曹文榮 徐杰

腦外傷后早期癲癇發(fā)作是指繼發(fā)于顱腦損傷后7 d內(nèi)的癲癇發(fā)作，并非真正意義上的癲癇，不同于晚期癲癇，二者在發(fā)病機(jī)制方面存在本質(zhì)差別，二者的治療方案及預(yù)后也不盡相同。目前，腦外傷后早期癲癇發(fā)作的相關(guān)研究較少報(bào)道，其影響因素可能包括年齡、創(chuàng)傷性質(zhì)及類型等，掌握早期癲癇發(fā)病因素可有效地規(guī)避危險(xiǎn)因素，預(yù)防癲癇的發(fā)生。本次研究探討腦外傷后早期癲癇發(fā)作的危險(xiǎn)因素及對(duì)預(yù)后的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2020年2月武義縣第一人民醫(yī)院收治的顱腦損傷患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)為：①既往無顱腦外傷史、癲癇病史；②明確的顱腦外傷史；③無精神疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①其他非腦外傷原因?qū)е碌陌d癇；②原發(fā)性癲癇；③7 d內(nèi)患者死亡或自動(dòng)出院。共368例患者符合入組標(biāo)準(zhǔn)，其中男性204例、女性164例；年齡8～50歲，平均年齡（38.45±4.57）歲；外傷原因：交通事故233例、墜落傷80例、砸傷55例；外傷類型：開放性70例、閉合性298例；顱骨骨折：凹陷性100例、線性175例、無顱骨骨折93例；受傷部位：顳葉138例、額葉152例、頂葉38例、枕葉40例；出血類型：硬膜外血腫41例、硬膜下血腫163例、蛛網(wǎng)膜下腔出血164例、腦內(nèi)血腫24例；顱腦損傷嚴(yán)重程度：輕型180例、中型98例、重型90例；合并高血壓22例、糖尿病18例；手術(shù)治療73例、保守治療295例。

1.2 腦外傷后早期癲癇發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①存在確切的顱腦外傷史；②首次癲癇發(fā)作，無癲癇病史且無家族癲癇史；③符合癲癇發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)，存在癲癇發(fā)作的典型癥狀，并存在腦電圖異常病理性癲癇波；④顱腦外傷后7 d內(nèi)發(fā)作。

1.3 方法 觀察患者早期癲癇發(fā)作情況，根據(jù)患者是否有癲癇發(fā)作分為癲癇發(fā)作組和無癲癇發(fā)作組，采用自制臨床資料收集表收集患者臨床資料，包括性別、年齡、外傷原因、外傷類型、顱骨骨折、受傷部位、出血類型、顱腦損傷嚴(yán)重程度、預(yù)防使用抗癲癇藥物、入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（national institute of health stroke scale，NIHSS）、合并癥、手術(shù)治療、腦出血量。所有患者均隨訪6個(gè)月，采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（glasgow outcome scale，GOS）評(píng)價(jià)患者臨床預(yù)后，將患者分為預(yù)后良好（GOS 4～5分）和預(yù)后不良（GOS 1～3分），分析早期癲癇發(fā)作對(duì)患者臨床預(yù)后的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。采用單因素及多因素logistic回歸分析腦外傷后早期癲癇發(fā)作的危險(xiǎn)因素。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦外傷后早期癲癇發(fā)生情況 368例顱腦外傷患者發(fā)生早期癲癇58例，發(fā)生率為15.76%，均在顱腦外傷1周內(nèi)發(fā)生。根據(jù)患者是否有癲癇發(fā)作分為癲癇發(fā)作組和無癲癇發(fā)作組，腦外傷后早期癲癇的影響因素的單因素分析見表1。

表1 腦外傷后早期癲癇的影響因素的單因素分析

由表1可見，癲癇發(fā)作和無癲癇發(fā)作患者在年齡、外傷類型、顱骨骨折、受傷部位、出血類型、顱腦損傷嚴(yán)重程度、高血壓、手術(shù)治療、預(yù)防使用抗癲癇藥物、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、腦出血量方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別=4.54、10.69、7.62、18.05、8.84、17.77、20.66、92.30、19.39，t分別=7.96、9.26，P均＜0.05）。

