施靖宇，方 立，謝國(guó)海，張東旭，劉萬樟，黃 挺，程 躍

(1.寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院外科學(xué)，浙江寧波 315211；2.寧波市第一醫(yī)院泌尿外科，浙江寧波 315010)

目前，直徑2 cm以上腎結(jié)石的治療仍首選經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)[1]。與PCNL相比，輸尿管軟鏡碎石術(shù)(flexible ureteroscopy lithotripsy，F(xiàn)URL)雖然有腎臟損傷小、出血風(fēng)險(xiǎn)低、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但清石效率低[2-3]，有學(xué)者嘗試使用輸尿管軟鏡治療>2 cm的腎結(jié)石取得了一定療效，但存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、二次手術(shù)率高的缺點(diǎn)[4-5]。我們自行設(shè)計(jì)的帶有負(fù)壓吸引通道的一次性輸尿管導(dǎo)引鞘Ⅱ型(吸引型鞘，專利號(hào)：ZL201420605063.5，海鹽康源醫(yī)療器械有限公司)理論上可以增加灌注液流速，平衡腎盂內(nèi)壓，同時(shí)將碎石直接吸出體外，提高碎石效率。2019年1～3月，我們通過輸尿管軟鏡聯(lián)合吸引鞘“摩西”鈥激光碎石術(shù)治療>2 cm的腎結(jié)石患者，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)寧波市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。本組共納入具有完整隨訪資料的6例患者，其中男性4例，女性2例；年齡32～75歲，平均(50.8±14.0)歲。經(jīng)腹平片(kidney ureter bladder，KUB)及計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)等影像學(xué)檢查明確診斷，本研究中結(jié)石位于左側(cè)2例、右側(cè)4例，均未發(fā)現(xiàn)明顯腎積水；結(jié)石最大直徑3.0～8.2 cm，平均(4.4±1.8)cm，平均CT值(790±173)Hu。其中合并糖尿病2例，高血壓3例，術(shù)前均維持血糖和血壓平穩(wěn)。所有患者術(shù)前均未留置雙J管。

1.2 治療方法本研究使用一次性輸尿管導(dǎo)引鞘Ⅱ型(簡(jiǎn)稱“吸引鞘”)進(jìn)行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)。吸引鞘結(jié)構(gòu)(圖1A)主要包括：鞘管、密封塞、工作通道和負(fù)壓吸引通道，密封塞連接工作通道可形成密封環(huán)境(圖1B)；工作通道側(cè)壁設(shè)置負(fù)壓調(diào)節(jié)孔(圖1C)，可手動(dòng)調(diào)節(jié)負(fù)壓吸引壓力。

A：導(dǎo)引鞘全貌(①鞘管；②工作通道；③負(fù)壓吸引通道；④密封塞)；B：密封塞的使用(⑤密封塞連接工作通道)；C：負(fù)壓調(diào)節(jié)孔(⑥工作通道側(cè)壁開孔)。

手術(shù)按常規(guī)進(jìn)行，通常選用F12/14吸引鞘(女性使用長(zhǎng)度為35.5 cm的吸引鞘，男性使用長(zhǎng)度為45 cm的吸引鞘)，連接密封塞與工作通道，置入F8柏立可拆卸式輸尿管軟鏡和200 μm“摩西”鈥激光光纖，依結(jié)石CT值及結(jié)石的大小，調(diào)節(jié)碎石單發(fā)能量0.5～1.0 J，碎石頻率50～70 Hz，吸引壓力0.04 MP，采用“霧霾化”碎石，將結(jié)石擊碎至小于1 mm的碎片(圖2)，以利于隨沖洗液吸出體外。

圖2 通過吸引鞘吸引出的碎石粉末

術(shù)中密切關(guān)注灌注液回流情況，通過持握手指控制負(fù)壓調(diào)節(jié)孔的大小手動(dòng)調(diào)節(jié)吸引壓力，也可輔助使用智能灌注泵：若灌注液回流好，術(shù)中視野清晰，可持續(xù)吸引；若腎盂黏膜塌陷，表明吸引力過大，可降低吸引壓力；若灌注液回流不佳，腎盂擴(kuò)張，則退出輸尿管軟鏡以排出堵塞的碎石塊或血塊。

術(shù)后留置雙J管1～2根。術(shù)后第1天復(fù)查KUB及CT，以后每2周復(fù)查KUB，直至KUB所見無結(jié)石殘留或殘留結(jié)石碎片<4 mm且無臨床癥狀時(shí)，再次復(fù)查CT并拔除雙J管，若仍有較大結(jié)石殘留行二期輸尿管軟鏡聯(lián)合吸引鞘手術(shù)治療。手術(shù)均由1名資深醫(yī)師主刀。

