唐耘熳，陳紹基

(電子科技大學附屬四川省人民醫(yī)院兒童醫(yī)學中心小兒外科，四川成都 610072)

DUCKETT[1]于20世紀80年代報告橫行帶蒂島狀包皮瓣一期矯治尿道下裂的方法，成為尿道下裂一期修復(fù)的里程碑，因而此術(shù)式被稱為Duckett手術(shù)，之后的20年間成為近端型尿道下裂修復(fù)的主流術(shù)式。陳紹基[1]在Duckett手術(shù)基礎(chǔ)上于1993年報道改良的縱行帶蒂島狀包皮瓣尿道成形術(shù)(以下簡稱縱瓣)矯治尿道下裂，經(jīng)過近30年的實踐，被證實是一種行之有效的術(shù)式。以下將介紹縱瓣手術(shù)技術(shù)的單中心經(jīng)驗。

1 手術(shù)適應(yīng)證

縱瓣手術(shù)適用于多數(shù)初治型需要切斷尿道板的尿道下裂患者，主要包含陰莖近段型、陰莖陰囊交界型和部分陰囊型尿道下裂，當與尿道板或局部重建的尿道板聯(lián)合，在部分中心可用以一期修復(fù)絕大多數(shù)近端型病例。對于尿道下裂的分型，多數(shù)作者認同以尿道重建起點位置為分型基礎(chǔ)。既往根據(jù)尿道重建起點將尿道下裂分為輕、中、重型，實際上輕、中型或遠、中段型的手術(shù)修復(fù)在很多中心仍存在較高并發(fā)癥發(fā)生率，因而近年更多作者趨于將尿道下裂劃分為遠段型(尿道開口在冠狀溝或陰莖頭者)、中段型(尿道重建起點在陰莖體段)以及近段型(尿道重建起點在陰莖陰囊交界區(qū)或近側(cè))，也有簡單二分法，將遠、中段型歸為遠端型，以保留尿道板手術(shù)為主流;將尿道重建起點在陰莖陰囊交界部及近側(cè)者歸為近端型，以切斷尿道板完全重建遠段尿道為主流[2]。

該手術(shù)適應(yīng)證主要包括：①Donnahoo Ⅳ型陰莖下曲(尿道板或尿道與陰莖海綿體形成弓弦關(guān)系)，需切斷尿道板或尿道以伸直陰莖者[3]；②背側(cè)包皮帽未經(jīng)手術(shù)切除；③包皮帽縱向可適當展開，足夠重建尿道缺損長度所需；④尿道重建起點在陰莖陰囊交界區(qū)附近。如尿道缺損過長或包皮帽呈顯著扁平型難以縱向展開者，應(yīng)采用其他手術(shù)方式如Duckett手術(shù)、Koyanagi手術(shù)、聯(lián)合尿道板瓣卷管(Duplay手術(shù))或分期矯治。做縱瓣手術(shù)需重建大部分尿道而保留吻合口腹側(cè)部開放成為尿瘺，待后期手術(shù)修補也是一種可行的選擇[4]。

2 手術(shù)步驟(參見手術(shù)視頻)

患者取仰臥位，臀部墊高。陰莖頭背側(cè)中線縫牽引線。切口設(shè)計：自尿道口腹側(cè)起(如有膜狀尿道，以膜狀尿道近側(cè)為起點)，向陰囊作中線切口，如存在陰囊分裂，在陰囊與會陰交界部作菱形切口。

自尿道口向前，沿尿道海綿體邊緣作切口達陰莖頭下方；冠狀溝下0.2～0.5 cm作環(huán)狀切口。切口皮下注射1×10-5g/mL腎上腺素液。沿切線切開皮膚，沿Buck筋膜淺層脫套分離，充分松解致密纖維。

自冠狀溝中點斜向兩側(cè)近側(cè)作長約1 cm的切口，形成倒“V”形切線，切斷尿道板，沿陰莖海綿體白膜淺面松解尿道板至白膜光潔、膨出，充分解除尿道板與陰莖海綿體的弓弦關(guān)系。作人工勃起試驗，如仍存在Ⅲ型下曲(陰莖海綿體背腹側(cè)不對稱)[3]，于彎曲頂點背側(cè)中線切開Buck筋膜，4-0不吸收滑線縫合白膜中線折疊以矯正下曲。尿道腹側(cè)中線切開至正常尿道海綿體包裹部。修剪尿道殘端呈縱橢圓形(長度約1 cm)。陰莖輕度牽引狀態(tài)下，以6-0可吸收線將尿道殘端遠端縫合固定于陰莖海綿體白膜。

