王譽(yù)嬙，羅靜玥，王國(guó)富，曾艷麗*

1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西030001；2.成都中醫(yī)藥大學(xué);3.成都市第五人民醫(yī)院

肌內(nèi)注射(intramuscular injection,IM)是臨床常用的注射方法，與皮下注射相比，其優(yōu)勢(shì)為肌纖維血供豐富，吸收快且作用時(shí)間長(zhǎng)。在進(jìn)行刺激性濃縮、黏稠藥物治療時(shí)，比皮下組織敏感度低[1]，是首選的注射給藥途徑[2]。世界衛(wèi)生組織(WHO)年度報(bào)告顯示，全球約1 600萬(wàn)次肌內(nèi)注射中，90%用于治療，5%用于疫苗接種[3]。然而，肌內(nèi)注射引起注射部位疼痛會(huì)導(dǎo)致病人痛苦不適。有研究顯示，40%病人受到注射疼痛困擾，22%病人因注射恐懼而逃避、中斷治療，降低了治療的依從性[4-5]。此外，低估病人注射部位疼痛會(huì)引發(fā)一系列醫(yī)患矛盾[6]。目前，臨床上常用的干預(yù)措施包括藥物和非藥物干預(yù)，與藥物干預(yù)相比，非藥物干預(yù)不增加醫(yī)療成本、治療時(shí)間及潛在副作用。然而，非藥物干預(yù)在控制注射過(guò)程中疼痛效果的優(yōu)劣尚無(wú)定論。鑒于此，本研究采用網(wǎng)狀Meta分析對(duì)多種緩解成人肌內(nèi)注射疼痛的非藥物干預(yù)方法進(jìn)行效果評(píng)估，以期減輕病人肌內(nèi)注射疼痛，改善病人就醫(yī)體驗(yàn)和滿(mǎn)意度，為臨床選擇最佳的非藥物干預(yù)方法提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類(lèi)型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)。②研究對(duì)象：醫(yī)院或社區(qū)接受肌內(nèi)注射病人，年齡≥18歲。③干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用非藥物干預(yù)緩解肌內(nèi)注射疼痛；對(duì)照組為常規(guī)肌內(nèi)注射。④結(jié)局指標(biāo)：疼痛視覺(jué)模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①藥物方法緩解疼痛；②中英文以外的其他語(yǔ)言；③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；④定性研究；⑤混雜多種注射途徑，無(wú)法獲取數(shù)據(jù)文獻(xiàn)。

1.3 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、EMbase、PsycINFO、萬(wàn)方(WanFang database)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)，同時(shí)追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，檢索時(shí)間均為建庫(kù)至2020年3月31日。檢索方式均采用主題詞與自由詞相結(jié)合，根據(jù)不同的數(shù)據(jù)庫(kù)確定檢索策略。英文檢索詞包括intramuscular injection,pain,randomized；中文檢索詞為肌內(nèi)注射、疼痛、隨機(jī)對(duì)照。以PubMed為例，具體檢索策略如下。

#1 injections,intramuscular[MeSH]

#2 intramuscular injection*[Title/Abstract]

#3 intramuscular injections[Title/Abstract]

#4 #1 OR #2 OR #3

#5 pain[MeSH]

#6 pain[Title/Abstract]

#7 #5 OR #6

#8 randomise*[Title/Abstract]

#9 randomize*[Title/Abstract]

#10 trial*[Title/Abstract]

#11 experimental[Title/Abstract]

#12 #8 OR #9 OR #10 OR #11

#13 #4 AND #7 AND #12

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名研究者分別進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、提取資料并交叉核對(duì)。若有分歧，則通過(guò)討論或與第3方協(xié)商解決。文獻(xiàn)篩選時(shí)首先閱讀文獻(xiàn)題錄，在排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，聯(lián)系原始研究作者獲取未確定但對(duì)本研究非常重要的信息。資料提取內(nèi)容主要包括：①納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發(fā)表時(shí)間等；②研究對(duì)象的基線特征，包括各組病例數(shù)、病人基本情況(包括年齡、性別等)；③干預(yù)措施的具體細(xì)節(jié)；④偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的關(guān)鍵要素；⑤所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)和結(jié)果測(cè)量。

