朱瑞芳，陸朋瑋，李春德，宮劍，劉巍，田永吉

顱咽管瘤為兒童最常見的先天性腫瘤，也是鞍區(qū)腫瘤中最常見類型，占兒童鞍區(qū)腫瘤的50%，占兒童顱內(nèi)腫瘤的9%～16%[1-3]。其雖為良性腫瘤，但由于腫瘤部位解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)操作難度高，術(shù)中易損傷下丘腦、垂體及周圍正常組織，從而導(dǎo)致患兒術(shù)后極易出現(xiàn)內(nèi)分泌功能障礙、水電解質(zhì)紊亂及癲癇發(fā)作等并發(fā)癥，影響患兒的術(shù)后恢復(fù)及遠(yuǎn)期預(yù)后，嚴(yán)重者可危及生命[4-5]。本研究對(duì)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院小兒神經(jīng)外科2018年6月—2019年6月手術(shù)治療的74例顱咽管瘤患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析；旨在探討顱咽管瘤患兒術(shù)后血鈉水平的波動(dòng)及其與癲癇發(fā)作的關(guān)系?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組74例患兒中，男51例，女23例；年齡4.3～10.3歲，中位年齡為6.4歲。其中顱咽管瘤為鞍膈下型30例、鞍上腦室底外型38例、鞍上腦室底內(nèi)型6例，59例患兒(79.7%)存在腫瘤鈣化。手術(shù)經(jīng)蝶入路2例、經(jīng)縱裂入路67例、經(jīng)胼胝體穹窿間入路5例。術(shù)后經(jīng)頭顱MRI復(fù)查示，腫瘤全切除者56例(75.7%)，次全切除者18例(24.3%)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≤18歲；(2)結(jié)合臨床表現(xiàn)、CT和MRI檢查診斷為顱咽管瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前存在驚厥或癲癇病史；(2)術(shù)后3 d內(nèi)死亡或因其他原因出院者。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則，患兒監(jiān)護(hù)人均知情同意并簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 血鈉值測(cè)定及分組標(biāo)準(zhǔn) 所有患兒術(shù)后當(dāng)日、術(shù)后1～7 d均檢測(cè)靜脈血鈉值，癲癇發(fā)作時(shí)臨時(shí)加測(cè)1次血鈉值。血鈉值的正常范圍為135～145 mmol/L，高鈉血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：血鈉值>145 mmol/L，低鈉血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：血鈉值<135 mmol/L。依據(jù)術(shù)后當(dāng)日及術(shù)后1～7 d的血鈉值將患兒分為4組，所有血鈉值均在正常范圍者為血鈉正常組，持續(xù)性低鈉血癥者為低鈉血癥組，持續(xù)性高鈉血癥者為高鈉血癥組，既有高鈉血癥也有低鈉血癥者為交替異常組。

2 結(jié) 果

2.1 本組患兒術(shù)后血鈉水平的變化 見圖1。本組74例患兒術(shù)后當(dāng)日及術(shù)后1～3 d的平均血鈉值均在正常值范圍；術(shù)后4～6 d的平均血鈉值均低于正常值，以術(shù)后第4 d為低鈉血癥高發(fā)時(shí)間點(diǎn)；術(shù)后第7 d的平均血鈉值恢復(fù)至正常水平。

圖1 本組74例患兒術(shù)后血鈉水平的變化

2.2 術(shù)后癲癇患兒的臨床特征及血鈉變化 本組74例患兒中術(shù)后發(fā)生癲癇者6例，癲癇發(fā)生率為8.1%；癲癇發(fā)作類型均為部分性發(fā)作，表現(xiàn)為意識(shí)喪失、局部肢體抽搐，持續(xù)時(shí)間為15～180 s。6例癲癇患兒中，癲癇發(fā)作于術(shù)后第1 d者1例、第4 d者1例、第5 d者4例；癲癇發(fā)作當(dāng)日的血鈉值為(121.00±2.83)mmol/L。6例患兒癲癇均發(fā)生于血鈉從高血鈉到低血鈉下降期，波動(dòng)范圍為1～36 mmol/L，其中4例患兒癲癇發(fā)作前24 h內(nèi)血鈉波動(dòng)范圍>10 mmol/L(表1)。