測量尿道殘端近側(cè)與陰莖頭遠端的距離即尿道缺損長度。背側(cè)包皮帽一側(cè)或中部縫線標記縱行島狀皮瓣，寬度為擬成形尿道周徑加2～3 mm(小兒多取1.4～1.6 cm，圖1A)，長度為尿道缺損長度，切開皮瓣皮膚，由遠及近分離皮瓣蒂部，近側(cè)與皮膚游離得到1 cm左右分離即可(圖1B)。在蒂部近側(cè)無血管區(qū)作一紐扣孔，陰莖穿經(jīng)此孔，將皮瓣轉(zhuǎn)至陰莖腹側(cè)(圖1C～E)。尿道內(nèi)置入硅膠雙腔尿管(小兒多用F8)，球囊注水固定于膀胱內(nèi)。皮瓣近側(cè)端皮膚修剪為長約1 cm的“V”形切口與尿道殘端匹配，間斷縫合皮瓣近側(cè)邊與尿道殘端，成形尿道吻合口(圖1F)。皮瓣包裹尿管，連續(xù)內(nèi)翻縫合成形尿道(圖1G)。

A：縱瓣切線；B：分離島狀皮瓣；C：皮瓣蒂部無血管區(qū)作紐扣孔；D：陰莖穿過紐扣孔；E：皮瓣轉(zhuǎn)至陰莖腹側(cè)；F：皮瓣近側(cè)部與尿道殘端吻合；G：皮瓣卷管成形尿道；H：陰莖頭翼狀解剖；I：新尿道遠端與陰莖頭縫合成形尿道外口；J：縫合成形陰莖。

陰莖頭中線切開并向兩側(cè)沿陰莖海綿體白膜淺面作翼狀解剖，達3點和9點位置。陰莖頭切線邊緣及深層海綿體予以修剪去除不規(guī)則組織，使得翼狀解剖后的陰莖頭內(nèi)壁平整(圖1H)。

將新成形尿道遠端修剪去除多余皮膚并松解牽拉皮膚及變形的筋膜蒂組織，如有需要，可將位于陰莖頭段的遠端尿道剝除蒂組織，以薄層游離皮管形式包裹于陰莖頭內(nèi)。將尿道皮管遠端間斷縫合于陰莖頭遠端，成形尿道外口(圖1I)?？p合陰莖頭海綿體和陰莖頭皮膚，成形陰莖頭和系帶。

將新尿道的蒂組織向外側(cè)輕柔展開，縫合固定于白膜，覆蓋新尿道。剩余包皮轉(zhuǎn)至陰莖腹側(cè)，沿陰莖陰囊溝或其下方(保留足夠陰莖體皮膚長度)向兩側(cè)切開，至陰莖基底皮膚恰可達腹側(cè)中線?？p合陰囊皮下層，消滅死腔，縫合陰莖體部中線皮下層使得兩側(cè)皮膚可無張力、均勻分布。并于中線將陰莖陰囊交界區(qū)皮下層以6-0可吸收線縫合。修剪陰莖、陰囊多余皮膚，縫合成形陰莖和陰囊(圖1J)。

