商智杰 魯靜朝 靳雅瓊 李愛云 劉凡 許永順

為了提高持續(xù)性心房顫動(dòng)(AF)射頻導(dǎo)管消融術(shù)的成功率,心臟電生理學(xué)家常規(guī)在環(huán)肺靜脈電隔離的基礎(chǔ)上,加作二尖瓣峽部(MI)及頂部線性消融。MI是位于左下肺靜脈口下部和二尖瓣環(huán)之間的左房外后壁的一部分[1],解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜。MI的解剖學(xué)特征使MI線性消融操作具有較大的難度和挑戰(zhàn)性,MI線性消融后其雙向阻滯通常可能無法實(shí)現(xiàn),并且這種失敗可能導(dǎo)致新的心律失常[2－3]。MI區(qū)域的解剖學(xué)特征其中之一是該區(qū)域橫斷在心外膜方向運(yùn)行的兩條相對(duì)較大的血管:左回旋支(LCX)和心大靜脈(GCV)、冠狀靜脈竇(CS)[4－5]。多項(xiàng)研究[6－8]表明多層螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描(MSCT)可以很好的評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)、靜脈系統(tǒng)的解剖,冠狀動(dòng)、靜脈毗鄰及其與其周圍相鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系,指導(dǎo)心臟電生理醫(yī)生為患者制定合理的介入診斷治療策略和方案。筆者采用256層螺旋冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層血管造影(CTA)研究MI區(qū)域解剖及冠狀動(dòng)、靜脈毗鄰關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一 般 資 料 回 顧 性 分 析2017 年3 月1 日 至2017年11月20日在本院擬診冠狀動(dòng)脈性心臟病而行256層螺旋CTA 檢查的患者421例,男243例(57.7%),年齡為[59.5±10.8(26～82)]歲。排除標(biāo)準(zhǔn):對(duì)碘比醇過敏試驗(yàn)陽(yáng)性的過敏體質(zhì);不能配合屏氣;甲狀腺功能亢進(jìn)癥活動(dòng)期;嚴(yán)重心律失常;嚴(yán)重及不能糾正的心力衰竭;腎功能不良(血清肌酐水平高于176.8μmol/L);妊娠;病重、體質(zhì)虛弱及一般情況差。所有檢查者檢查前均對(duì)冠脈CTA 檢查知情并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法 CTA 檢查采用256層螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃心電門控技術(shù)進(jìn)行掃描。掃描范圍從氣管分叉水平到膈肌下1 cm 水平。掃描參數(shù)如下:管電壓120 k V,有效管電流800 m As,探測(cè)器排列128×0.625 mm,層厚0.90 mm,間距0.45 mm,螺距0.16,掃描野250.0 mm,矩陣512×512,迭代重建iDose4第3 等級(jí),球-管轉(zhuǎn)速0.27 s/r,觸發(fā)時(shí)相R-R 間期80%、75%、45%。檢查前患者心室率要求小于90次/分,碘比醇注射液過敏試驗(yàn)陰性。采用碘比醇注射液(350 mg/ml)為對(duì)比劑[9－10],注射速度5 ml/s,碘比醇注射液總用量80 ml。靜脈留置針留置在肘前靜脈,應(yīng)用雙筒高壓注射器注射20 ml生理鹽水,繼之注射速度以5 ml/s注射碘比醇注射液,后再以同等速度注入30 ml生理鹽水。應(yīng)用對(duì)比劑跟蹤觸發(fā)技術(shù),將主肺動(dòng)脈水平的升主動(dòng)脈窗設(shè)為感興趣區(qū),觸發(fā)閾值設(shè)為130 HU。感興趣區(qū)CT 值達(dá)閾值后患者開始屏氣,屏氣6 s后開始掃描。掃描結(jié)束后患者留觀30 min,觀察患者有無對(duì)碘比醇注射液的過敏反應(yīng)。

1.3 圖象重建 選擇冠狀動(dòng)、靜脈同步顯像最清楚的時(shí)相間期(45%、75%或者80%R-R 間期)生成橫斷面原圖像。將橫斷面原圖像使用容積再現(xiàn)、最大密度投影、曲面重建和多平面重建等技術(shù)手段重建冠狀動(dòng)、靜脈系統(tǒng)。

