王卓楠，吳開杰，鄭安琪，高俊剛，袁 網(wǎng)，李 磊，賀大林，段小藝

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院：1.PET-CT室；2.泌尿外科，陜西西安 710061)

前列腺癌(prostate cancer，PCa)是中老年男性最常見的惡性腫瘤，在全世界男性腫瘤死亡率中排行第2，我國(guó)PCa的發(fā)病率有逐年上升并年輕化的趨勢(shì)[1]。近來年，基于靶向分子探針的PET/CT成像技術(shù)在惡性腫瘤精準(zhǔn)診療中發(fā)揮著越來越重要的作用。國(guó)際最新推出的以前列腺特異性膜抗原(prostate-specific membrane antigen，PSMA)作為靶點(diǎn)的PET/CT成像技術(shù)探測(cè)PCa及轉(zhuǎn)移灶的敏感性和特異度均較高，在腫瘤分期、探測(cè)生化復(fù)發(fā)、指導(dǎo)挽救性放療及療效評(píng)價(jià)方面顯示出重要價(jià)值[2-3]。我院為國(guó)內(nèi)少數(shù)能開展此項(xiàng)目的單位，我們?cè)趯?shí)踐中發(fā)現(xiàn)，前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)亦存在PSMA表達(dá)增高，有時(shí)與PCa很難區(qū)分，給診斷和治療造成困擾?；诖耍狙芯炕仡櫺允占?jīng)病理證實(shí)的PCa和BPH病灶，探索PSMA PET/CT顯像在鑒別PCa與BPH中的價(jià)值，尋找合適的最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(maximun standardized uptake value,SUVmax) cut-off值，以期提高診斷準(zhǔn)確性，同時(shí)分析了SUVmax在預(yù)測(cè)PCa預(yù)后中的價(jià)值，以期為指導(dǎo)治療提供幫助。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性收集自2019年3月至2020年5月在我院接受18F-PSMA PET/CT檢查的患者89例，均經(jīng)前列腺穿刺或術(shù)后病理證實(shí)為PCa，同時(shí)伴有腺體增生，顯像前未采取任何治療及干預(yù)措施。PET/CT檢查前充分告知患者檢查方式和注意事項(xiàng)，本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。89例患者中，排除腫瘤彌漫分布、侵犯精囊腺和/或膀胱壁等界線不清的患者30例，最終共有59例納入本研究，收集患者血清總前列腺特異抗原(total prostate specific antigen，tPSA)、游離PSA(free PSA，fPSA)及Gleason評(píng)分指標(biāo)。根據(jù)Gleason評(píng)分，將病灶分為低危組(Gleason=6分)、中危組(Gleason=7分)和高危組(Gleason≥8分)。

1.218F-PSMA PET/CT檢查方法18F-PSMA由我院自行制備，在美國(guó)GE公司MINItrace小型回旋加速器及多功能合成模塊上合成，18F-PSMA放化純度>99%，內(nèi)毒素及細(xì)菌學(xué)檢測(cè)均為陰性，符合放射性藥品使用要求。所用成像設(shè)備為荷蘭PHILIPS公司Gemini TF-64 PET/CT成像儀。

檢查前囑患者安靜休息，通過肘靜脈注射18F-PSMA(3.7 MBq/kg)，90 min后行全身PET/CT掃描，掃描范圍自顱頂至股骨中上段，采集7～10個(gè)床位，1.5 min/床位。通過CT對(duì)PET圖像進(jìn)行衰減校正，迭代法重建，在EBW工作站顯示MIP、PET、CT及融合圖像。

1.3 圖像判讀與SUVmax測(cè)量成像結(jié)果分別由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的PET/CT醫(yī)師進(jìn)行雙盲判讀。陽性病灶定義為前列腺局部核素?cái)z取明顯增高或核素濃聚，通過手動(dòng)勾畫感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，獲得SUVmax。勾畫時(shí)盡量避開尿道和精囊腺，病灶中央不超過其邊緣位置，面積選取為50～150 mm2，對(duì)每個(gè)病灶選擇上下連續(xù)3個(gè)層面，計(jì)算平均SUVmax(圖1)。結(jié)合穿刺病理位置選擇與癌灶成鏡面對(duì)應(yīng)腺體增生區(qū)域勾畫ROI，獲得SUVmax。

A：PET/CT融合圖像；B：18F-PSMA呈現(xiàn)高攝??；C：病理結(jié)果為PCa(HE，×10)，Gleason評(píng)分(4+5=9分)。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料和SUVmax如表1所示,納入研究的59例患者共有121個(gè)病灶，其中癌灶86個(gè)、良性增生灶35個(gè)?；颊咂骄挲g71歲，中位年齡72歲，年齡范圍42～95歲。PCa和BPH兩組患者癌灶tPSA、fPSA和SUVmax比較，其間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PCa組SUVmax高于BPH組。

