(日照市人民醫(yī)院 山東日照276826)

小兒腸系膜裂孔疝是胚胎期臟腹膜與壁腹膜融合不全造成的系膜缺損,一般發(fā)生在回腸末端，常為單個(gè)缺損,屬于先天性發(fā)育畸形[1]。小兒腸系膜裂孔疝由腸袢穿過(guò)腸系膜裂孔而發(fā)病，發(fā)病率極低,首發(fā)癥狀并不典型,多為嘔吐,極易誤診，若不能及時(shí)手術(shù),極易引起腸絞窄、腸缺血，從而引起腸壞死，病情嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致死亡。因此，對(duì)疑似患兒要盡早開(kāi)腹探查。由于患兒皮膚抵抗力差，且主觀表達(dá)能力較弱，術(shù)后造口及周?chē)つw極易出現(xiàn)感染現(xiàn)象，因此需要加強(qiáng)臨床護(hù)理[2]?，F(xiàn)結(jié)合臨床實(shí)踐，本研究重點(diǎn)總結(jié)了1例我院小兒腸系膜裂孔疝術(shù)后造口護(hù)理的體會(huì)，旨在為今后相關(guān)護(hù)理工作提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患兒女，3歲。既往體健，未患過(guò)麻疹、百日咳、猩紅熱、肝炎、結(jié)核等傳染病，無(wú)外傷史、手術(shù)史、輸血史或藥物、食物過(guò)敏史。系頭胎足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)，生長(zhǎng)發(fā)育同健康同齡兒。父母健康，非近親結(jié)婚，無(wú)家族性、遺傳性家族史?；純杭议L(zhǎng)主訴5 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.0 ℃，無(wú)鼻塞、流涕，自行口服布洛芬治療，仍反復(fù)發(fā)熱。3 d前出現(xiàn)咳嗽，為陣發(fā)性連聲咳，有痰、不易咳出，伴喘息，自行給予口服阿莫西林治療。半天前出現(xiàn)腹痛，臍周為主，陣發(fā)性發(fā)作，伴嘔吐，至入院時(shí)嘔吐十余次，嘔吐物初為胃內(nèi)容物，后為無(wú)色透明液體，喝水即吐，無(wú)咖啡樣及血性物質(zhì)伴精神差，嗜睡，尿量明顯減少至無(wú)尿。于2020年12月10日至我院門(mén)診就診，遵醫(yī)囑給予5%葡萄糖注射液、0.9%氯化鈉注射液、10%氯化鈉注射液、間笨三酚、西咪替丁、維生素B6靜脈滴注治療，患兒仍表現(xiàn)為腹痛、精神差、嗜睡，嘔吐漸止。門(mén)診于9：34以“社區(qū)獲得性肺炎、電解質(zhì)紊亂、休克早期”收入兒內(nèi)科病房。查體示：腹脹、腹肌緊張、全腹壓痛、拒按。完善輔助檢查，包括血液檢查(血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、血?dú)夥治?、凝血?。急診床旁心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速。行急診床腹部彩超聲檢查顯示，腸管瘀滯，腹腔內(nèi)見(jiàn)積液暗區(qū)，脾周寬1.4 cm，肝腎間隙深1.6 cm，下腹部深3.5 cm，盆腔深2.0 cm。全腹CT考慮腸梗阻。立即給予0.9%氯化鈉注射液480 ml擴(kuò)容，頭孢曲松鈉抗感染，維生素C、維生素B6改善代謝，西咪替丁抑酸護(hù)胃，補(bǔ)液支持治療。請(qǐng)兒外科會(huì)診，考慮腸梗阻。于2020年12月10日15：28轉(zhuǎn)入小兒外科進(jìn)一步治療。