3 技術(shù)關(guān)鍵解析

3.1 手術(shù)指征選擇通?？v瓣應(yīng)用于與尿道發(fā)育不良、短縮有關(guān)的陰莖彎曲，需要切斷尿道板才能矯正彎曲的尿道下裂病例。切斷尿道板后重建尿道的方式選擇多樣，一期矯治較多采用背側(cè)包皮瓣作為尿道重建材料，選擇橫行皮瓣(Duckett手術(shù))、縱行皮瓣或以尿道口為基底的連續(xù)側(cè)方/環(huán)形皮瓣術(shù)(Koyanagi手術(shù))主要基于術(shù)者經(jīng)驗與偏好，除術(shù)者經(jīng)驗外，以下情況較為適合選擇縱瓣：①背側(cè)包皮帽一側(cè)或中部有足夠面積，可在保留血供的情況下基本展開，以卷管修復(fù)尿道缺損者，此條為施行縱瓣手術(shù)的基本要求；②尿道缺損近側(cè)點在陰莖陰囊交界附近；③背側(cè)包皮帽呈窄長型分布者；④如取縱瓣遠側(cè)端局限區(qū)域展開困難，可以剔除遠端短段尿道的蒂組織，以局部游離皮膚移植模式保留足夠的管狀上皮重建尿道，游離區(qū)域為陰莖頭所包裹而獲得豐富的血供；⑤原計劃采用橫瓣方式重建尿道，但分離皮瓣時遠側(cè)部循環(huán)損傷，可以轉(zhuǎn)為另取縱瓣方式重建尿道；⑥再手術(shù)背側(cè)留有較多包皮帽，但有手術(shù)痕跡，采用橫瓣方式循環(huán)不可靠者，可以考慮采用縱瓣方式利用背側(cè)殘留的包皮帽材料，以得到更可靠的皮瓣血供。

指征選擇的建議程序和變通：在保板和斷板之間猶豫時先經(jīng)尿道口后方繞尿道板作“U”形切口脫套，確定需要斷板，再根據(jù)經(jīng)驗和包皮情況在橫瓣與縱瓣之間選擇；確定需要斷板，但在島狀瓣和Koyanagi類手術(shù)之間猶豫時，先在尿道口前方切斷尿道板，充分矯正彎曲后評估尿道重建起點，重建長度超過安全的橫瓣或縱瓣可用長度時，考慮Koyanagi類手術(shù)，或以Duplay方式重建尿道接近陰莖陰囊交界區(qū)，再聯(lián)合適當長度安全的島狀瓣完成尿道重建，或者吻合口腹側(cè)與皮膚縫合造瘺，待二期修補瘺口完成修復(fù)。當擬行橫瓣，分離蒂組織在遠側(cè)誤傷血供，可改為縱瓣，保留近側(cè)可供縱瓣血供的蒂，剩余皮膚完成陰莖覆蓋；如在近側(cè)誤傷血供，可考慮島狀皮瓣剔除蒂，游離皮卷管后取睪丸鞘膜覆蓋。

3.2 陰莖下曲的認識和處理對于初治尿道下裂，陰莖下曲的認識與處理非常重要，作為斷板重建尿道的縱瓣，這一點是手術(shù)中首要的問題，技術(shù)處理方法與作者之前介紹Duckett手術(shù)原則相同，尤其需要重視術(shù)中人工勃起試驗的施行[5]。

3.3 重建寬敞的流出道重建尿道的通暢性非常重要，尿道下裂重建得到良好尿流率不僅需要尿道上皮口徑充足且均勻，還要保證重建尿道的全程無內(nèi)外因素造成梗阻，因而作為瓶頸區(qū)域的陰莖頭區(qū)域的處理是保證充足尿流率的一個關(guān)鍵因素[6]。無論是在陰莖頭作隧道，還是劈開陰莖頭作翼狀解剖，都不要單純?yōu)榱吮Ａ糌S滿的陰莖頭外形而留下不均勻的海綿體組織，造成新尿道遠端的局部壓迫。重建寬敞流出道的技術(shù)要點為：①陰莖頭腹側(cè)中線沿陰莖海綿體白膜平面向遠側(cè)切開，往往會超過舟狀溝頂點；②在陰莖海綿體白膜淺面向兩側(cè)充分翼狀解剖達3、9點鐘位置；③翼狀解剖后，在陰莖頭海綿體深層修剪去除不平整的組織，尤其重視在遠端部位的修剪，以擴增陰莖頭內(nèi)部容積，不致對新尿道產(chǎn)生壓迫；④陰莖頭縫合成形過程中，最遠端第1針縫合時兩側(cè)與背側(cè)中線應(yīng)在皮瓣寬度一半基礎(chǔ)上至少加1 mm(通常幼兒皮瓣寬度取14 mm左右，則縫合陰莖頭時第1針兩側(cè)距離背側(cè)中線至少8 mm)。