1.5 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

由2名研究者獨(dú)立依據(jù)Cochrane手冊(cè)5.1.0的RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)并交叉核對(duì)結(jié)果。包括：①隨機(jī)分組；②隨機(jī)分配隱藏；③對(duì)干預(yù)實(shí)施者及研究對(duì)象實(shí)施盲法；④對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施盲法；⑤結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性；⑥失訪及處理情況；⑦其他方面的偏倚來(lái)源。若研究完全符合這些標(biāo)準(zhǔn)，則發(fā)生各種偏倚的可能性極小，研究質(zhì)量可評(píng)為A級(jí)；若研究部分符合這些標(biāo)準(zhǔn)，則發(fā)生各種偏倚可能性的程度為中等，研究質(zhì)量可評(píng)為B級(jí)；若研究完全不符合這些標(biāo)準(zhǔn)，則發(fā)生各種偏倚的可能性極大，研究質(zhì)量可評(píng)為C級(jí)。2名研究者對(duì)研究分別獨(dú)立進(jìn)行評(píng)價(jià)，意見(jiàn)出現(xiàn)分歧時(shí)協(xié)商或由第3方解決。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Stata 14.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。本研究結(jié)局指標(biāo)為連續(xù)性變量，采用標(biāo)準(zhǔn)化均方差(standardize mean difference，SMD)及其95%置信區(qū)間(95%CI)為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，各效應(yīng)量均提供其95%CI。采用節(jié)點(diǎn)劈裂模型(node-split model，NM)進(jìn)行非一致性檢驗(yàn)，若差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，則采用一致性模型(consistency model，CM)進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析并將結(jié)果進(jìn)行排序；反之，則采用非一致性模型(inconsistency model，IM)進(jìn)行分析。通過(guò)累計(jì)排序概率圖下面積(surface under the cumulative ranking，SUCRA)的大小來(lái)預(yù)測(cè)各干預(yù)措施效果優(yōu)劣[7]，并繪制漏斗圖分析發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

初檢相關(guān)文獻(xiàn)2 568篇，經(jīng)流程逐層篩選后，最終納入15篇文獻(xiàn)[8-22]，涉及1 180例病人及12種非藥物干預(yù)措施。文獻(xiàn)篩選流程詳見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征(見(jiàn)表1)

表1 納入研究的基本特征

2.3 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的15篇文獻(xiàn)中，9項(xiàng)研究有明確的隨機(jī)分配方法；3項(xiàng)研究明確提及分配隱藏；5項(xiàng)研究明確采用了對(duì)參與者及研究者施盲；11項(xiàng)研究對(duì)結(jié)局測(cè)評(píng)者進(jìn)行了施盲。鑒于此類(lèi)干預(yù)研究的性質(zhì)，不可能對(duì)參與者采取盲法。因此，本研究達(dá)成共識(shí)，10項(xiàng)研究對(duì)“參與者及研究者盲法”的偏倚為“不清楚”。所有研究的結(jié)果數(shù)據(jù)完整，并進(jìn)行了意向性分析；詳細(xì)描述了退出與失訪情況；選擇性報(bào)告與其他偏倚來(lái)源為“不清楚”。詳見(jiàn)表2。

