李 琴，陳妙虹

中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣東510080

帕金森病(Parkinson′s disease，PD)是一種常見的漸進(jìn)性神經(jīng)退行性疾病，以靜止性震顫、運(yùn)動遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢步態(tài)障礙為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重影響帕金森病人的平衡功能，增加跌倒的危險(xiǎn)性[1]。據(jù)估計(jì)，全球帕金森病患病率在普通人群中為0.3%，在60～65歲及以上人群中為1.0%～2.0%[2]，我國65歲及以上人群的帕金森患病率為1.7%，且呈上升趨勢[3]。目前，藥物治療是帕金森病的主要治療手段，然而臨床研究發(fā)現(xiàn)，藥物并不能有效延緩疾病的進(jìn)展，且隨著帕金森病程的進(jìn)展，不良反應(yīng)，如運(yùn)動并發(fā)癥(癥狀波動和異動癥)、沖動控制障礙的發(fā)生率逐漸增加[4-5]。有臨床研究認(rèn)為，在藥物治療的基礎(chǔ)上輔以運(yùn)動康復(fù)治療，能夠加強(qiáng)帕金森病人自我管理和參與能力，提高病人功能獨(dú)立性和整體適應(yīng)性，改善各種功能障礙，盡可能減少繼發(fā)性障礙和各種并發(fā)癥，最大限度地延緩疾病進(jìn)展，最終改善帕金森病人的生活質(zhì)量[6-7]。然而，目前選擇何種運(yùn)動康復(fù)治療以改善帕金森病人平衡功能尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此，面對多種干預(yù)措施，受限于兩兩對比的傳統(tǒng)Meta分析已不能為選擇最優(yōu)干預(yù)措施提供有效的方法支持。網(wǎng)狀Meta分析(network Meta-analysis,NMA)是由傳統(tǒng)的Meta分析發(fā)展而來，即從標(biāo)準(zhǔn)的2種處理因素之間的比較擴(kuò)展為同時(shí)對多種處理因素進(jìn)行比較，其主要功能是可以同時(shí)對多種干預(yù)措施進(jìn)行綜合評價(jià)并排序，從而給出最佳的干預(yù)措施[8]。基于此，本研究采用網(wǎng)狀Meta分析的方法，對11種運(yùn)動干預(yù)措施對帕金森病人平衡功能的影響進(jìn)行評價(jià)，以期為臨床提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1.1 研究對象

臨床被明確診斷為帕金森病的病人，意識清楚，Hoehn & Yahr分級≤Ⅳ級，可獨(dú)立行走，無認(rèn)知、聽力障礙，無明顯視覺損傷，不限性別與年齡。

1.1.1.2 研究類型

隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trail，RCT)。

1.1.1.3 干預(yù)措施

試驗(yàn)組采用太極拳訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練、機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練、北歐步行訓(xùn)練、阿根廷探戈、跑步機(jī)訓(xùn)練、虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練、前庭康復(fù)訓(xùn)練、華爾茲等干預(yù)措施；對照組采用常規(guī)康復(fù)措施，或在常規(guī)基礎(chǔ)上予以安慰劑治療或空白治療。

1.1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

使用Berg平衡量表(The Berg Balance Scale，BBS)來測評帕金森病人的平衡功能。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①聯(lián)合使用2種或以上的運(yùn)動訓(xùn)練；②重復(fù)發(fā)表、數(shù)據(jù)及內(nèi)容重復(fù)的文獻(xiàn)；③信息不完整、不清晰或出現(xiàn)錯誤的文獻(xiàn)；④設(shè)計(jì)有明顯缺陷、數(shù)據(jù)不完整、統(tǒng)計(jì)學(xué)有誤；⑤無法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索Web of Science、PubMed、EMbase、the Cochrane Library、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方(WanFang database)等數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)限均為從建庫至2020年3月10日。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，檢索策略經(jīng)反復(fù)預(yù)檢索后確定，并輔以手工檢索，追查已發(fā)表相關(guān)系統(tǒng)評價(jià)(Meta分析)及已納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。中文檢索詞包括：帕金森/原發(fā)性帕金森病/自發(fā)性帕金森病/Lewy體帕金森病/震顫麻痹，運(yùn)動療法/訓(xùn)練/運(yùn)動干預(yù)/運(yùn)動訓(xùn)練/體育鍛煉/鍛煉/康復(fù)訓(xùn)練，姿勢平衡/平衡能力/平衡功能/berg平衡量表，隨機(jī)/隨機(jī)對照試驗(yàn)；英文檢索詞包括：Parkinson disease/Parkinson′s disease/idiopathic Parkinson′s disease/lewy body Parkinson′s disease/primary Parkinsonism/paralysis agitans,exercise/exercise intervention/exercise training/training/physical training/physical exercise/sports training/rehabilitation training/postural balance/balance/balance function/balance capacity/balance ability/Berg Balance Scale/BBS,randomized controlled trial。以PubMed數(shù)據(jù)庫為例，檢索策略如下：

