孫源君 肖憲杰 于曉紅 戴世煜 尹曉盟 高連君 孫偉 張榮峰 王忠振 楊延宗 夏云龍

對于節(jié)律干預及室率藥物控制效果不佳的心房顫動(簡稱房顫)患者,房室結(jié)消融聯(lián)合永久起搏器植入是有效的治療方法,但由于房室結(jié)消融后完全起搏依賴,傳統(tǒng)右室起搏可能加劇心功能下降,尤其對于心力衰竭(簡稱心衰)患者。近年來隨著希蒲系統(tǒng)起搏技術(shù)的推廣應用,房室結(jié)消融聯(lián)合His束起搏已成為房顫治療的熱點技術(shù)[1－3]。該策略可同時進行His束起搏和房室結(jié)消融,亦可分次進行。但該手術(shù)面臨另外一個問題,即房室結(jié)消融的靶點區(qū)域的選擇,對于既往右室或雙室起搏患者,可選擇His束電位明顯的區(qū)域消融,而His束起搏的患者,為避免損傷His束電極區(qū)域,消融靶點需遠離His束。但此類患者因房顫律且通常心腔顯著擴大,不論在二維還是三維下,通過電位標測識別安全靶點難度增加。

房室結(jié)位于Koch三角(冠狀竇口前內(nèi)緣、三尖瓣隔側(cè)瓣附著緣和Todaro腱)頂部,并延伸出His束,通過三維標測確定冠狀竇口、His束、膈側(cè)瓣環(huán)可有效判斷房室結(jié)解剖位置,消融該區(qū)域可能造成完全性房室傳導阻滯且不損傷His束區(qū)域。筆者擬通過三維標測系統(tǒng)指導下,對適應證患者進行房室結(jié)解剖部位消融,驗證該方法的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

入選2019年3月至2020年10月于本院擬行房室結(jié)消融的永久性房顫患者28例,所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。納入標準:既往接受房顫導管消融至少1次;應用2種以上藥物(β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑、洋地黃類)心率控制效果不佳;心悸、氣短等臨床癥狀明顯且與快心室率相關(guān);已接受His束起搏或消融房室結(jié)同時進行His束起搏。排除標準:惡性腫瘤;不能滿足回訪程控起搏器參數(shù);已接受雙室起搏或不同意植入His束電極者;既往接受室間隔修補手術(shù)。

1.2 術(shù)前準備

術(shù)前完善心臟彩色超聲及動態(tài)心電圖檢查,對于已經(jīng)植入His束起搏的患者,程控電極參數(shù)。對于有抗凝指征的患者,圍術(shù)期不間斷抗凝藥。

1.3 手術(shù)經(jīng)過 7例患者既往接受了His束起搏,本次僅行房室結(jié)消融(單一消融組),21例患者同時進行了房室結(jié)消融聯(lián)合His束起搏(聯(lián)合手術(shù)組)。

1.3.1 僅行房室結(jié)消融 對于單一消融組,連接三維標測系統(tǒng)(CARTO3,強生,美國)胸貼,2%利多卡因局麻后穿刺右股靜脈,置入8F短鞘,送鹽水灌注消融導管(Thermocool,強生,美國)至右心房,打開快速建模功能(fast anatomical mapping,FAM),標測His束區(qū)域、冠狀竇口及間隔側(cè)瓣環(huán),注意透視His束電極電位,避免消融導管觸碰His束電極。標測結(jié)束后在Koch 三角上1/2 處部分(圖1)偏Todaro腱側(cè)進行消融,模式為溫控模式50 W(溫度上限50℃,鹽水走速2 ml/min),至少消融150 s,如果溫度上升至45 ℃后20 s內(nèi)未發(fā)生完全性房室傳導阻滯,則調(diào)整導管位置,于Koch三角內(nèi)較前一消融點靠近His束后再次消融。消融中注意心率情況,若出現(xiàn)His起搏失奪獲則停止消融并給予地塞米松靜脈注射。消融結(jié)束后,程控His束電極參數(shù),若出現(xiàn)參數(shù)變化明顯則應用地塞米松并觀察其變化,必要時重新調(diào)整電極位置。消融結(jié)束后觀察10 min,若房室傳導恢復,則再次消融。

