劉俊 陽普根 徐茜茜 歐陽亮遠(yuǎn) 易頌剛

【摘要】 目的：比較激光治療與傳統(tǒng)手術(shù)治療大隱靜脈曲張的臨床效果。方法：選取2017年6月-2018年11月宜春市人民醫(yī)院收治的大隱靜脈曲張患者62例，采用擲硬幣的方法將其分為對(duì)照組（n=30）和觀察組（n=32），對(duì)照組行傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合點(diǎn)狀抽剝術(shù)，觀察組采用大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合腔內(nèi)激光治療。比較兩組手術(shù)時(shí)間、切口長度、出血量、下床活動(dòng)時(shí)間以及住院時(shí)間;比較兩組慢性靜脈功能不全問卷（CIVIQ）評(píng)分;比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，以及隨訪12個(gè)月內(nèi)潰瘍愈合、色素沉著減退以及復(fù)發(fā)情況。結(jié)果：兩組術(shù)后潰瘍愈合率、色素沉著減退率及復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組手術(shù)切口長度短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間早于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組術(shù)后CIVIQ評(píng)分中疼痛、社會(huì)活動(dòng)、體能、精神心理以及總分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.38%，低于對(duì)照組的40.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：與傳統(tǒng)手術(shù)相比，高位結(jié)扎聯(lián)合腔內(nèi)激光治療大隱靜脈曲張，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】 大隱靜脈曲張 高位結(jié)扎 靜脈腔內(nèi)激光治療 點(diǎn)狀抽剝術(shù) 并發(fā)癥

[Abstract] Objective： To compare the clinical effect of laser therapy and traditional surgery for varicose great saphenous vein. Method： A total of 62 patients with varicose great saphenous vein who were admitted to Yichun Peoples Hospital from June 2017 to November 2018 were selected， they were divided into control group （n=30） and observation group （n=32） by coin tossing method. The control group received traditional high ligation of the great saphenous vein combined with point extraction， while the observation group received high ligation of the great saphenous vein combined with intracavitary laser treatment. The operation time， incision length， intraoperative blood loss， leaving bed time， hospitalization time， score of chronic venous insufficiency questionnaire （CIVIQ）， occurrence of postoperative complications， ulcer healing within 12 months after follow-up， hypopigmentation and recurrence were compared between the two groups. Result： There were no significant differences in postoperative ulcer healing rate， hypopigmentation rate or recurrence rate between the two groups （P>0.05）. The surgical incision length in observation group was shorter than that in control group， intraoperative blood loss was less than that in control group， and operation time was shorter than that in control group （P<0.05）. The postoperative leaving bed time in observation group was earlier than that in control group， and hospitalization time was shorter than that in control group （P<0.05）. In CIVIQ， scores of pain， social activity， physical fitness and mental psychology， and total score in observation group were significantly higher than those in control group （P<0.05）. The incidence of postoperative complications in observation group was 9.38%， lower than 40.00% in control group （P<0.05）. Conclusion： Compared with traditional surgery， high ligation combined with intracavitary laser in the treatment of varicose great saphenous vein has the advantages of quick recovery after minor trauma and low incidence of postoperative complications.

[Key words] Varicose great saphenous vein High ligation Intracavitary intravenous laser therapy Point-like stripping Complication

大隱靜脈曲張是臨床常見的下肢靜脈血管病變，該病多與重體力勞動(dòng)、腹腔壓力高或長時(shí)間站立等因素有關(guān)。該病隨著病程進(jìn)展，患者可出現(xiàn)不同程度下肢皮膚色素沉著、濕疹、潰瘍或曲張靜脈破裂出血等并發(fā)癥，對(duì)患者的日常生活和工作造成不利影響[1-2]。目前手術(shù)治療大隱靜脈曲張主要包括傳統(tǒng)術(shù)式和微創(chuàng)治療方法等[3-4]。傳統(tǒng)術(shù)式為大隱靜脈高位結(jié)扎點(diǎn)狀剝脫術(shù)切斷血液反流路徑，療效肯定，但手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大、術(shù)中出血較多，有逐漸被微創(chuàng)技術(shù)替代的趨勢(shì)[5-6]。本研究對(duì)比觀察了靜脈腔內(nèi)激光和傳統(tǒng)手術(shù)治療大隱靜脈曲張的臨床效果，探討腔內(nèi)激光療法在治療大隱靜脈曲張中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月-2018年11月宜春市人民醫(yī)院收治的大隱靜脈曲張患者62例為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)下肢血管彩超等檢查，結(jié)合患者病史及臨床表現(xiàn)，確診為大隱靜脈曲張;②最大曲張靜脈直徑≥8.5 mm;③深靜脈血流通暢，瓣膜功能正常;④均為單側(cè)肢體進(jìn)行手術(shù)的患者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者;②合并難以控制的高血壓、嚴(yán)重冠心病者;③不能耐受手術(shù)治療者。采用擲硬幣的方法將患者分為對(duì)照組（n=30）和觀察組（n=32）。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組 行傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合點(diǎn)狀抽剝術(shù)。術(shù)前標(biāo)記大隱靜脈曲張區(qū)，硬膜外麻醉后，于腹股溝韌帶下1.5 cm股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)內(nèi)側(cè)做1.5 cm切口，將大隱靜脈主干分離，于股靜脈匯合部遠(yuǎn)端0.5 cm處高位結(jié)扎大隱靜脈主干并切斷，于內(nèi)踝前上方分離出大隱靜脈，切斷并結(jié)扎遠(yuǎn)側(cè)靜脈，將剝脫器向近側(cè)血管腔內(nèi)插入，并于大隱靜脈根部被切斷處插出，剝脫大隱靜脈并予以壓迫，閉合靜脈壁，采用點(diǎn)式剝脫法抽剝膝下穿靜脈及曲張淺表靜脈團(tuán)。