#1 "Parkinson disease"[MeSH]

#2 (((((Parkinson disease[Title/Abstract])OR Parkinson′s disease[Title/Abstract]) OR idiopathic Parkinson′s disease[Title/Abstract]) OR lewy body Parkinson′s disease[Title/Abstract]) OR primary Parkinsonism[Title/Abstract]) OR paralysis agitans[Title/Abstract]

#3 #1 OR #2

#4 "exercise"[MeSH]

#5 (((((((exercise[Title/Abstract]) OR exercise intervention[Title/Abstract]) OR exercise training[Title/Abstract]) OR training[Title/Abstract]) OR physical training[Title/Abstract]) OR physical exercise[Title/Abstract]) OR sports training[Title/Abstract]) OR nurse intervention[Title/Abstract]

#6 #4 OR #5

#7 "postural balance"[MeSH]

#8 ((((((postural balance[Title/Abstract]) OR balance[Title/Abstract]) OR balance function[Title/Abstract]) OR balance capacity[Title/Abstract]) OR balance ability[Title/Abstract]) OR Berg Balance Scale[Title/Abstract]) OR BBS[Title/Abstract]

#9 #7 OR #8

#10 randomzied controlled trials[Publication Type]

#11 #3 AND #6 AND #9 AND #10

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取

由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取。通過文獻(xiàn)管理軟件去重、閱讀題目和摘要進(jìn)行文獻(xiàn)初篩，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，隨后對經(jīng)過初篩后的文獻(xiàn)閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩，最后確定納入文獻(xiàn)。必要時(shí)通過郵件聯(lián)系原始研究作者獲取重要的數(shù)據(jù)。對有分歧而難以確定其是否納入的研究則通過雙方討論達(dá)成一致意見或由第3位研究者協(xié)助裁決。資料提取采用統(tǒng)一的資料提取表，資料提取內(nèi)容包括：①納入研究的基本信息，如題目、第一作者、發(fā)表年份、雜志等；②研究對象的基本情況，包括病例數(shù)、年齡、性別等；③試驗(yàn)組和對照組的干預(yù)措施；④結(jié)局指標(biāo)。

1.4 質(zhì)量評價(jià)

由2名研究者采用Cochrane handbook for systematic reviews of interventions 5.1.0版推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具對納入文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立評價(jià)。主要從選擇偏倚、實(shí)施偏倚、測量偏倚、隨訪偏倚、報(bào)告偏倚及其他偏倚6個方面進(jìn)行評價(jià)，包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、參與者及研究者盲法、結(jié)果測評者盲法、結(jié)局指標(biāo)完整性、選擇性報(bào)道和其他偏倚7個條目，每個條目包括“高風(fēng)險(xiǎn)”“低風(fēng)險(xiǎn)”和“不清楚”3個等級。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用ADDIS及R軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用Stata 16軟件進(jìn)行圖形繪制。因結(jié)局指標(biāo)為連續(xù)性變量，故采用均方差(MD)及其95%置信區(qū)間(95%CI)作為效應(yīng)量的指標(biāo)，并用I2判定異質(zhì)性的大小。本研究采用貝葉斯隨機(jī)效應(yīng)模型對11種運(yùn)動干預(yù)措施進(jìn)行比較。初始設(shè)置了4條馬爾科夫鏈進(jìn)行模擬，迭代次數(shù)為50 000次，前20 000次退火以消除初始值的影響。利用計(jì)算潛在尺度減少因子(potential scale reduction factor，PSRF)的方法診斷模型收斂程度，PSRF值趨向于1提示模型收斂滿意。通過節(jié)點(diǎn)分離法檢驗(yàn)直接比較與間接比較的一致性，當(dāng)P<0.05時(shí)認(rèn)為不一致性明顯。使用等級概率圖對11種運(yùn)動干預(yù)措施對帕金森病人平衡功能的影響進(jìn)行排序。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