1.2 治療方法 手術(shù)指征：急腹癥，梗阻明顯，經(jīng)內(nèi)科治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。完善術(shù)前檢查，包括備血、備抗生素、與家屬談話等。手術(shù)要點(diǎn)：術(shù)中根據(jù)探查情況行相應(yīng)治療。手術(shù)方式：全身麻醉下行開(kāi)腹探查術(shù)。于2020年12月10日19：05行“回腸切除術(shù)+小腸造口術(shù)+腸粘連松解術(shù)+小腸切開(kāi)減壓術(shù)+附帶闌尾切除術(shù)”。術(shù)中注意事項(xiàng)：術(shù)中仔細(xì)探查，明確梗阻原因，充分解除梗阻。探查腹腔，見(jiàn)大片小腸壞死，呈炭黑色，小心將壞死腸管提出腹腔，探查見(jiàn)回盲腸腸系膜裂孔疝，裂孔直徑約為 6.5 cm。松解系膜裂孔后解除梗阻，壞死腸管血運(yùn)無(wú)改善，腸蠕動(dòng)消失，血運(yùn)未恢復(fù)，考慮腸管完全壞死，完整切除壞死腸管。將剩余腸管近、遠(yuǎn)端提至腹壁，因剩余回腸壁水腫嚴(yán)重，考慮直接吻合后形成腸瘺的可能性大，決定性小腸腹壁雙腔造瘺。考慮患兒闌尾已經(jīng)充血水腫，日后關(guān)瘺時(shí)切除困難，遂行闌尾切除術(shù)。術(shù)中麻醉效果好，手術(shù)順利。術(shù)后給予氧氣吸入、白蛋白、止血、補(bǔ)鉀、美羅培南、抗感染、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥支持治療，同時(shí)重點(diǎn)堅(jiān)強(qiáng)術(shù)后造口管理護(hù)理工作。

1.3 造口護(hù)理 該患兒術(shù)中在切口上回腸雙腔造口，護(hù)理難點(diǎn)為預(yù)防感染和刺激性皮炎。根據(jù)腸造口團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)[3]，術(shù)后3 d 內(nèi)選用一件式造口袋可以方便觀察造口血運(yùn)及排泄物性狀及量。術(shù)后3 d后患兒飲食和活動(dòng)增加，根據(jù)凸面造口產(chǎn)品使用的國(guó)際專(zhuān)家共識(shí)[4]，凸面造口產(chǎn)品對(duì)不同類(lèi)型的排出物都能提供較好的密閉環(huán)境，即使對(duì)不成形的糞便也能起到較好的密閉和穩(wěn)固作用，凸面底盤(pán)使用安全，故選用勝舒mio微凸一件式造口袋，并在使用過(guò)程中提醒家長(zhǎng)定期調(diào)整患兒體位，排空糞便，以防尿液或糞便積聚，避免感染，每2～3 d更換1次。具體操作流程如下：①因患兒造口在切口上，護(hù)理過(guò)程中首先用碘伏消毒液對(duì)切口及造口周?chē)つw進(jìn)行消毒，然后用生理鹽水清洗，最后無(wú)菌紗布輕輕蘸干。②根據(jù)造口形狀在片狀水膠體敷料上修剪出缺口，以造口為中心覆蓋手術(shù)切口，離造口 2～3 mm，避免粘貼不牢。其后使用造口防漏貼環(huán)封閉造口周?chē)?。安裝造口袋應(yīng)根據(jù)造口大小在水膠體敷料中間剪孔，給予無(wú)張力粘貼。羧甲基纖維素鈉是水膠體敷料的主要成分，具有吸收滲液的能力，吸收后形成凝膠，保持切口濕潤(rùn)，具有促進(jìn)愈合的作用。敷料表層的透明膜，具有阻擋外界微生物的入侵的作用，防止外界微生物的感染。敷料表層的透明膜同時(shí)具有防水作用且透氣，能有效預(yù)防繼發(fā)性感染。水膠體敷料形成人工皮膚屏障，不但增加患兒舒適度，促進(jìn)愈合，還提高了造口袋粘貼的牢固性，防止糞水滲漏。③定期用卡尺測(cè)量造口尺寸。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，造口周?chē)螒B(tài)、高度和形狀都隨著時(shí)間變化，因此應(yīng)定期測(cè)量[5]。④對(duì)造口底盤(pán)中心孔進(jìn)行修剪，先將袋子的透明部分提起，以防造口袋剪破。中心孔大小要適當(dāng)，太小影響腸管血運(yùn)，太大容易滲漏，修剪時(shí)一般比測(cè)量值大1～2 mm。修剪后將中心孔磨平，以防緣毛刺對(duì)腸管造成損傷。⑤加強(qiáng)造口周?chē)つw保護(hù)，一般用棉棒將造口護(hù)膚粉均勻的輕涂在造口周?chē)つw上，然后將多余的造口護(hù)膚粉擦去，然后外噴3M皮膚保護(hù)膜，加強(qiáng)造口袋的粘貼。⑥在造口周?chē)褂梅缆┵N環(huán)。⑦將裁剪好的造口袋底盤(pán)上的黏膜保護(hù)紙撕掉，自下而上粘貼，同時(shí)注意粘貼時(shí)從靠近造口處向四周進(jìn)行按壓，避免底盤(pán)留有縫隙，粘貼效果更佳、更牢固，從而增強(qiáng)底盤(pán)與皮膚黏合度。造口袋底盤(pán)在粘貼前也可以使用紅外線燈照射預(yù)熱，溫度達(dá)到37～41 ℃后粘貼造口袋底盤(pán)的順應(yīng)性更好，更加貼合造口周?chē)つw。