表1 患者一般資料

2.2 SUVmax對(duì)PCa的診斷效能繪制ROC曲線，比較PCa和BPH的SUVmax，測(cè)得ROC曲線下面積(area under curve，AUC)為0.843(P<0.001)，通過計(jì)算約登指數(shù)(youden index，YI)得出，當(dāng)YI最大時(shí)，SUVmax的最佳診斷臨界點(diǎn)取值為8.85，此時(shí)的敏感性為69.77%，特異性為91.43%(圖2)。

圖2 SUVmax診斷PCa的ROC曲線

2.3 PCa不同危險(xiǎn)分級(jí)的SUVmax比較采用單因素方差分析測(cè)得低危組、中危組和高危組SUVmax組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.857，P=0.163，表2)。事后檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩組間比較SUVmax差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.744，P=0.191，P=0.075；圖3)。

表2 PCa不同危險(xiǎn)分級(jí)間SUVmax的比較

2.4 PCa的SUVmax與Gleason評(píng)分及PSA的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)性分析，癌灶SUVmax和Gleaosn評(píng)分、tPSA、fPSA之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.248，P=0.101，P=0.064；圖4)。

低危組(Gleason=6)；中危組(Gleason=7)；高危組(Gleason≥8)；NS：差異無統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)。

A：SUVmax與Gleason評(píng)分的相關(guān)性；B：SUVmax與tPSA之間的相關(guān)性；C：SUVmax與fPSA之間的相關(guān)性。部分未獲得數(shù)據(jù)及離散數(shù)據(jù)未納入圖中。

3 討 論

PSMA是一種由750個(gè)氨基酸殘基組成的前列腺上皮細(xì)胞膜的固有Ⅱ型膜蛋白，其在PCa中表達(dá)顯著增高且具有特異性[3-5]。正電子放射性藥物18F-PSMA是近年新進(jìn)推出的針對(duì)PSMA靶向成像的PET顯像劑。此顯像劑制備方法成熟，合成效率高，成像質(zhì)量好，具有較好的臨床應(yīng)用前景[6-7]。由于除PCa以外其他組織或病變有時(shí)也呈現(xiàn)PSMA表達(dá)增高，尤其是前列腺增生組織，一定程度干擾了PET/CT結(jié)果判斷，影響對(duì)癌灶的早期發(fā)現(xiàn)，如可獲得能夠鑒別PCa與BPH的PET/CT量化指標(biāo)，將有助于提高PCa診斷的準(zhǔn)確性。

既往研究應(yīng)用68Ga-PSMA PET/CT對(duì)21例PCa患者的研究顯示，當(dāng)SUVmax為6.5時(shí)，可以對(duì)PCa病灶和非腫瘤病灶進(jìn)行有效鑒別[8]。本研究所用顯像劑為18F-PSMA，兩者理化性質(zhì)和體內(nèi)代謝途徑有較大差別，所得cut-off值應(yīng)有所不同。目前，有關(guān)18F-PSMA PET/CT診斷效能的研究，國(guó)內(nèi)外尚未見報(bào)道。本研究通過對(duì)穿刺病理確診的86個(gè)PCa癌灶和35個(gè)BPH病灶的SUVmax比較發(fā)現(xiàn)，兩組病灶間SUVmax差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，通過ROC曲線獲得最佳SUVmaxcut-off值為8.85，此時(shí)判斷病變良惡性的敏感性和特異性分別為69.77%，和91.43%，有助于鑒別PCa和BPH。

本研究所納入的均為初診初治的PCa患者，適合探索PET/CT成像與反映預(yù)后指標(biāo)間的關(guān)系。初步研究顯示，SUVmax與病變Gleason評(píng)分、血清tPSA和fPSA水平之間無顯著相關(guān)性，高、中、低危組SUVmax差異亦未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與國(guó)內(nèi)李曾等[9]對(duì)18例初診PCa患者的研究結(jié)果類似。但是還有部分研究提示高危組患者SUVmax攝取更高[10-11]。由于此類研究報(bào)道數(shù)量有限，患者例數(shù)較少，納入標(biāo)準(zhǔn)和研究方法不完全一致，可能導(dǎo)致結(jié)果差異較大。增大樣本例數(shù)、規(guī)范研究方法將有助于更好地研究PSMA PET/CT在PCa預(yù)后預(yù)測(cè)中的價(jià)值。

本研究的主要不足之處是總體病例數(shù)偏少，尤其是BPH病灶數(shù)量較少，同時(shí)缺乏自動(dòng)圖像分割技術(shù)，所得結(jié)果可能存在一定偏倚。在今后的研究中，我們將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，引入半自動(dòng)或自動(dòng)化ROI勾畫及SUV計(jì)算方法，獲得更為準(zhǔn)確的結(jié)果。

綜上所述，18F-PSMA PET/CT SUVmax有助于鑒別PCa和BPH，提高PCa早期診斷的準(zhǔn)確性。盡管現(xiàn)有研究顯示，SUVmax與部分預(yù)后指標(biāo)無明確相關(guān)性，但后期我們將進(jìn)一步發(fā)掘其潛在相關(guān)性，為PCa精準(zhǔn)診療提供幫助。