(江蘇省原子醫(yī)學(xué)研究所附屬江蘇省江原醫(yī)院 江蘇無錫214063)

近年來，我國甲狀腺癌的發(fā)病率逐年升高，已成為最常見的內(nèi)分泌腫瘤之一，手術(shù)是治療甲狀腺癌最有效的手段[1]。甲狀腺手術(shù)時為保證手術(shù)視野清晰，便于醫(yī)生手術(shù)操作,常需將患者置于一種肩、背部墊高，頭部盡力后仰，使頦與氣管胸骨接近直線的體位。由于甲狀腺手術(shù)時間較長，患者長時間的頸過伸位，會導(dǎo)致其頸部血管和神經(jīng)壓迫，患者經(jīng)常在術(shù)后出現(xiàn)頸肩部酸痛、頭痛眩暈、惡心嘔吐等癥狀，稱為甲狀腺手術(shù)體位綜合征(SPNV)[2]。術(shù)后頭痛、頭暈等會直接影響患者的術(shù)后舒適度，增加心理壓力，影響康復(fù)；其次，頭痛、頭暈以及頸背痛可導(dǎo)致患者躁動、心率加快以及血壓升高，增加其術(shù)后切口出血的可能。最后，惡心、嘔吐還可導(dǎo)致患者出現(xiàn)誤吸或窒息，脫水、電解質(zhì)平衡紊亂、吸入性肺炎等一系列并發(fā)癥，對患者生命安全造成威脅。因此，我們應(yīng)該重視SPNV，采取合理的預(yù)防措施，防止術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生。為預(yù)防甲狀腺術(shù)后SPNV的發(fā)生，臨床研究提出了不同的干預(yù)措施，大多集中在術(shù)前體位訓(xùn)練、術(shù)中體位改良等方面[3]。2019年4月以來，我院對94例甲狀腺癌術(shù)后患者采用漸進(jìn)性體位變換，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年4月1日～10月31日我院收治的擬行甲狀腺癌手術(shù)(甲狀腺雙葉切除術(shù)+患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù))患者190例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；首次行甲狀腺切除手術(shù)患者；麻醉分級(ASA)Ⅰ級或Ⅱ級；知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往曾行頸部手術(shù)；胸骨后甲狀腺切除術(shù)患者；既往有高血壓、頸椎病、眩暈病、強(qiáng)直性脊柱炎患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組94例和對照組96例。觀察組男21例、女73例，年齡20～72(45.79±12.53)歲；對照組男21例、女75例，年齡21～75(45.72±13.33)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者均采用經(jīng)口氣管插管下全身麻醉，麻醉藥物種類與用量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審議通過。

1.2 方法 兩組患者入院后，責(zé)任護(hù)士講解甲狀腺術(shù)前體位訓(xùn)練的原理，告知患者體位訓(xùn)練的方法，現(xiàn)場指導(dǎo)患者正確進(jìn)行頸過伸位體位訓(xùn)練，首先進(jìn)行頭頸部的放松訓(xùn)練，然后指導(dǎo)患者如何利用枕頭進(jìn)行仰臥位體位訓(xùn)練。指導(dǎo)患者從每次訓(xùn)練5 min開始，逐漸增加訓(xùn)練時間，直到能夠堅(jiān)持每次訓(xùn)練到30 min。在訓(xùn)練過程中如果有頭暈、頭痛等不適情況，應(yīng)及時停止，保證安全。術(shù)前給予患者心理護(hù)理，指導(dǎo)其放松心情，配合手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行體位擺放。當(dāng)患者全麻清醒返回病房后，及時給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、妥善安置引流管并保持暢通，密切監(jiān)測生命體征及引流量。對照組術(shù)后采用傳統(tǒng)體位護(hù)理方法，即術(shù)后去枕平臥6～8 h，6～8 h之后給予墊枕并抬高床頭。觀察組術(shù)后實(shí)施漸進(jìn)性體位變換護(hù)理，即患者術(shù)后返回病房，責(zé)任護(hù)士對患者的意識及活動能力進(jìn)行評估，若其意識清醒，能正確回答問題并能活動四肢和抬頭，生命體征平穩(wěn)，即墊軟枕；1 h后無不適主訴，再抬高床頭15°～30°，然后每隔1～2 h抬高床頭15°，直至床頭抬高到60°以上，延續(xù)到患者下床活動；在抬高床頭過程中由護(hù)士協(xié)助患者每1～2 h翻身1次，清醒后鼓勵患者加強(qiáng)自我翻身，體位在側(cè)臥和平臥之間變換，側(cè)臥時腰背部予軟枕支撐，并輔以局部輕柔按摩，順序頸后、肩部、腰背部，每次按摩5～10 min，邊按摩邊詢問患者的感受，積極交流溝通。