1.4 圖像評(píng)價(jià) CTA 的圖像按質(zhì)量分為3級(jí)[11]:圖像清晰、無偽影或者輕度偽影、可以做出臨床影像學(xué)診斷為1級(jí);圖像尚清晰、血管壁有些許模糊或者存在偽影、可以做出臨床影像學(xué)診斷為2級(jí);圖像模糊、大量偽影、不能做出臨床影像學(xué)診斷為3級(jí)。所有圖像均由2名影像科專門從事冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層血管造影診斷的主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)生給予分析、分級(jí)和測(cè)量,存在分歧時(shí)共同協(xié)商達(dá)成一致。圖像合格標(biāo)準(zhǔn):1級(jí)或者2級(jí)。

1.5 圖像分析 觀察的血管主要包括:冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)包括左主干、前降支、LCX 及右冠狀動(dòng)脈(RCA);冠狀靜脈系統(tǒng)包括CS、GCV、后室間靜脈、左室后靜脈、左邊緣靜脈、前室間靜脈。在MI區(qū)域沿心內(nèi)膜側(cè)測(cè)量左下肺靜脈開口底部至二尖瓣環(huán)之間曲線長(zhǎng)度;觀察記錄在MI區(qū)域GCV-CS、與之毗鄰的冠狀動(dòng)脈;觀察記錄在MI區(qū)域GCV-CS、與之毗鄰的冠狀動(dòng)脈、二尖瓣環(huán)的空間分布關(guān)系,據(jù)不同的空間關(guān)系分組;在MI區(qū)域測(cè)量GCV-CS和與之相鄰的LCX 的最近距離。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。定量數(shù)據(jù)用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)確定是否呈正態(tài)分布,呈正態(tài)分布的連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。對(duì)患者不同的LCX與GCV-CS的空間分布關(guān)系組別中LCX與GCV-CS的距離做χ2檢驗(yàn)。雙側(cè)檢驗(yàn)P 值＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

421例患者256 層螺旋CTA 圖像質(zhì)量均為2級(jí)或者1級(jí);在MI區(qū)域LCX 的CT 值[413.8±69.3(255.0～607.0)]HU,GCV、CS的CT 值[148.4±59.9(102.0～323.0)]HU。256層螺旋CTA 檢查清晰顯示冠狀動(dòng)、靜脈及冠狀動(dòng)、靜脈與周圍毗鄰組織結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系。

MI心內(nèi)膜側(cè)心肌長(zhǎng)度[38.7±8.1(21.8～63.0)]mm。MI區(qū)域內(nèi)動(dòng)、靜脈存在三種毗鄰關(guān)系:LCX 與GCV-CS 毗 鄰 的 患 者 有411 例(97.6%)、RCA 與GCV-CS毗鄰的患者有7例(1.7%)、只有GCV-CS無LCX 或者RCA 的患者有3 例(0.7%);LCX 和GCV-CS是在MI區(qū)域最常見的毗鄰動(dòng)、靜脈,RCA 與GCV-CS 毗鄰、只有GCV-CS 無LCX或者RCA 是不常見毗鄰關(guān)系。MI區(qū)域存在LCX與GCV-CS毗鄰的4種空間分布關(guān)系(圖1):GCVCS和LCX 并列排在MI心外膜側(cè)的患者有212例(51.6%)、LCX 位 于MI與LCX 之 間 的 患 者 有78例(19.0%);GCV-CS位于MI與LCX 之間的患者有28例(6.8%)、GCV-CS 排列在MI心外膜側(cè)且LCX 排列在同一切面上左心室心外膜側(cè)的患者有93例(22.6%)。GCV-CS 和LCX 并列排在MI心外膜側(cè)的患者的GCV-CS與LCX 的距離[2.1±1.3(0.2～6.4)]mm,LCX 位于MI與GCV-CS之間的患者的GCV-CS與LCX 的距離[1.8±1.4(0.3～6.8)]mm,GCV-CS 位于MI與LCX 之間的患者的GCV-CS與LCX 的距離[1.8±1.3(0.3～6.3)]mm,GCV-CS排列在MI心外膜側(cè)、LCX 排列在同一切面上左心室心外膜側(cè)的患者的GCV-CS與LCX 的距離[5.2±3.4(0.8～23.5)]mm;在LCX 與GCVCS的不同毗鄰空間分布關(guān)系組中(表1),LCX 與GCV-CS的距離有顯著性差異(P＝0.00)。