圖1 三維標測系統(tǒng)下右前斜45°視角房室結(jié)解剖消融

1.3.2 同時進行房室結(jié)消融者和His束起搏 對于聯(lián)合手術(shù)組,按照本中心標準化一站式流程在三維標測系統(tǒng)指導下由兩位術(shù)者同時進行起搏器手術(shù)及房室結(jié)消融手術(shù)[4]。起搏器采用雙腔起搏器,His束起搏,右室電極備份保護。消融導管標測His束區(qū)域后指導His束電極確定植入位置,并進行冠狀竇口、瓣環(huán)的標測,待右室電極及His束電極固定并連接臨時起搏器后,按照1.3.1中的步驟進行房室結(jié)解剖位置消融。消融后再次程控電極參數(shù),若無明顯變化,則電極連接脈沖發(fā)生器并縫合切口(圖2)。如果His束電極參數(shù)改變超出正常范圍,則調(diào)整電極位置。

1.4 術(shù)后隨訪

圖2 房室結(jié)消融聯(lián)合His束起搏術(shù)前術(shù)后心電圖

對于合并心力衰竭、冠心病等具有β受體阻滯劑應用適應證的患者,繼續(xù)應用β受體阻滯劑,停用其他抗心律失常藥物,余患者停用所有抗心律失常藥物。術(shù)后3個月程控起搏器電極參數(shù),并進行心臟彩色超聲檢查。

1.5 統(tǒng)計學分析

應用SPSS19.0 軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析,計量資料符合正態(tài)分布與方差齊性的應用t 檢驗,不滿足者應用非參數(shù)檢驗(Mann-Whitney U 檢驗);計數(shù)資料采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

28例患者[(70.9±8.3)歲,男性50%]均完成手術(shù)及隨訪?；颊叻款澆∈?6.7±5.9)年,既往接受房顫消融(1.7±0.9)次,歐洲心律學會癥狀評分(EHRA 評 分)(3.4±0.5)分,合 并 疾 病中,高 血 壓 病12 例、糖 尿 病9 例,心 衰13 例,心肌病3例,冠心病9例,慢性阻塞性肺疾病2 例,心臟瓣膜病7 例。術(shù)前動態(tài)心電圖示:平均心率(89.8±20.8)次/分、最快心率(153.5±37.0)次/分、最慢心率(60.89±19.7)次/分。心臟彩色超聲結(jié)果示:左房前后徑(44.8±6.8)mm、右房上下徑(41.6±5.5)mm、右房左右徑(53.3±6.5)mm、左室射血分數(shù)0.47±0.12。

2.2 術(shù)中參數(shù)

所有患者均成功消融房室結(jié),產(chǎn)生完全性房室傳導阻滯,His束1∶1起搏,觀察10 min后房室傳導均未恢復。Koch 三角標測構(gòu)建時間(3.5±1.0)min,消融溫度上升至45℃后發(fā)生完全性房室傳導阻滯的時間(15.0±3.1)s,平均房室結(jié)消融時間(170.3±14.7)s,消融成功靶點距離最大His點距離(3.9±0.7)mm。聯(lián)合手術(shù)組平均透視時間(7.3±2.7)min,手術(shù)時間(102.6±14.9)min。單一消融組平均透視時間(1.7±0.7)min,手術(shù)時間(36.6±5.4)min。所有患者進行房室結(jié)消融前后,His束電極參數(shù)感知、閾值均無變化。

消融成功靶點電位:27例無His束電位,1例可見遠場His束電位(圖3),該例患者在解剖部位消融時無效,移動消融導管至Koch三角頂部。15例患者在消融過程中發(fā)生快交界反應。

