唐曉彤，黃詩韻，左 青，姜子燕，葛志平

南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科，江蘇 南京 210029

隨著人流次數(shù)及剖宮產(chǎn)比例的增加，前置胎盤的發(fā)生率逐年升高［1］。其中自前壁包繞宮頸內(nèi)口的前置胎盤的手術(shù)入路通常受胎盤位置的影響，導致胎盤組織術(shù)中受損概率增加，引發(fā)術(shù)中難以控制的大出血情況［2-4］，嚴重危害母兒生命安全。因此采用何種手術(shù)方式改善此類型前置胎盤的母嬰結(jié)局一直是產(chǎn)科研究的熱點［5-6］。目前常用手術(shù)方式包括胎盤打洞術(shù)與避開胎盤術(shù)，但二者均存在一定弊端。本課題組通過查閱國內(nèi)外文獻，找到一種良好的手術(shù)方式——胎盤部分剝離破膜術(shù)，并將其試用于此類前置胎盤剖宮產(chǎn)手術(shù)。本課題組通過回顧性分析南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院2010年1月—2019年6月162例自前壁包繞宮頸內(nèi)口的前置胎盤病例，探討兩種手術(shù)方式（胎盤打洞術(shù)和胎盤部分剝離破膜術(shù)）對妊娠結(jié)局的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象

2010年1月—2019年6月在本院分娩的前置胎盤患者，入院前B超提示前置胎盤且胎盤自前壁包繞宮頸內(nèi)口，共162例，并排除其他合并癥，如胎盤植入、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等［7］。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有入組病例均知情同意。

1.2 方法

回顧性分析自前壁包繞宮頸內(nèi)口的前置胎盤患者病例資料，包括：①孕母的一般情況（年齡、體重指數(shù)、終止孕周、孕產(chǎn)次、子宮手術(shù)史）；②孕母妊娠結(jié)局（術(shù)中出血量、24 h產(chǎn)后出血量、血制品使用、子宮動脈栓塞、子宮切除、產(chǎn)后出血率、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間）；③新生兒轉(zhuǎn)歸（Apgar評分、新生兒貧血率、新生兒重癥病房收住率、新生兒死亡率）。前置胎盤診斷依據(jù)第9版《婦產(chǎn)科學》［8］。根據(jù)第9版《兒科學》，血紅蛋白＜145 g/L可診斷為新生兒貧血［9］，本研究通過采集并檢測入住新生兒重癥病房的患兒靜脈血中血紅蛋白量進行新生兒貧血率的組間對比。

根據(jù)術(shù)者采取的手術(shù)方式不同，將162例患者分為2組：①A組采用胎盤打洞術(shù)（127例），具體操作步驟：術(shù)中采用子宮下段橫切口，肌層切開后暴露胎盤，鈍性撕開胎盤并迅速破膜娩出胎兒，剝離胎盤并縫合子宮。②B組采用胎盤部分剝離破膜術(shù)（35例），具體操作步驟：采用子宮下段切口，避開絕大部分胎盤組織，切開肌層暴露胎盤，術(shù)者自切口部位平行鈍性剝離部分胎盤直至觸及羊膜囊（近胎盤邊緣處剝離），迅速破膜并娩出胎兒［10］，剝離胎盤并縫合子宮。手術(shù)醫(yī)師根據(jù)術(shù)中情況（術(shù)中嚴重出血、子宮收縮乏力等）采用藥物（縮宮素、卡前列素氨丁三醇、麥角新堿等）和手術(shù)方式，如子宮下段環(huán)形縫扎、子宮B-lynch縫合等止血。

1.3 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均通過SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料采用Shapiro-Wilk檢驗判斷是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布表示為均數(shù)±標準差（），組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布表示為中位數(shù)（四分位數(shù)），組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）表示，兩組間比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 孕婦一般情況比較

2組孕婦的一般情況包括年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、終止孕周、孕產(chǎn)次及子宮手術(shù)史均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 2組孕婦一般情況比較

2.2 孕母妊娠結(jié)局

A組術(shù)中出血量多于B組（P=0.002）。相較于B組，A組血制品使用率明顯升高（P=0.001）。A組的24 h產(chǎn)后出血量及產(chǎn)后出血率均高于B組（P=0.022，P＜0.001）。A組產(chǎn)婦術(shù)后住院時間長于B組（P＜0.001）。2組間其余指標包括手術(shù)時間、住院費用、子宮動脈栓塞率及子宮切除率均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05，表2）。

2.3 新生兒結(jié)局

A組新生兒貧血率顯著高于B組（P=0.019，表3）。新生兒Apgar評分（1 min、5 min）、新生兒出生體重、新生兒重癥病房收住率及新生兒死亡率均不具有統(tǒng)計學差異（P＞0.05，表3）。

表2 2組孕母妊娠結(jié)局比較

3 討論

自前壁包繞宮頸內(nèi)口的前置胎盤的常用手術(shù)方式為胎盤打洞術(shù)和避開胎盤術(shù)［11］。由于胎盤是巨大的儲血組織，胎盤打洞術(shù)可因損傷胎盤而造成剖宮產(chǎn)術(shù)中大量出血［12-14］。一方面導致術(shù)中出血量和24 h產(chǎn)后出血量明顯增加，增加術(shù)中及術(shù)后血制品使用率［15］。同時胎兒娩出前損傷胎盤，可導致胎兒宮內(nèi)供血不足、胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒貧血［16-18］。另一種手術(shù)方式——避開胎盤技術(shù)，相較于胎盤打洞術(shù)，可明顯改善母兒結(jié)局［19-20］。避開胎盤術(shù)的子宮切口包括“J”形切口、“L”形切口及雙切口［21］。但此術(shù)式存在弊端，子宮體部切口可增加再次妊娠時子宮破裂的風險及瘢痕妊娠的發(fā)生率［22］。本研究通過比較162例采用胎盤打洞術(shù)及胎盤部分剝離破膜術(shù)處理的自前壁包繞宮頸內(nèi)口的前置胎盤病例，認為胎盤部分剝離破膜術(shù)的妊娠結(jié)局明顯優(yōu)于胎盤打洞術(shù)。