圖1 256層螺旋CTA 圖像原圖中LCX 與GCV-CS的四種空間關(guān)系

3 討論

通常情況下射頻導(dǎo)管消融術(shù)導(dǎo)管消融時(shí)釋放的能量產(chǎn)生的損傷范圍非常局限(直徑大約為4 mm),在GCV-CS 內(nèi)進(jìn)行經(jīng)心外膜MI線性消融時(shí),估測(cè)毗鄰動(dòng)靜脈最近距離≥3 mm 時(shí)是安全的,可以繼續(xù)進(jìn)行消融;估測(cè)毗鄰動(dòng)靜脈最近距離在2～3 mm 之間時(shí)是相對(duì)安全的,可以考慮繼續(xù)進(jìn)行手術(shù),但術(shù)中必須密切觀察,必要時(shí)停止消融;≤2 mm是不安全的,為避免毗鄰動(dòng)脈損傷有時(shí)需要停止消融。結(jié)合我們的研究認(rèn)為大約51.8%可以經(jīng)CS進(jìn)行MI線性消融操作;而48.2%的患者在經(jīng)CS進(jìn)行MI線性消融時(shí)要慎重,一旦進(jìn)行放電消融,LCX 發(fā)生損傷可能難以避免,要嚴(yán)密觀察患者及心電監(jiān)護(hù)等情況。本研究中,在MI區(qū)域當(dāng)GCV-CS排列在MI心外膜側(cè)、LCX 排列在同一切面上左室心外膜側(cè),進(jìn)行經(jīng)CS心外膜MI線性消融時(shí)大部分患者是相對(duì)安全的;但也有8.6%患者的GCV-CS與LCX的距離小于等于2.0 mm,手術(shù)是不安全的。在這一區(qū)域GCV-CS和LCX 并列排在MI心外膜側(cè)的患者的GCV-CS與LCX 的距離小于等于2.0 mm 占56.6%、LCX 位于MI與LCX 之間的患者的GCVCS與LCX 的 距 離 小 于 等 于2.0mm 占66.7%、GCV-CS位于MI與LCX 之間的患者的GCV-CS與LCX 的距離小于等于2.0 mm 占64.3%。后三種空間分布關(guān)系在進(jìn)行經(jīng)CS心外膜MI線性消融時(shí),冠脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)增高,至少有一半以上在進(jìn)行經(jīng)CS心外膜消融時(shí)應(yīng)慎重選擇,并及時(shí)調(diào)整消融策略。這些研究結(jié)果提示在持續(xù)性AF 患者擬行MI線性消融前應(yīng)行MSCT 影像學(xué)檢查,評(píng)估MI解剖特點(diǎn)、冠狀動(dòng)靜脈的毗鄰關(guān)系等,有助于降低發(fā)生LCX 閉塞的嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

表1 在MI GCV-CS與LCX 的空間分布與距離

MI線消融導(dǎo)致LCX 受損或者急性閉塞,是一種較為嚴(yán)重的并發(fā)癥;可以是一種因素也可以是多種因素共同導(dǎo)致LCX 受損或者急性閉塞。這些因素包括:MI區(qū)域局部特殊的解剖結(jié)構(gòu)[12];與術(shù)者及術(shù)者設(shè)定的相關(guān)參數(shù)如預(yù)定的輸出功率、溫度、鹽水灌注速度;經(jīng)心內(nèi)膜或者經(jīng)心外膜消融的策略;在CS內(nèi)行心外膜導(dǎo)管消融時(shí)LCX 的走行與冠狀靜脈竇的關(guān)系、LCX 與冠狀靜脈竇的最近距離;LCX 自身狹窄程度等。據(jù)既往資料LCX 損傷或者急性閉塞[13－15]的發(fā)生率低,但在CS內(nèi)行心外膜MI線性射頻導(dǎo)管消融時(shí)LCX 損傷或者急性閉塞的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。MI線性消融對(duì)LCX 的影響的因素及機(jī)制需要更多的研究。