2.2 腦外傷后早期癲癇的影響因素的多因素logis?tic回歸分析見表2

表2 腦外傷后早期癲癇的影響因素的多因素logistic回歸分析

由表2可見，多因素logistic回歸顯示，年齡、外傷類型、顱骨骨折類型、受傷部位、硬膜外血腫、腦內(nèi)血腫、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、腦出血量、顱腦損傷嚴(yán)重程度、預(yù)防使用抗癲癇藥物是導(dǎo)致腦外傷后早期癲癇的危險(xiǎn)因素（P均＜0.05）。

2.3 腦外傷后早期癲癇患者臨床預(yù)后分析 所有患者均進(jìn)行隨訪6個(gè)月，58例腦外傷后早期癲癇患者中排除11例失訪和死亡的患者，310例腦外傷后無早期癲癇患者中排除18例失訪患者，共計(jì)隨訪47例外傷后早期癲癇患者和292例腦外傷后無早期癲癇患者，早期癲癇患者預(yù)后不良的比例為42.55%（20/47），無早期癲癇患者預(yù)后不良的比例為12.67%（37/292），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=25.85，P＜0.05）。

3 討論

顱腦外傷后癲癇發(fā)作是腦外傷后的一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，大腦皮層任何部位的損傷均可能導(dǎo)致癲癇發(fā)作，且在受到創(chuàng)傷后的任何時(shí)間均可能出現(xiàn)，不僅會(huì)加重腦組組的缺氧損傷，而且引起腦神經(jīng)細(xì)胞的水腫、變性、壞死，大大增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。顱腦外傷后早期癲癇發(fā)作是指受傷后7 d內(nèi)發(fā)生，其發(fā)病因素和發(fā)病機(jī)制一直是神經(jīng)外科醫(yī)生研究的重點(diǎn)與難點(diǎn)，同時(shí)顱腦外傷性癲癇患者中至少有30%患者會(huì)出現(xiàn)耐藥，因而，如何預(yù)防癲癇的發(fā)生成為顱腦損傷后癲癇治療的關(guān)鍵，掌握早期癲癇發(fā)作的危險(xiǎn)因素對(duì)預(yù)防癲癇的發(fā)作及改善臨床預(yù)后具有重要意義。國(guó)內(nèi)外對(duì)顱腦損傷后早發(fā)性癲癇發(fā)病率的報(bào)道不盡相同，王為文等[1]研究顯示，397例顱腦外傷中有59例（14.86%）發(fā)生早發(fā)性癲癇。本次研究顯示，368例顱腦外傷患者發(fā)生早期癲癇58例，發(fā)生率為15.76%，與文獻(xiàn)[2,3]研究相近。