根據(jù)文獻(xiàn)檢索策略，初檢共獲得相關(guān)文獻(xiàn)3 422篇，由2名研究人員分別用NoteExpress及人工去重后獲得文獻(xiàn)1 829篇，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要，排除不相關(guān)研究1 316篇和非RCT文獻(xiàn)369篇，進(jìn)一步閱讀全文復(fù)篩，最終納入文獻(xiàn)32篇。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征

本研究共納入文獻(xiàn)32篇，其中英文文獻(xiàn)19篇，中文文獻(xiàn)13篇，共1 352例帕金森病病人。納入研究基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果(見表2)

表2 納入研究的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.4 網(wǎng)狀Meta分析

2.4.1 網(wǎng)狀關(guān)系圖

納入文獻(xiàn)共涉及11種運(yùn)動干預(yù)方法，分別為太極拳訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練、機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練、北歐步行訓(xùn)練、阿根廷探戈、跑步機(jī)訓(xùn)練、虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練、前庭康復(fù)訓(xùn)練、華爾茲和常規(guī)康復(fù)措施。兩點(diǎn)之間的連線表示2種運(yùn)動干預(yù)措施之間存在直接比較，若兩點(diǎn)之間沒有連線則表示原始研究沒有進(jìn)行直接比較，連線的粗細(xì)表示納入的所有研究中采用了這種運(yùn)動干預(yù)措施的研究數(shù)目，圓點(diǎn)大小表示采用了此種運(yùn)動干預(yù)措施的納入病例總數(shù)。不同運(yùn)動干預(yù)措施網(wǎng)狀關(guān)系圖見圖2。

圖2 各運(yùn)動干預(yù)措施對帕金森病人平衡能力影響的網(wǎng)狀關(guān)系圖

2.4.2 收斂性評估

使用ADDIS軟件運(yùn)行后，PSRF顯示均為1，提示模型的收斂程度較好，可有效預(yù)測數(shù)據(jù)。

2.4.3 一致性檢驗(yàn)

ADDIS節(jié)點(diǎn)分離法檢驗(yàn)顯示P>0.05，表明直接比較與間接比較結(jié)果無明顯不一致，故本研究采用一致性檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)。

2.4.4 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

共納入32項(xiàng)研究，涉及11種運(yùn)動干預(yù)措施，均報(bào)道了平衡功能改善效果。ADDIS軟件分析顯示：太極拳訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、跑步機(jī)訓(xùn)練、機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練、北歐步行訓(xùn)練、阿根廷探戈、抗阻訓(xùn)練、虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練、前庭康復(fù)訓(xùn)練、華爾茲對帕金森病人的平衡功能優(yōu)于常規(guī)康復(fù)措施，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，前庭康復(fù)訓(xùn)練優(yōu)于太極拳訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練、機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練、阿根廷探戈、虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練、跑步機(jī)訓(xùn)練、常規(guī)康復(fù)措施，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其他運(yùn)動干預(yù)措施之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見圖3。

2.4.5 結(jié)果排序

ADDIS排序概率結(jié)果顯示，不同運(yùn)動干預(yù)措施對帕金森病病人平衡功能影響從高到低排序依次為：前庭康復(fù)訓(xùn)練、北歐步行訓(xùn)練、機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練、阿根廷探戈、抗阻訓(xùn)練、跑步機(jī)訓(xùn)練、太極拳訓(xùn)練、華爾茲、常規(guī)康復(fù)措施，見圖4。