表2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

納入的干預(yù)措施共12種，包括兩針頭法、穴位按壓、指壓、使用shot blocker工具、Z徑路法、留置氣泡、Z路徑+留置氣泡、使用buzzy工具、皮膚牽拉、加壓及肌肉快速松解綜合干預(yù)、注射體位、偽穴按壓(髂后上棘外側(cè)5寸處)和常規(guī)注射法。網(wǎng)狀關(guān)系圖顯示，穴位按壓與常規(guī)注射法比較的研究最多；Z徑路法、兩針頭法、使用shot blocker工具比較的研究較多；指壓、留置氣泡、Z路徑+留置氣泡、使用buzzy裝置、皮膚牽拉、加壓及肌肉快速松解綜合干預(yù)、注射體位、偽穴按壓與常規(guī)注射法比較的研究較少。其中，穴位按壓、偽穴按壓與常規(guī)注射法之間，Z徑路法、注射體位與常規(guī)注射法之間均形成閉合環(huán)，說(shuō)明既有直接比較，又有間接比較；其余干預(yù)措施之間并無(wú)直接比較的證據(jù)。詳見(jiàn)圖2。不一致性檢驗(yàn)節(jié)點(diǎn)劈裂模型結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示直接比較和間接比較結(jié)果一致。網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，在緩解成人肌內(nèi)注射引起疼痛效果方面，穴位按壓優(yōu)于常規(guī)注射[MD=-2.74，95%CI(-4.76,-0.72)]，詳見(jiàn)圖3、圖4。

圖2 不同干預(yù)措施減輕疼痛效果比較的網(wǎng)狀關(guān)系圖

圖3 不同干預(yù)措施緩解疼痛比較的網(wǎng)狀Meta分析

2.5 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果排序

不同干預(yù)措施緩解成人肌內(nèi)注射疼痛效果的優(yōu)劣順序依次為：穴位按壓(SUCRA=0.84)、使用buzzy工具(SUCRA=0.62)、使用shot blocker工具(SUCRA=0.59)、皮膚牽拉、加壓伴肌肉快速松解綜合干預(yù)(SUCRA=0.56)、偽穴按壓(SUCRA=0.56)、Z路徑+留置氣泡(SUCRA=0.47)、兩針頭法(SUCRA=0.45)、注射體位(SUCRA=0.44)、指壓(SUCRA=0.44)、Z徑路法(SUCRA=0.39)、留置氣泡(SUCRA=0.36)、常規(guī)注射(SUCRA=0.31)。詳見(jiàn)圖5。

圖4 不同干預(yù)措施減輕疼痛效果的網(wǎng)狀Meta分析[SMD(95CI%)]