表3 2組圍生兒結(jié)局比較

相較于胎盤打洞術(shù)，胎盤部分剝離破膜術(shù)旨在避免直接損傷胎盤血供豐富區(qū)域，轉(zhuǎn)而選擇剝離胎盤薄弱地帶，觸及羊膜囊并迅速破膜。胎盤邊緣薄弱地帶較胎盤中央?yún)^(qū)（尤其臍帶附著區(qū)），血供明顯減少。此操作減少對于胎盤的直接銳性損傷，胎盤打洞術(shù)中出血量多在600 mL左右，胎盤部分剝離破膜術(shù)中出血量較其減少200 mL。進而血制品的使用率明顯降低，由44.1%降至11.4%，24 h產(chǎn)后出血量也減少150 mL。由于術(shù)中出血和產(chǎn)后出血量減少，產(chǎn)婦術(shù)后恢復較快，住院天數(shù)也相對減少。新生兒方面，由于本院轉(zhuǎn)至重癥病房的新生兒常規(guī)靜脈采血檢測血紅蛋白，未轉(zhuǎn)入的新生兒不常規(guī)檢測，因此本研究將2組中轉(zhuǎn)入重癥病房的患兒數(shù)據(jù)進行比較，結(jié)果顯示較胎盤打洞術(shù)，胎盤部分剝離破膜術(shù)的新生兒貧血的發(fā)生率明顯降低（36.7%vs.5.3%）。顯然，胎盤部分剝離破膜術(shù)式降低胎盤出血量的風險，減少對胎兒血供的影響，降低胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒貧血的發(fā)生率。

值得一提的是，胎盤部分剝離破膜術(shù)相較于傳統(tǒng)術(shù)式對手術(shù)醫(yī)生提出了更高的要求。由于此術(shù)式仍采取子宮下段的橫行切口，在切開子宮肌層暴露胎盤的過程中應謹慎小心，否則極有可能損傷胎盤而導致術(shù)中大量出血。剝離部分胎盤的操作也需要術(shù)者對出血量以及剝離程度有精確的認識，并且要以最快的速度完成胎盤部分剝離并立刻破膜娩出胎兒，否則容易導致胎兒血供受損。針對胎盤部分剝離破膜術(shù)式的特點，此術(shù)式適用于自前壁包繞宮頸內(nèi)口的前置胎盤類型，術(shù)中通常采取子宮下段切口，術(shù)者定位子宮切口的位置應避開絕大部分胎盤，而盡可能減少胎盤的剝離面積。若術(shù)中見子宮表面血管豐富且術(shù)前B超未提示胎盤植入，操作者可采取結(jié)扎子宮表面血管后行胎盤部分剝離破膜術(shù)。若術(shù)中出現(xiàn)以下情況，操作者應隨機應變，不能一味堅持該術(shù)式，應回歸傳統(tǒng)手術(shù)方式以獲得最優(yōu)臨床結(jié)局：①子宮前壁大面積胎盤覆蓋，分離胎盤同時必然引起大量血竇開放，導致術(shù)中出血量劇增。②術(shù)前B超提示胎盤植入，或術(shù)中出現(xiàn)難以控制的出血或胎盤剝離困難的情況。綜上所述，胎盤部分剝離破膜術(shù)要求術(shù)者應具備豐富的手術(shù)經(jīng)驗，靈活謹慎的操作技術(shù)及運用此術(shù)式的熟練度。

本研究試將胎盤部分剝離破膜術(shù)運用于自前壁包繞宮頸內(nèi)口的前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)，雖然目前結(jié)果已有一定的統(tǒng)計學意義，但是數(shù)據(jù)量仍偏少，因此可能存在一定的偏移。例如在孕婦術(shù)中相關(guān)情況及術(shù)后轉(zhuǎn)歸情況分析中，介入及子宮切除數(shù)據(jù)無明顯統(tǒng)計學差異，但并不表明2種手術(shù)方式在介入及子宮切除率方面不存在差異性；從手術(shù)時長上分析，本研究分析兩種手術(shù)時間上無明顯統(tǒng)計學差異，但實際上手術(shù)時長和術(shù)者的操作熟練度相關(guān)。相信隨著此手術(shù)方式的繼續(xù)推進，術(shù)者操作熟練度增加，手術(shù)時間可進一步縮短；從術(shù)式的適應證方面考慮，胎盤部分剝離破膜術(shù)可適用于自前壁包繞宮頸內(nèi)口的前置胎盤類型，可明顯改善母嬰轉(zhuǎn)歸，但其存在應用的局限性，受到胎盤附著位置限制。因此日后本研究組通過合理病情評估后將此術(shù)式用于更多的此類型前置胎盤剖宮產(chǎn)，行前瞻性的研究并從實踐中總結(jié)和改進此術(shù)式。

胎盤部分剝離破膜術(shù)作為新型的手術(shù)方式，相對于傳統(tǒng)的胎盤打洞術(shù)，能夠顯著減少術(shù)中出血量，血制品的使用率以及產(chǎn)后出血率，減少新生兒貧血的發(fā)生風險。結(jié)果顯示胎盤部分剝離破膜術(shù)存在相當?shù)膬?yōu)越性，值得推廣。