2 結(jié) 果

本組6例患者均成功置鞘，4例一次性順利清除結(jié)石，一期清石率為66.7%(4/6)；2例術(shù)后復(fù)查提示>4 mm的陽(yáng)性結(jié)石殘留，行二期手術(shù)后，1例順利清除殘余結(jié)石(圖3A～C)，1例腎下盞結(jié)石因軟鏡無法觸及而殘留(圖3D～F)，二期清石率為83.3%(5/6)。手術(shù)時(shí)間(從進(jìn)鏡開始至雙J管留置完成)為66～170 min，平均(129.9±30.9)min。術(shù)后出現(xiàn)Clavien Ⅱ并發(fā)癥1例(表現(xiàn)為出現(xiàn)發(fā)熱>38 ℃，升級(jí)抗生素治療后好轉(zhuǎn))，無Clavien Ⅲ及以上并發(fā)癥。完成2個(gè)月隨訪后，1例腎下盞結(jié)石殘留，余無結(jié)石殘留,具體見表1。

A：術(shù)前；B：1期碎石術(shù)后;C：2期碎石術(shù)后。A～C為患者3，D～F為患者5。

表1 6例患者臨床資料

3 討 論

輸尿管軟鏡自20世紀(jì)60年代首次報(bào)道使用以來，經(jīng)過設(shè)備的不斷改進(jìn)，F(xiàn)URL已經(jīng)成為了治療2 cm以下腎結(jié)石的主要方法[6]。最近有報(bào)道顯示運(yùn)用FURL治療2～3 cm腎結(jié)石時(shí)尚能達(dá)到較理想的療效[7]，但在處理更大腎結(jié)石的過程中，需要多次手術(shù)才可以達(dá)到理想的結(jié)石清除率[4-5]。目前，F(xiàn)URL處理2 cm以上腎結(jié)石的主要缺陷為清石效率低，而在實(shí)際手術(shù)過程中則體現(xiàn)出以下問題:軟鏡的工作通道細(xì)小且狹長(zhǎng)，自然狀態(tài)下通道內(nèi)流量有限，極易造成腎盂內(nèi)壓失衡；如果腎盂內(nèi)壓高，則可以直接引起腎裂傷出血，另外腎內(nèi)高壓將腎盂內(nèi)碎石釋放出的細(xì)菌和毒素壓入血液中，會(huì)引起感染；如果腎盂內(nèi)壓低，較小的灌流就不能有效地將”霧霾化”碎石沖出體外，造成碎石堆積，導(dǎo)致手術(shù)視野模糊，增加手術(shù)時(shí)間，且鈥激光產(chǎn)生的熱量蓄積在狹小空間內(nèi)，會(huì)造成局部熱損傷。同樣受限于工作通道的大小，F(xiàn)URL使用的光纖較細(xì)，鈥激光碎石效率有限，在處理大結(jié)石時(shí)就需要花費(fèi)更多的時(shí)間。本研究嘗試運(yùn)用“摩西”技術(shù)和自主研發(fā)的吸引鞘來解決上述問題。

在“粉末化碎石”理論的基礎(chǔ)上[8]，分析“摩西”鈥激光碎石后的結(jié)石，我們定義了“霧霾化”碎石，即在術(shù)中將結(jié)石粉碎成<1 mm的碎片(粉碎程度較粉末化縮小1倍)。鈥激光“摩西”技術(shù)能夠更好地“霧霾化”碎石[9-10]，在軟鏡碎石過程中采用“摩西”技術(shù)可加快“霧霾化”進(jìn)程，甚至達(dá)到完全“霧霾化”碎石，更小的結(jié)石碎片將更易懸浮在灌注液中，利于碎石隨灌注液排出。