2 結(jié)果

術(shù)后給予氧氣吸入、白蛋白、止血、補(bǔ)鉀、抗菌、抗感染、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥支持治療，同時(shí)加強(qiáng)造口相關(guān)護(hù)理。術(shù)后十余天，患兒精神良好，無(wú)發(fā)熱、惡心、嘔吐等不適，腹部造瘺口在位，無(wú)脫落、出血、塌陷，造瘺口通暢，于2020年12月22日出院。出院后囑家屬加強(qiáng)造口后續(xù)相關(guān)護(hù)理，密切關(guān)注腹部體征及造口情況，定期來(lái)醫(yī)院復(fù)檢，為日后關(guān)瘺創(chuàng)造條件。

3 討論

隨著我國(guó)專(zhuān)科護(hù)理的進(jìn)展，造口專(zhuān)科護(hù)理發(fā)展迅速，但是以往成人造口護(hù)理研究較多，針對(duì)小兒造口護(hù)理的研究較少，尤其是小兒腸系膜裂孔疝等罕見(jiàn)疾病患兒術(shù)后的造口管理研究更少。造口處因腸管牽拉張力大，造口容易出現(xiàn)狹窄、脫垂、出血、感染等并發(fā)癥，影響日后關(guān)瘺，因此要加強(qiáng)造口護(hù)理管理[6]。

本例患兒造口護(hù)理中，我們加強(qiáng)造口及周?chē)つw管理，定期測(cè)量造口尺寸，修剪合適造口底盤(pán)尺寸，避免造口并發(fā)癥的發(fā)生；根據(jù)需要選擇合適的造口用品(包括不同型號(hào)造口袋)；造口周?chē)つw上外用造口護(hù)膚粉、皮膚保護(hù)膜等，保護(hù)造口周?chē)つw，避免造口周?chē)碳ば云ぱ?；避免患兒吵鬧，防止?jié)B漏，可使用彈力膠貼固定造口底盤(pán)邊緣或用兒童造口腹帶固定底盤(pán)。有研究顯示，目前兒童腸造口延續(xù)性護(hù)理的內(nèi)容主要包括日常生活指導(dǎo)、造口護(hù)理知識(shí)和技能的指導(dǎo)、識(shí)別預(yù)防和處理造口及造口周?chē)つw并發(fā)癥的指導(dǎo)、兒童造口護(hù)理用品選擇的指導(dǎo)、擴(kuò)肛及造口還納后護(hù)理指導(dǎo)、造口患兒及照顧者的心理指導(dǎo)等[7]。院內(nèi)患兒造口護(hù)理由醫(yī)務(wù)人員協(xié)助完成，離院回家后造口居家護(hù)理至關(guān)重要。良好的居家護(hù)理是造口功能恢復(fù)和日后順利關(guān)瘺的關(guān)鍵。然而由于患兒家屬缺乏造口護(hù)理知識(shí)及技能，加上患兒年齡小，家屬往往出現(xiàn)不同程度的照顧負(fù)擔(dān)，影響造口護(hù)理效果，甚至造成嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患兒日后關(guān)瘺[8]。本例患兒的家屬心理負(fù)擔(dān)較嚴(yán)重，擔(dān)心出院回家無(wú)法護(hù)理造口，為此，我們加強(qiáng)家庭延續(xù)性護(hù)理，包括出院前耐心給予家屬心理疏導(dǎo)，并由專(zhuān)科護(hù)士通過(guò)微信發(fā)送更換造口袋的視頻、操作技巧、注意事項(xiàng)及腸造口并發(fā)癥的表現(xiàn)和應(yīng)對(duì)方法、患兒喂養(yǎng)知識(shí)等；同時(shí)與營(yíng)養(yǎng)科溝通，及時(shí)解答家屬疑問(wèn)；定期回訪，必要時(shí)可通過(guò)上門(mén)服務(wù)平臺(tái)為患兒提供重點(diǎn)隨訪和指導(dǎo)。良好的家庭延續(xù)護(hù)理是對(duì)院內(nèi)護(hù)理的有效延伸，是促進(jìn)患兒早日康復(fù)的保證。

總之，對(duì)小兒腸系膜裂孔疝術(shù)后造口全程護(hù)理干預(yù)，能有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患兒恢復(fù)，為日后關(guān)瘺創(chuàng)造條件，效果滿意，可為今后相關(guān)疾病術(shù)后造口護(hù)理提供借鑒。