1.2.2 觀察組 術(shù)前對(duì)大隱靜脈曲張區(qū)予以標(biāo)記，硬膜外麻醉后，在腹股溝韌帶下方捫及股動(dòng)脈搏動(dòng)內(nèi)側(cè)做一小切口，游離大隱靜脈根部并予以結(jié)扎，鉗夾離斷主干，近端于距股淺靜脈約0.5 cm處予以結(jié)扎，遠(yuǎn)端暫不結(jié)扎。而后于內(nèi)踝內(nèi)上方1～2 cm處用18G留置針穿刺或做一小切口，直視下切開大隱靜脈起始部，置入導(dǎo)絲，拔除穿刺針，沿導(dǎo)絲導(dǎo)入5F直導(dǎo)管至大隱靜脈主干遠(yuǎn)近端后拔出導(dǎo)絲，開啟激光儀，插入激光光纖，在纖末端外光引導(dǎo)下將光纖插至大隱靜脈遠(yuǎn)端結(jié)扎處。拔出導(dǎo)管并發(fā)射激光，功率9～12 W，脈沖1 s，間隔1 s。與此同時(shí)將光纖以1 cm/s的速度后撤，同時(shí)冷敷壓迫已行激光治療區(qū)域，使靜脈壁收縮閉合。若由內(nèi)踝置入的導(dǎo)絲與鞘管無法插至大隱靜脈根部，可先使用激光閉合受阻部位以下大隱靜脈主干，再從已離斷的大隱靜脈根部遠(yuǎn)端逆行向下置入套管及光纖并行原梗阻部位以上的大隱靜脈主干的激光閉合治療。

兩組術(shù)畢用彈力繃帶加壓包扎患肢，術(shù)后抬高患肢，皮下低分子肝素5 000 U，每12小時(shí)注射一次，術(shù)后1 d可下床活動(dòng)，術(shù)后2 d拆除繃帶改穿彈力襪，術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物3 d，術(shù)后2～3 d即可出院。出院后繼續(xù)穿彈力襪4～6個(gè)月，定期門診隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組手術(shù)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量;（2）比較兩組術(shù)后恢復(fù)情況：包括下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間;（3）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：包括切口感染、皮下淤血、隱神經(jīng)損傷、淺表血栓靜脈炎、皮膚色素沉著;（4）比較兩組臨床療效：術(shù)后隨訪12個(gè)月，記錄潰瘍愈合情況，色素沉著減退情況以及復(fù)發(fā)情況，潰瘍愈合、色素沉著減退和復(fù)發(fā)的診斷參照《慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國專家共識(shí)》[7];（5）比較兩組術(shù)后生活質(zhì)量：采用慢性靜脈功能不全問卷（chronic venous insufficiency questionnaire，CIVIQ）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，問卷包括疼痛（4項(xiàng)）、社會(huì)活動(dòng)（3項(xiàng)）、體能（4項(xiàng)）、精神心理（9項(xiàng)）四個(gè)方面共20項(xiàng)，每個(gè)單項(xiàng)取1～5分，評(píng)分越高提示生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2或Fisher檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組中，男16例，女14例;年齡45～73歲，平均（59.34±7.26）歲;病程2～11年，平均（6.49±1.52）年;臨床表現(xiàn)-病因?qū)W-病變解剖定位-病理生理改變（clinical-etiology-antomic-pathophysiologic classification system，CEAP）分級(jí)：C2～3級(jí)15例，C4～5級(jí)13例，C6級(jí)2例。觀察組中，男19例，女13例;年齡43～74歲，平均（58.77±6.92）歲;病程2～14年，平均（6.87±1.70）年;CEAP分級(jí)：C2～3級(jí)18例，C4～5級(jí)11例，C6級(jí)3例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較 兩組術(shù)后潰瘍愈合率、色素沉著減退率及復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.3 兩組手術(shù)情況比較 兩組均順利完成手術(shù)。觀察組手術(shù)切口長度顯著短于對(duì)照組（P<0.05），術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組（P<0.05），手術(shù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

2.4 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間顯著早于對(duì)照組，住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組術(shù)后CIVIQ評(píng)分比較 觀察組術(shù)后CIVIQ評(píng)分中疼痛、社會(huì)活動(dòng)、體能、精神心理以及總分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.6 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=7.918，P<0.05），見表5。