3 討論

3.1 運(yùn)動干預(yù)措施對帕金森病人平衡功能影響的研究現(xiàn)狀

不同的運(yùn)動干預(yù)方法均可有效改善帕金森病人的運(yùn)動癥狀和非運(yùn)動癥狀，Yang等[41]的Meta分析結(jié)果顯示，太極拳能夠有效改善帕金森病病人的運(yùn)動功能和平衡，提高機(jī)體的靈活性。Delabary等[42]認(rèn)為以音樂作為聽覺提示信號的舞蹈和步態(tài)干預(yù)，對帕金森病人的平衡功能、步速、步幅和日?；顒拥确矫婢忻黠@效果。Lei等[43]研究表明，虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練在改善帕金森病人的步態(tài)和平衡方面優(yōu)于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。然而，目前對于選擇何種最優(yōu)運(yùn)動干預(yù)以改善帕金森病人平衡功能尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，故本研究采用網(wǎng)狀Meta分析方法，基于共同對照來實(shí)現(xiàn)不同運(yùn)動干預(yù)措施之間效果的間接比較，對既有直接比較證據(jù)，又有間接比較證據(jù)的結(jié)果進(jìn)行合并排序，進(jìn)而選擇最優(yōu)運(yùn)動干預(yù)措施。

3.2 不同運(yùn)動干預(yù)措施對帕金森病病人平衡功能影響的比較

本研究共納入32篇文獻(xiàn)，涉及11種運(yùn)動干預(yù)措施。網(wǎng)狀Meta分析顯示，在提高帕金森病病人平衡功能方面，前庭康復(fù)訓(xùn)練優(yōu)于太極拳訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練、機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練、阿根廷探戈、虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練、跑步機(jī)訓(xùn)練、常規(guī)康復(fù)措施，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他運(yùn)動干預(yù)措施比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。盧健軍等[44]通過動態(tài)姿勢平衡儀評估發(fā)現(xiàn)，早期帕金森病人出現(xiàn)姿勢平衡障礙的原因主要是前庭、視覺輸入的異常，以前庭覺異常顯著。前庭康復(fù)訓(xùn)練通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)與前庭系統(tǒng)的可塑性和功能代償來改善前庭功能障礙病人的頭暈、眩暈、失衡等癥狀[45-46]，目前在眩暈疾病、腦卒中以及腦外傷等引起的眩暈和平衡障礙中運(yùn)用廣泛[47-50]。Rossiizquierdo等[51]研究發(fā)現(xiàn)，在動態(tài)姿勢平衡儀平臺運(yùn)動及視景改變的環(huán)境下進(jìn)行前庭康復(fù)訓(xùn)練運(yùn)動能夠最大限度地改善帕金森病人姿勢平衡障礙，減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)?；诒狙芯拷Y(jié)果，前庭康復(fù)訓(xùn)練改善帕金森病人平衡功能成為最好干預(yù)措施的可能性最大，北歐步行訓(xùn)練次之。因此，建議采用前庭康復(fù)訓(xùn)練方法改善帕金森病人的平衡功能。

3.3 本研究的局限性

本研究存在一定的局限性：①本研究納入的關(guān)于北歐步行訓(xùn)練、跑步機(jī)訓(xùn)練和機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練的運(yùn)動干預(yù)措施相對較少；②選擇的研究只少部分報(bào)告隨機(jī)和分配隱藏方法，可能存在選擇偏倚；③本研究僅選取BBS量表作為結(jié)局指標(biāo)，相關(guān)的研究人員應(yīng)擴(kuò)大對結(jié)局指標(biāo)的選取，如起立行走計(jì)時(shí)測試(timed up and go test，TUGT)、簡易平衡評定系統(tǒng)測試(mini-BES test)等。

4 小結(jié)

綜上所述，在改善帕金森病人平衡功能方面，前庭康復(fù)訓(xùn)練是目前最優(yōu)的運(yùn)動干預(yù)措施，其次為北歐步行訓(xùn)練和機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練。在未來研究中，需要更多大樣本的關(guān)于運(yùn)動訓(xùn)練改善帕金森病人平衡功能的高質(zhì)量隨機(jī)干預(yù)試驗(yàn)，以供臨床參考。