本次研究顯示，年齡、外傷類型、顱骨骨折類型、受傷部位、硬膜外血腫、腦內(nèi)血腫、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、腦出血量、顱腦損傷嚴(yán)重程度、預(yù)防使用抗癲癇藥物是導(dǎo)致腦外傷后早期癲癇的危險(xiǎn)因素。未成年發(fā)生腦外傷后早期癲癇的風(fēng)險(xiǎn)高于成年患者，這是由于未成年患者大腦皮質(zhì)發(fā)育尚未成熟，氣道相對(duì)偏細(xì)，容易對(duì)外界的刺激產(chǎn)生應(yīng)激，更易發(fā)生大腦組織缺氧損傷，出現(xiàn)大腦功能障礙概率越大，易導(dǎo)致癲癇發(fā)生，因而，對(duì)于未成年腦外傷患者應(yīng)密切檢測(cè)生命體征及顱內(nèi)壓，及時(shí)糾正缺氧和酸中毒，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，顱內(nèi)壓較高時(shí)可慎重地使用甘露醇，為腦功能恢復(fù)創(chuàng)造一個(gè)良好穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境，以減少早期癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。開放性顱腦損傷發(fā)生早期癲癇的比例高于閉合性顱腦損傷，這是由于開放性顱腦損傷往往出血量較多，易形成顱內(nèi)血腫，可壓迫和刺激腦皮質(zhì)，且常伴有腦挫裂傷、顱骨骨折，更易被污染，容易感染形成腦膿腫，從而增加早期癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，因而，對(duì)于開放性顱腦損傷患者應(yīng)密切觀察病情變化情況，預(yù)判是否為早期癲癇的易發(fā)病人，術(shù)后早期可予以抗癲癇藥物，尤其對(duì)于年齡小且伴有腦挫裂傷的患者，密切關(guān)注癲癇先兆，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)嘴角抽搐、肢體抽搐、肢體麻木、眼睛閃光等表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)使用藥物控制癥狀，避免轉(zhuǎn)變?yōu)槿硇园d癇發(fā)作[4,5]。不同顱骨骨折類型發(fā)生早期癲癇的風(fēng)險(xiǎn)不同，凹陷性顱骨骨折患者更易發(fā)生早期癲癇，這是由于凹陷性顱骨骨折破壞硬膜完整性直接壓迫腦組織，機(jī)體代謝發(fā)生紊亂，興奮性氨基酸大量釋放，局部腦組織神經(jīng)興奮性增高，細(xì)胞膜電活動(dòng)發(fā)生改變，從而易誘發(fā)早期癲癇發(fā)作，因而，對(duì)于符合手術(shù)指征的凹陷的骨折片應(yīng)及時(shí)給予復(fù)位修復(fù)，以減少早期癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)[6,7]。腦皮層任何受傷部位均可能引起癲癇發(fā)生，以顳葉、額葉為主，較少發(fā)生在頂葉、枕葉，本次研究顯示，58例早期癲癇發(fā)作患者中36例（62.07%）發(fā)生在顳葉，這是由于顳葉的神經(jīng)元敏感性高于其他部位神經(jīng)元，即使較小的損傷也會(huì)引起棘波及棘～慢波等異常的腦電圖波，且越接近顳葉內(nèi)側(cè)海馬區(qū)或皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)域等越易發(fā)生癲癇，因而，對(duì)于顳葉部位或多部位的顱腦損傷患者應(yīng)加強(qiáng)重視，應(yīng)對(duì)早期癲癇發(fā)作的影響因素進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，以降低癲癇發(fā)生[8,9]。

硬膜外血腫、腦內(nèi)血腫多為腦挫裂傷所致，顱內(nèi)血腫壓迫腦組織可導(dǎo)致癲癇發(fā)作，血腫體積越大，則對(duì)腦組組的刺激越嚴(yán)重，早期進(jìn)行腦內(nèi)血腫清除或穿刺引流能夠減輕血腫對(duì)神經(jīng)元的物理和化學(xué)刺激，能降低癲癇發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10,11]。本次研究顯示，癲癇患者硬膜外血腫、腦內(nèi)血腫的比例高于無癲癇患者，因而，對(duì)于符合手術(shù)指征的硬膜外血腫、腦內(nèi)血腫應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)清除或穿刺引流，從而降低早期癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。

入院時(shí)NIHSS評(píng)分、顱腦損傷嚴(yán)重程度越高則表明患者中樞神經(jīng)受損程度越嚴(yán)重，則早期癲癇的發(fā)病率越高，與張洪清等[12]研究相符。目前不同學(xué)者對(duì)早期預(yù)防性使用抗癲癇藥物是否能減少癲癇發(fā)作持不同觀點(diǎn)，張策等[13]研究認(rèn)為，在外傷后癲癇和顱腦手術(shù)后癲癇患者中預(yù)防應(yīng)用抗癲癇藥物不能預(yù)防創(chuàng)傷后癲癇。本次研究結(jié)果顯示，預(yù)防性使用抗癲癇藥物能夠降低早期癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，早期積極預(yù)防性使用抗癲癇藥物具有積極意義[14]。本次研究顯示，早期癲癇患者預(yù)后不良的比例為42.55%（20/47），明顯高于無早期癲癇患者12.67%（37/292），表明腦外傷后早期癲癇發(fā)作會(huì)對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不良影響，積極控制癲癇的發(fā)作，能有效改善患者的預(yù)后，與顏博[15]研究相符。

綜上所述，腦外傷后早期癲癇發(fā)作的影響因素較為復(fù)雜，且會(huì)對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不良影響，應(yīng)對(duì)高危因素進(jìn)行綜合評(píng)估，并采取針對(duì)性的處理措施，做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、準(zhǔn)確預(yù)測(cè)，從而預(yù)防早期癲癇發(fā)作及改善患者預(yù)后。