泌尿系結(jié)石手術(shù)中，腎盂內(nèi)壓的控制尤為重要，我們認(rèn)為PCNL術(shù)中傳統(tǒng)的鏡-鞘組合模式下，腎盂內(nèi)壓不僅與灌注壓有關(guān)，還與鏡鞘比密切相關(guān)[11]。FURL術(shù)中，腎盂內(nèi)壓也僅可通過軟鏡和鞘之間的間隙來控制。通過對(duì)現(xiàn)有輸尿管鏡和導(dǎo)引鞘組合的體外實(shí)驗(yàn)，我們發(fā)現(xiàn)軟鏡鏡體的遠(yuǎn)近端粗細(xì)一致，區(qū)別于輸尿管鏡遠(yuǎn)端細(xì)近端粗的結(jié)構(gòu)，使灌注液能夠更順暢地通過輸尿管軟鏡和輸尿管導(dǎo)引鞘之間的間隙回流，可以獲得較小的腎盂內(nèi)壓[12]。由此我們提出了軟鏡手術(shù)鏡鞘比(ratio of endoscope-sheath dia-meter，RESD)的概念，定義為輸尿管軟鏡外徑與輸尿管導(dǎo)引鞘內(nèi)徑之比，并通過研究得出鏡鞘比小于0.75的輸尿管軟鏡和導(dǎo)引鞘組合在理論上是安全的[13]。而實(shí)際的手術(shù)操作中，受到液體性質(zhì)、碎石等因素的影響，灌流情況并不能達(dá)到體外實(shí)驗(yàn)時(shí)那么理想，受限于器械的構(gòu)造，通過鏡鞘比所能降低腎盂內(nèi)壓的程度是有限的。在流出通道大小一定的情況下，增加吸引力可明顯加快流速，提高灌流率。我們?cè)?014年提出輸尿管負(fù)壓吸引鞘的概念并申請(qǐng)專利，吸引鞘與普通輸尿管鞘相比，增加了負(fù)壓吸引通道，在手術(shù)中體現(xiàn)出以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：①將被動(dòng)灌流轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)吸引，可以平衡輸尿管腎盂腔內(nèi)壓力，減少腎破裂、感染等并發(fā)癥的發(fā)生；②懸浮在灌注液中的“霧霾化”碎片可減少流出阻力，與堆積的碎石一同吸引出體外，既提高手術(shù)視野清晰度又加快了碎石排出；③碎石所釋放出的細(xì)菌及毒素和激光所產(chǎn)生的熱量隨灌流液快速吸引出體外，降低了感染風(fēng)險(xiǎn)，減少了黏膜熱損傷的可能性；④負(fù)壓可以吸附結(jié)石，避免鈥激光在碎石過程中出現(xiàn)結(jié)石逃逸。本研究初步結(jié)果證明：“摩西”鈥激光“霧霾化”碎石聯(lián)合吸引鞘，能平衡腎盂內(nèi)壓，提高術(shù)中灌流效率，使手術(shù)視野清晰，提高了碎石效率，加快了結(jié)石排出的速度，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

有學(xué)者使用的自制輸尿管軟鏡工作鞘帶有腎盂內(nèi)壓實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)功能[14]。本研究中采用的吸引鞘未配置測(cè)壓設(shè)備，考慮原因如下：①增加測(cè)壓組件將會(huì)占用本就不寬裕的清石空間；②測(cè)壓受到的影響因素復(fù)雜，如置鞘的位置、灌流通道堵塞等，另外腎內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)不同，各腎盞內(nèi)局部壓力都可能存在差異，因此局部測(cè)壓意義并不大，而且過分依賴數(shù)字化控制的測(cè)壓，若出現(xiàn)測(cè)壓不準(zhǔn)的情況，后果嚴(yán)重。本研究術(shù)中使用的吸引鞘可以手動(dòng)控制吸引壓力，平衡腎盂內(nèi)壓，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中腎盂內(nèi)壓的評(píng)估可以采用一種簡(jiǎn)單易行的觀察法：若腎盂黏膜下血管紋理清晰，黏膜壁微塌陷或無明顯擴(kuò)張，則腎盂內(nèi)壓在安全范圍內(nèi)；反之，若血管紋理消失或腎盂擴(kuò)張呈頂棚狀，則要調(diào)整灌注及吸引的參數(shù)以控制腎盂內(nèi)壓。

結(jié)石負(fù)荷的增加對(duì)碎石時(shí)間影響很大，理論上結(jié)石直徑增加1倍，體積增加約7倍，碎石時(shí)間也成3次方增加。指南中首選FURL治療腎結(jié)石的上限是2 cm，本研究中結(jié)石平均直徑達(dá)4.4 cm，直徑增加了1倍多，而得益于“摩西”鈥激光和吸引鞘的運(yùn)用，平均手術(shù)時(shí)間仍能控制在2 h左右。雖然碎石和排石效率明顯提高，但在處理4 cm以上和CT值>1 000 Hu的結(jié)石時(shí)，尚不能達(dá)到一期完全清石。

綜上所述，輸尿管軟鏡碎石術(shù)中結(jié)合“摩西”鈥激光“霧霾化”碎石，可提高碎石效率，配合吸引鞘，可增加灌流率，平衡腎盂內(nèi)壓，有效改善術(shù)中視野清晰度，加快碎石主動(dòng)排出速度，減少因腎內(nèi)壓增高而可能帶來的并發(fā)癥。因此，輸尿管軟鏡聯(lián)合吸引鞘“摩西”鈥激光碎石術(shù)治療2 cm以上單發(fā)為主的腎結(jié)石可行。而軟鏡彎曲度易造成腎下盞結(jié)石殘留；因鈥激光和吸引效率欠佳，4 cm以上和CT值>1 000 Hu的結(jié)石二次手術(shù)幾率大，期望未來能出現(xiàn)更高效“霧霾化”的鈥激光、靈活度更好的軟鏡設(shè)備和吸引效率更高的鞘。本研究為初步使用經(jīng)驗(yàn)報(bào)告，不足之處在于為回顧性研究且樣本量較小，該技術(shù)的療效尚需大規(guī)模樣本隨訪及隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果進(jìn)一步驗(yàn)證。