圖3 1例患者消融靶點位于Koch三角頂部并有遠場His束電位

2.3 隨訪結(jié)果

所有患者均完成隨訪,無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后3個月后程控起搏器參數(shù),所有患者均100%His束起搏,兩組患者術(shù)后3個月感知(0.5 ms脈寬)和閾值較術(shù)中/前均無統(tǒng)計學差異(表1)?；颊甙Y狀均明顯改善,EHRA 評分均為0 分,左室射血分數(shù)較術(shù)前提高(0.50±0.10 vs 0.47±0.12,P＜0.01)。尤其對于術(shù)前射血分數(shù)小于0.5 的患者,左室射血分數(shù)改善更加明顯(0.40±0.09 vs 0.35±0.10,P＜0.01)。

表1 His束起搏電極參數(shù)

3 討論

對于藥物效果不佳的癥狀性永久性房顫合并快心室率的患者,房室結(jié)消融聯(lián)合His束起搏已成為理想的治療策略,可顯著提高患者生活質(zhì)量,減少住院率,改善心功能[5－7]。目前,針對His束起搏的方法學及療效等研究較為多見[8－9],但關(guān)于房室結(jié)消融的方法學方面無相關(guān)針對性報道。本研究為單中心前瞻性研究,首次評估了三維標測系統(tǒng)指導下房室結(jié)解剖消融方法學的有效性及安全性。研究結(jié)果顯示,通過三維標測系統(tǒng)下重建三尖瓣環(huán)、冠狀竇口并標測His束點,構(gòu)建出三維下Koch三角的位置,可大體判斷房室結(jié)解剖區(qū)域,該區(qū)域雖無His束電位,但對該區(qū)域消融可有效發(fā)生完全性房室傳導阻滯,減少了對His束電極植入?yún)^(qū)域的損傷風險,使消融更加高效、安全、精準。

Koch三角是心臟重要解剖結(jié)構(gòu),對于通過交界區(qū)消融聯(lián)合希蒲系起搏控制房顫心室率的策略,交界區(qū)消融的理想?yún)^(qū)域為房室結(jié),單純通過電位特點難以確定房室結(jié),尤其二維下,需要依靠術(shù)者經(jīng)驗及參考His束起搏電極植入的部位進行消融。本研究中通過三維標測系統(tǒng)實現(xiàn)對Koch 三角位置的確立,量化了房室結(jié)位置,實現(xiàn)房室結(jié)消融方法學的可重復性流程,達到精準、高效的消融效果。并且在該部位進行消融時,由于遠離His束(His束電極植入位置),減少了放電時對His束電極植入部位的熱損傷風險,安全性進一步提高。

本研究中在消融過程中,多數(shù)患者出現(xiàn)了快交界反應,隨即出現(xiàn)房室傳導阻滯。在房室結(jié)折返型心動過速消融時,針對的是慢徑路進行消融,最常見為右下延伸的位置[10]。消融中需要密切觀察心律情況,當出現(xiàn)快交界反應時,需要立即停放電,因為快交界反應表明消融熱量刺激到快徑區(qū),繼續(xù)消融可能損傷房室結(jié)快徑[11－12]。而本研究中對Koch三角上1/2區(qū)域偏Todaro腱側(cè)(即偏心房側(cè))消融的部位通常為房室結(jié)的快徑路區(qū)域[13],直接對該部位消融,可以快速、高效的阻斷房室傳導。

局限性:本研究也存在一定局限性,樣本數(shù)相對較少,并且該方法未與傳統(tǒng)二維或三維下通過標測電位特點和透視方法確定消融靶點的策略進行對比。

本研究結(jié)果可以初步明確三維標測系統(tǒng)下通過標測His束、冠狀竇口、瓣環(huán)建立Koch三角位置,并對房室結(jié)進行解剖位置消融的方法是可行、安全及可具有重復性的。