圖5 不同干預(yù)措施緩解疼痛比較的結(jié)果排序

2.6 發(fā)表偏倚

對(duì)于不同非藥物干預(yù)措施緩解肌內(nèi)注射疼痛效果，繪制漏斗圖，詳見(jiàn)圖6。

圖6 不同干預(yù)措施緩解注射疼痛效果的漏斗圖

3 討論

注射疼痛是由針刺引起的機(jī)械傷，損傷了位于皮膚和組織中的神經(jīng)纖維末端[23]。此外，當(dāng)藥物進(jìn)入肌肉，刺激肌肉紡錘上的疼痛受體時(shí)，病人就會(huì)出現(xiàn)疼痛[24]。某些pH值較低的藥物，尤其是抗生素和維生素，會(huì)加劇疼痛[17]。根據(jù)疼痛門(mén)控理論，非藥物干預(yù)方法控制注射疼痛是通過(guò)激活大直徑低閾值機(jī)械感受性神經(jīng)纖維來(lái)抑制小直徑疼痛纖維動(dòng)作電位的傳遞，從而阻止大腦感覺(jué)到疼痛的刺激[25-26]。目前，尚無(wú)針對(duì)非藥物干預(yù)緩解病人肌內(nèi)注射過(guò)程中注射部位疼痛效果系統(tǒng)研究的評(píng)價(jià)。因此，本研究通過(guò)網(wǎng)狀 Meta 分析的方法來(lái)比較各種干預(yù)措施改善成人肌內(nèi)注射疼痛的潛在有效性及優(yōu)劣性。網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，在緩解成年病人注射過(guò)程中疼痛效果方面，穴位按壓(次髎穴、上髎穴、環(huán)跳穴及虎口穴)優(yōu)于常規(guī)注射。穴位按壓作為非侵入性操作，是一種安全、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)的方法，刺激穴位會(huì)產(chǎn)生復(fù)雜的神經(jīng)激素反應(yīng)，隨著下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的負(fù)反饋，導(dǎo)致皮質(zhì)醇過(guò)量產(chǎn)生并引起松弛反應(yīng)。穴位按壓會(huì)觸發(fā)5-羥色胺和β-內(nèi)啡肽等神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，從而提高機(jī)體的疼痛閾值，降低痛覺(jué)敏感性。此外，穴位按壓激活了脊髓根中的中間神經(jīng)元，從而抑制了疼痛信號(hào)向大腦的傳遞過(guò)程[27-28]。穴位按壓還可以使脊髓背角出現(xiàn)節(jié)段性抑制，進(jìn)一步干擾向上傳遞疼痛感覺(jué)的訊號(hào)，使病人針刺處迅速達(dá)到止痛效果[29]。關(guān)于其余10種干預(yù)(包括兩針頭法、指壓、使用shot blocker工具、Z徑路、留置氣泡、buzzy工具、綜合干預(yù)、注射體位、偽穴按壓、Z路徑+留置氣泡)的相關(guān)研究較少，與常規(guī)注射相比，尚不能確定其有緩解成人肌內(nèi)注射過(guò)程中的注射部位疼痛的效果；但根據(jù)潛在有效性?xún)?yōu)劣結(jié)果排序提示，使用buzzy工具>使用shot blocker工具>皮膚牽拉、加壓伴肌肉快速松解綜合干預(yù)>偽穴按壓>Z路徑+留置氣泡>兩針頭法>注射體位>注射點(diǎn)指壓>Z徑路法>留置氣泡>常規(guī)注射?，F(xiàn)存絕大多數(shù)教科書(shū)和護(hù)理程序手冊(cè)都引用了兩針頭法和Z路徑來(lái)緩解注射痛，但并沒(méi)有充分驗(yàn)證其有效性。鑒于目前其相關(guān)研究較少，需要更多的研究以證實(shí)其潛在效果。

本研究存在一定的局限性：①納入的部分研究未明確隨機(jī)序列的產(chǎn)生，分配隱藏不清楚，且部分研究未使用盲法，可能存在實(shí)施、測(cè)量等選擇偏倚；②由于疼痛結(jié)局指標(biāo)的評(píng)價(jià)測(cè)量工具各異，本研究將結(jié)局指標(biāo)限定為VAS，導(dǎo)致納入文獻(xiàn)數(shù)量較少，可能存在選擇性和發(fā)表偏倚；③納入的研究對(duì)象雖然都是成人，但不同地區(qū)，注射針頭型號(hào)、注射藥物類(lèi)型、注射劑量及注射速度不同，可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)果存在一定異質(zhì)性；④部分納入的非藥物注射干預(yù)間缺乏直接比較結(jié)果，雖然本研究對(duì)有直接比較結(jié)果的注射干預(yù)進(jìn)行了一致性分析，但這方面證據(jù)的缺失可能導(dǎo)致未來(lái)直接比較研究的結(jié)論與本研究結(jié)論之間存在差異性。

4 小結(jié)

穴位按壓是緩解成人肌內(nèi)注射部位疼痛的有效方式，建議將穴位按壓作為緩解肌內(nèi)注射疼痛的常用措施，以提高病人對(duì)治療的依從性。網(wǎng)狀Meta分析和排序結(jié)果顯示，尚不能確定其余10種干預(yù)在緩解成人肌內(nèi)注射過(guò)程中的注射部位疼痛的有效性；但根據(jù)潛在有效性結(jié)果排序提示，使用buzzy工具>使用shot blocker工具>皮膚牽拉、加壓伴肌肉快速松解綜合干預(yù)>偽穴按壓>Z路徑+留置氣泡>兩針頭法>注射體位>注射點(diǎn)指壓>Z徑路法>留置氣泡>常規(guī)注射。但因目前其相關(guān)研究較少，建議開(kāi)展更多研究以證實(shí)其潛在效果。