1.3 評價指標(biāo) ①比較兩組術(shù)后24 h SPNV發(fā)生率，包括惡心嘔吐、頭痛、頸肩部疼痛、腰背部疼痛等。術(shù)后惡心、嘔吐出胃內(nèi)容物1次或1次以上為嘔吐[4]。采用疼痛數(shù)字評分法(NRS)評估患者的疼痛程度，用數(shù)字描述疼痛強(qiáng)度，數(shù)字越大表示疼痛程度越嚴(yán)重，0分為無痛、1～3分為輕度疼痛(疼痛不影響睡眠)、4～6分為中度疼痛、7～9分為重度疼痛(不能入睡或者睡眠中痛醒)、10分為劇痛。②比較兩組術(shù)后24 h異常生命體征發(fā)生率、引流量及護(hù)理滿意度評分。生命體征值記錄中出現(xiàn)異常值，如血壓>140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或<90/60 mm Hg、血氧低于95%、呼吸>24次/min或<12次/min，心率<60次/min或>100次/min，出現(xiàn)1次則認(rèn)為存在異常生命體征值，反之則正常。患者出院時采用本院自制的患者滿意度調(diào)查表進(jìn)行護(hù)理工作滿意度調(diào)查并比較兩組評分。該量表包括10個條目，總分100分，分?jǐn)?shù)越高表示患者對護(hù)理工作的滿意度越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后24 h SPNV發(fā)生率比較 見表1。

表1 兩組術(shù)后24 h SPNV發(fā)生率比較[例(%)]

2.2 兩組術(shù)后24 h異常生命體征發(fā)生率、引流量及護(hù)理滿意度評分比較 見表2。

表2 兩組術(shù)后24 h異常生命體征發(fā)生率、引流量及護(hù)理滿意度評分比較

3 討論

3.1 降低SPNV發(fā)生率 甲狀腺手術(shù)常采取頭頸后仰臥位，即患者肩背部墊高，頭部呈后仰臥式，自然下垂接觸到手術(shù)臺，該體位易導(dǎo)致椎動脈和神經(jīng)壓迫，術(shù)后易發(fā)生SPNV，其發(fā)生原因可能與下列因素有關(guān)：頭頸部極度后仰時，椎間孔周圍韌帶變形、內(nèi)突面壓迫頸神經(jīng)根，可引起壓迫耳大神經(jīng)、枕小神經(jīng)為主的頭頸部疼痛及壓迫膈神經(jīng)引起的惡心、嘔吐；該體位使腦血流受阻，導(dǎo)致腦組織缺血，出現(xiàn)頭痛等癥狀；頸部過度后仰時，肌肉和聲帶可因缺血、疲勞損傷而引起頭頸、肩部疼痛，使腰背部肌肉韌帶過伸，肌肉始終處于緊張的狀態(tài)，導(dǎo)致乳酸、肌酸等可使謝產(chǎn)物增加，刺激組織使肌肉酸痛[5-6]。術(shù)后體位綜合征降低了舒適度，影響患者休息，對術(shù)后恢復(fù)是非常不利的。相關(guān)研究證明，這些干預(yù)方式能夠減少患者術(shù)后體位綜合征的發(fā)生[7-8]。預(yù)防甲狀腺術(shù)后體位綜合征，不僅要重視術(shù)前預(yù)防，還應(yīng)關(guān)注術(shù)后體位護(hù)理。本研究在以往研究的基礎(chǔ)上改進(jìn)術(shù)后體位變換。以往的甲狀腺手術(shù)全身麻醉后護(hù)理要求患者在全麻術(shù)后去枕平臥6～8 h，以保證安全，其主要目的是保障呼吸道通暢以及預(yù)防患者術(shù)后嘔吐導(dǎo)致誤吸，引起窒息或吸入性肺炎。目前全身麻醉多采用半衰期短、代謝快的麻醉藥物(如瑞芬太尼、丙泊酚等)，患者在完全清醒、自主呼吸順暢、肌力恢復(fù)滿意、嗆咳保護(hù)反射恢復(fù)后安返病房。隨著精準(zhǔn)麻醉的實(shí)施以及藥物的提前干預(yù)，患者惡心嘔吐的發(fā)生率也逐漸降低，若術(shù)后繼續(xù)采取傳統(tǒng)去枕平臥6～8 h的體位，對于頸部、肩背、腰部肌肉和韌帶的疲勞和損傷緩解效果有限。本研究針對甲狀腺患者手術(shù)特點(diǎn)，采用漸進(jìn)性的體位改變措施，使患者逐漸適應(yīng)變換為半坐臥位，有效緩解了患者術(shù)中臥位所致的頸、肩背、腰部肌肉疲勞，減輕損傷。因此，觀察組患者SPNV發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，且漸進(jìn)性的體位改變不會引起生命體征和引流量變化。相關(guān)研究也表明，術(shù)后早期進(jìn)行體位抬高對患者來說是安全的，且能降低SPNV發(fā)生率[9]。因此，甲狀腺癌術(shù)后清醒安返病房的患者，循序漸進(jìn)地進(jìn)行墊枕、抬高床頭以及定時翻身，不但安全可靠，且可降低SPNV發(fā)生率，提高患者的舒適度。