3.4 新尿道外層覆蓋縱瓣蒂的解剖方式?jīng)Q定新尿道得到了內(nèi)板和外板雙重血供，蒂組織量也較為豐富。將縱瓣以紐扣孔方式轉(zhuǎn)到陰莖腹側(cè)之后，尿道縫合緣居于背側(cè)，蒂組織可自然覆蓋保護尿道。為了得到更穩(wěn)妥的筋膜覆蓋，可將蒂組織縫合固定于周圍的陰莖海綿體白膜。①在吻合口區(qū)域，縱瓣蒂血管主干分布于此，不必強行將蒂組織向近側(cè)縫合覆蓋吻合口以免損傷主干血管，可利用陰莖陰囊皮膚重建時較厚的皮下筋膜覆蓋，或在辨清蒂血管分布情況下輕柔縫合非血管區(qū)疏松的筋膜覆蓋吻合口；②在新尿道主體部位，可將蒂筋膜向兩側(cè)輕柔牽開，縱向縫合無血管區(qū)并固定于白膜，如不確定是否縫及血管，作結(jié)時宜留松環(huán)，僅需保證蒂展開即可；③縱瓣遠端為循環(huán)末梢，即血供相對最差部位，也是內(nèi)板相對難以伸展開的部位，為了皮瓣的均勻伸展，需要對蒂進行適當松解。當松解較為困難時，可以將陰莖頭包裹部位的遠端尿道與蒂組織分離，成為短段游離皮管，由陰莖頭內(nèi)部豐富的血管床為游離移植物供血[7-8]。這種看來較為極端的方式在實踐中是可行的，但對于不熟悉游離皮管尿道成形技術(shù)的手術(shù)者，游離皮管長度宜短。新尿道遠端游離的優(yōu)點在于可充分伸展上皮以形成相對規(guī)整的尿道腔，剔除蒂組織的遠端尿道在陰莖頭區(qū)域占用體積明顯減少、有利于流出道寬松，分離后的蒂組織還可向遠側(cè)自由縫合填充陰莖頭與新尿道之間的死腔以加強覆蓋。

3.5 陰莖陰囊外形重建尿道下裂在很大程度上是整形修復(fù)，需要重建接近正常的陰莖陰囊外觀。在尿道下裂的修復(fù)重建中，從手術(shù)開始前就應(yīng)當對最終的皮膚覆蓋、外觀重建有充分的設(shè)計。基本原則是：重建不融合于陰囊的圓柱狀陰莖體，陰莖陰囊角和陰莖恥骨角分明；陰囊主體居于陰莖下方，雙側(cè)陰囊之間沒有深溝狀分界；陰莖陰囊輪廓基本規(guī)整，沒有明顯的大塊皺縮。陰莖陰囊外形的重建著重于皮下組織的均勻縫合，不產(chǎn)生顯著的張力牽扯性變形。如果到最后的皮膚縫合才考慮外觀問題，很難得到良好的重建外觀。

4 術(shù)后處理

縱瓣手術(shù)的術(shù)后處理與其他下裂修復(fù)手術(shù)差別不大。需注意松緊適度而穩(wěn)定的包扎。尿管留置時間根據(jù)不同中心習慣，本中心多數(shù)留置9～12 d。術(shù)后5 d左右拆除包扎暴露創(chuàng)面，根據(jù)創(chuàng)面情況進行用藥清理或?qū)ΠY治療。

5 術(shù)后并發(fā)癥

縱瓣與橫瓣常見并發(fā)癥相似?？v瓣手術(shù)將尿道縫合緣轉(zhuǎn)至背側(cè)，吻合口段為蒂主要血管分布區(qū)域，較之橫瓣，吻合口部位血供更有保障，瘺的風險相對集中在遠段(陰莖頭段)。陰莖頭的解剖處理是否能夠達到對尿道遠端寬松、厚實、循環(huán)可靠的包裹是遠端梗阻、尿瘺及憩室風險防范的一個重要關(guān)鍵，與患者局部條件和術(shù)者技術(shù)操作密切相關(guān)。瘺、狹窄、裂開以及憩室多數(shù)直接或間接與局部組織循環(huán)情況有關(guān)，也與包扎、術(shù)后出血、水腫等多方面因素有關(guān)?？v瓣并發(fā)癥的處理與其他術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥的處理原則一致[9]。