心動(dòng)圖參數(shù)前后改變無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

25例患者合并MR 發(fā)生率從術(shù)前21例(84%)恢復(fù)至術(shù)后11例(44%)(P＜0.01),TR 從術(shù)前13例(52%)恢復(fù)至術(shù)后5 例(20%)(P ＜0.01)。21例維持竇律患者中的術(shù)前MR 為重度、中度和輕度分別為4例(19%)、4例(19%)和9例(42.9%),而術(shù)后均能恢復(fù)至輕度7例(33.3%)或無返流(典型病例見圖2);TR 從術(shù)前11例(52.4%)恢復(fù)至術(shù)后2例(10.0%);10例(84.6%)室壁運(yùn)動(dòng)完全恢復(fù)正常。4例術(shù)后未恢復(fù)竇律患者M(jìn)R 無明顯改善。

3 討論

2004年研究[9]報(bào)道了58例房顫合并心衰患者接受了導(dǎo)管消融術(shù),術(shù)后78%患者能夠長(zhǎng)期維持竇律,LVEF顯著提高,生活質(zhì)量改善。對(duì)于合并心衰的持續(xù)性房顫患者,導(dǎo)管消融是否療效更優(yōu)于藥物控制心率治療呢?2014年CAMTAF研究[5]共入選了50例持續(xù)性房顫合并癥狀性心衰、LVEF小于0.5的患者,隨訪發(fā)現(xiàn)RFCA 術(shù)后有81%的患者無AAD 治療基礎(chǔ)下仍能夠維持竇律,且LVEF 上升至(0.40±0.12),而藥物治療患者LVEF繼續(xù)降至(0.31±0.13)。2018年CASTLE-AF[3]研究提示與藥物治療相比,房顫合并心衰患者行RFCA 可延長(zhǎng)竇律維持時(shí)間,提高左室功能,降低患者因心衰再入院率及死亡率,改善患者預(yù)后。本研究中術(shù)后維持竇律患者獲益匪淺,LVEF恢復(fù)正常,室壁運(yùn)動(dòng)基本恢復(fù)正常,左室功能和心衰癥狀顯著改善,而術(shù)后復(fù)發(fā)患者心功能則無明顯改變,仍需長(zhǎng)期抗心衰藥物治療。

文獻(xiàn)報(bào)道MR 是房顫消融復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素[6－7],重度MR 和TR 多見于房顫病史大于10年患者,預(yù)后較差[10]。MR 和房顫密切相關(guān)。MR 導(dǎo)致左房擴(kuò)大,繼而引發(fā)房顫;房顫也可以導(dǎo)致左房擴(kuò)大,繼而產(chǎn)生MR。隨著持續(xù)房顫病程延長(zhǎng),左房逐漸增大,導(dǎo)致二尖瓣環(huán)相對(duì)擴(kuò)大而出現(xiàn)關(guān)閉不全,左房返流的血液增多后,左房進(jìn)一步擴(kuò)大,然后MR加重,出現(xiàn)房顫、左房擴(kuò)大和MR 互相影響的惡性循環(huán)。功能性MR 與長(zhǎng)期房顫相關(guān),推測(cè)導(dǎo)管消融術(shù)治療房顫后,隨著房顫的消失或發(fā)作的減少,MR也會(huì)明顯改善[7],這一點(diǎn)已經(jīng)被本研究證實(shí),MR 患者術(shù)前超聲心動(dòng)圖均未提示瓣環(huán)及瓣膜出現(xiàn)器質(zhì)性改變,考慮為功能性改變,術(shù)后所有維持竇律患者均好轉(zhuǎn)為輕度MR 或無返流,然而術(shù)后未能恢復(fù)竇律者則無明顯改善,考慮持續(xù)性房顫患者恢復(fù)并長(zhǎng)期維持竇律可能有助于逆轉(zhuǎn)功能性MR。因此對(duì)于房顫合并功能性MR 的患者,在內(nèi)科藥物治療無效后可以考慮行導(dǎo)管消融術(shù)。

本研究中25 例患者術(shù)中均無急性心衰發(fā)作?；颊呷朐簳r(shí)均存在不同程度心衰癥狀(LVEF 均小于0.45),經(jīng)內(nèi)科藥物治療后患者能平臥后方行導(dǎo)管消融手術(shù),避免術(shù)中急性心衰發(fā)作致手術(shù)失敗。此外要求所有手術(shù)操作均由技術(shù)熟練術(shù)者完成,盡量縮短手術(shù)時(shí)間和消融時(shí)間,采用頭端多孔消融導(dǎo)管以減少鹽水灌注,必要時(shí)給予利尿治療。術(shù)后維持竇律的21例患者心功能完全改善,停用所有治療心衰藥物。

本研究還發(fā)現(xiàn)維持竇律患者的術(shù)前24 h Holter平均心室率相對(duì)較快,術(shù)后竇律時(shí)平均心率基本恢復(fù)正常。持續(xù)性房顫患者長(zhǎng)期存在快而不齊的心率可引起心臟擴(kuò)張,出現(xiàn)收縮與舒張功能受損以及LVEF下降,甚至出現(xiàn)嚴(yán)重心衰。若患者恢復(fù)竇律后且心室率得到控制后,心臟擴(kuò)大與心衰都能夠迅速恢復(fù),甚至完全逆轉(zhuǎn)[11]。本研究中大部分(84%)患者恢復(fù)竇律后,心臟擴(kuò)大和心衰都完全逆轉(zhuǎn),無需服用AAD 及抗心衰藥物治療,考慮心衰、心臟擴(kuò)大可能與心動(dòng)過速性心肌病或者房顫心肌病相關(guān)[12],但需要與其他心肌病合并房顫相鑒別。雖然本研究為小樣本回顧性分析,無法進(jìn)行Logistic回歸分析明確術(shù)前快速心室率是否為房顫消融成功的預(yù)測(cè)因素,但對(duì)于持續(xù)性房顫伴快速心室率心衰患者,還是值得嘗試導(dǎo)管消融。

本研究樣本量小,研究結(jié)果尚未能代表所有持續(xù)房顫合并心衰患者行RFCA 均安全有效,未來仍需擴(kuò)大規(guī)模且入選各種情況患者進(jìn)一步深入探討。