3.2 提高護(hù)理滿意度 多數(shù)全麻手術(shù)患者術(shù)后必須保持去枕平臥位，直到麻醉徹底清醒。而患者術(shù)后常出現(xiàn)各種腰背部不適情況，而臥位不當(dāng)是造成患者不舒適的重要原因，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)煩躁不安、失眠等癥狀，加重身心負(fù)荷[10]。在去枕平臥的情況下，患者會不自主地采取頭部后仰的體位，主要是由于術(shù)中長時間采取頸部過伸位，導(dǎo)致患者習(xí)慣于此種體位。而半坐臥位對于患者來說，不僅有利于其呼吸，防止術(shù)后進(jìn)食時發(fā)生嗆咳，減少術(shù)后墜積性肺炎的發(fā)生；還能夠降低切口張力，促進(jìn)頸部切口愈合。相關(guān)研究顯示，隨著對麻醉術(shù)后體位的認(rèn)識不斷進(jìn)步，我們認(rèn)識到全麻術(shù)后患者取去枕仰臥位是不適合的，患者可以在術(shù)后早期采取半坐臥位或墊枕平臥，并指導(dǎo)其適當(dāng)活動，緩解術(shù)后不適，增強(qiáng)舒適度，提高滿意度[11]。因此，對全麻術(shù)后患者實(shí)施恰當(dāng)?shù)捏w位護(hù)理非常有必要。為了幫助患者更好地適應(yīng)半坐臥位，提出了漸進(jìn)性體位轉(zhuǎn)換的方法，針對術(shù)后不同時間段指導(dǎo)患者緩慢改變體位，逐漸抬高床頭高度，在減少體位綜合征發(fā)生的同時，使患者更好地適應(yīng)。同時指導(dǎo)患者按時翻身活動，指導(dǎo)家屬定期按摩患者受壓部位，與患者加強(qiáng)溝通交流，使患者更舒適，更好地體現(xiàn)護(hù)理理念中人文關(guān)懷的要求。避免了機(jī)械執(zhí)行常規(guī)去枕平臥體位對患者的不利影響，促進(jìn)患者早日康復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)實(shí)施漸進(jìn)性體位變換，不僅對切口引流量沒有影響，且能夠顯著提高患者的滿意度。因此，循序漸進(jìn)性改變的體位護(hù)理對甲狀腺術(shù)后患者來說是安全的，可以減輕患者的不舒適感，提高其滿意度。

綜上所述，漸進(jìn)性體位改變與傳統(tǒng)體位改變措施相比，可以減少SPNV發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后舒適度，提高患者對護(hù)理服務(wù)的滿意度，且不會影響患者術(shù)后恢復(fù)，將其應(yīng)用到甲狀腺術(shù)后體位護(hù)理中體現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，值得進(jìn)一步推廣實(shí)施。