3 討論

大隱靜脈曲張的臨床表現(xiàn)為大隱靜脈曲張畸形，下肢活動(dòng)后酸脹感、下肢乏力、色素沉著、皮炎、潰瘍、出血等。靜脈曲張主要病理生理改變?yōu)橄轮o脈血液回流受阻，血流淤滯、血液含氧量降低，毛細(xì)血管通透性增加使紅細(xì)胞滲出，含鐵血黃素于皮下沉積，使皮膚出現(xiàn)色素沉著、瘙癢、局部缺氧以及營養(yǎng)不良等[8]。傳統(tǒng)術(shù)式通過高位結(jié)扎切斷大隱靜脈，并對(duì)其主干及曲張屬支進(jìn)行分段剝脫，該術(shù)式能有效阻斷血液反流，減少淤血血管對(duì)靜脈回流的不利影響，有效改善患者臨床癥狀且術(shù)后復(fù)發(fā)率低，是既往治療下肢靜脈曲張的經(jīng)典術(shù)式，但其缺陷在于術(shù)中需要廣泛剝離血管，出血量多，而且易導(dǎo)致隱神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[9]。

腔內(nèi)激光治療術(shù)近年來在治療靜脈曲張中獲得廣泛應(yīng)用，其治療原理為使用激光光纖在靜脈腔內(nèi)輸送810～940 nm波長激光，并利用激光的高能熱效應(yīng)使靜脈腔內(nèi)血液沸騰并產(chǎn)生蒸汽氣泡，從而使周圍血管壁內(nèi)皮細(xì)胞變性壞死，鄰近組織炭化，進(jìn)一步引起靜脈管壁收縮、纖維化，使管腔永久閉塞[10-11]。本研究中，治療后兩組潰瘍愈合率、色素沉著減退率及曲張復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示兩種手術(shù)方式具有類似的治療效果，但觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），可見腔內(nèi)激光治療相比傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷更小，患者術(shù)后能更早地下床活動(dòng)，住院時(shí)間明顯縮短，與文獻(xiàn)[12-13]報(bào)道結(jié)果一致。腔內(nèi)激光治療術(shù)不需要對(duì)血管進(jìn)行廣泛剝離，只需要做微小切口并通過針眼技術(shù)將激光光纖引入血管內(nèi)，從而避免了對(duì)血管的損傷，同時(shí)術(shù)后不留瘢，患者接受度高[14-15]。將大隱靜脈高位結(jié)扎與腔內(nèi)激光技術(shù)結(jié)合應(yīng)用可以防止大隱靜脈壁纖維化不全而造成血管再通引起復(fù)發(fā)，還可以防止血栓脫落至深靜脈，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[16-18]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后CIVIQ評(píng)分顯著高于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05），與謝澤民等[19]研究結(jié)果一致。傳統(tǒng)的術(shù)式易造成與大隱靜脈伴行的隱神經(jīng)損傷，患者術(shù)后可出現(xiàn)大腿內(nèi)側(cè)感覺減退、麻木等癥狀，而腔內(nèi)激光治療在靜脈腔內(nèi)進(jìn)行操作，從而避免了對(duì)相關(guān)神經(jīng)造成損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[20-22]。接受腔內(nèi)激光治療的患者下床活動(dòng)時(shí)間提前，術(shù)后恢復(fù)更快，因而術(shù)后早期生活質(zhì)量CIVIQ評(píng)分明顯高于接受傳統(tǒng)手術(shù)患者。在臨床治療中，筆者還體會(huì)到腔內(nèi)激光治療術(shù)中需要注意以下幾點(diǎn)：（1）監(jiān)視光纖位置及末端紅色光點(diǎn)，及時(shí)調(diào)節(jié)暗室內(nèi)光源，及時(shí)糾正位置，并標(biāo)記交通支部位以利于結(jié)扎;（2）在回退光纖時(shí)應(yīng)壓迫光纖，使光纖與血管壁黏合，從而保證激光治療效果，進(jìn)行血管腔內(nèi)激光治療時(shí)可能灼傷皮膚，治療時(shí)應(yīng)使激光光纖末端與皮膚保持適當(dāng)距離;（3）治療過程中當(dāng)光纖經(jīng)過膝關(guān)節(jié)時(shí)，一方面應(yīng)適當(dāng)降低激光功率，與此同時(shí)加快光纖回撤速度，以避免損傷隱神經(jīng);（4）腔內(nèi)激光治療可能出現(xiàn)局部屬支殘留，導(dǎo)致復(fù)發(fā)，因此術(shù)前應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行標(biāo)記，避免術(shù)中遺漏。

綜上所述，高位結(jié)扎聯(lián)合腔內(nèi)激光治療大隱靜脈曲張效果確切，且與傳統(tǒng)手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)。本研究的局限性在于未對(duì)其遠(yuǎn)期療效進(jìn)行長時(shí)間隨訪觀察，有待后續(xù)研究進(jìn)一步探討。

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（收稿日期：2020-05-22） （本文編輯：張爽）