表1 6例癲癇患兒癲癇發(fā)作時(shí)血鈉值及發(fā)作前24 h內(nèi)血鈉的波動(dòng)

2.3 術(shù)后不同血鈉水平組患兒的癲癇發(fā)生率比較 74例患兒中，術(shù)后血鈉水平交替異常組26例(35.1%)，其中發(fā)生癲癇者5例，癲癇發(fā)生率為19.2%；低鈉血癥者9例(12.2%)，發(fā)生癲癇者1例，癲癇發(fā)生率為11.1%；血鈉水平正常者22例(29.7%)，高鈉血癥者17例(23.0%)，均無發(fā)生癲癇者。4組患兒的術(shù)后癲癇發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.563，P=0.090)。

2.4 典型病例 患兒女，6歲，因“多飲、多尿2年余，視力明顯下降半個(gè)月余”于2017年12月入院。查體：意識(shí)清楚，精神差，左眼視力粗測(cè)明顯下降，右眼視力粗測(cè)下降，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，光反應(yīng)靈敏。影像學(xué)檢查：(1)頭顱CT，鞍上橢圓形低密度影，大小約為26 mm×25 mm，周邊環(huán)繞殼狀高密度影；(2)頭顱MRI，蝶鞍增大，鞍底下陷，鞍內(nèi)、鞍上可見團(tuán)塊狀T1WI高信號(hào)、T2WI高信號(hào)影，信號(hào)尚均勻，邊緣可見低T2信號(hào)，邊界清楚，大小約22 mm×24 mm×35 mm，增強(qiáng)掃描示病灶周邊線狀強(qiáng)化、垂體柄顯示不清、視交叉受壓。臨床診斷為顱咽管瘤?；純涸谌砺樽硐?，行冠切右額開顱經(jīng)縱裂鞍區(qū)病變切除術(shù)。術(shù)中見腫瘤為囊實(shí)性，自鞍內(nèi)向鞍上突起，將視交叉頂向上方，灰黃色囊液，囊內(nèi)有沙粒樣鈣化；顯微鏡下全切除腫瘤及囊壁，腫瘤大小約25 mm×25 mm×35 mm。術(shù)后3 d內(nèi)患兒血鈉值波動(dòng)于136～159 mmol/L；術(shù)后第4 d患兒出現(xiàn)癲癇發(fā)作，表現(xiàn)為意識(shí)喪失、嘴角抽動(dòng)、兩眼向右上方斜視，持續(xù)約30 s后緩解，無四肢抽搐、陣攣；即查血生化，血鈉值為125 mmol/L；經(jīng)過補(bǔ)鈉治療，患兒未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作。術(shù)后1周患兒意識(shí)清楚，精神好，體溫正常，傷口愈合良好，雙側(cè)視力較術(shù)前無明顯變化；復(fù)查血常規(guī)、生化及腰穿腦脊液化驗(yàn)均在正常范圍。術(shù)后復(fù)查顱腦MRI示腫瘤切除完整。術(shù)后15個(gè)月(2019年2月27日)隨訪，復(fù)查頭顱MRI示腫瘤無復(fù)發(fā)(圖2)。

A:術(shù)前T2WI； B:術(shù)前冠狀位增強(qiáng)掃描； C：術(shù)前矢狀位增強(qiáng)掃描； D：術(shù)前軸位增強(qiáng)掃描； E：術(shù)后T2WI； F：術(shù)后冠狀位增強(qiáng)掃描； G:術(shù)后矢狀位增強(qiáng)掃描； H：術(shù)后軸位增強(qiáng)掃描

3 討 論

顱咽管瘤是兒童最常見的非神經(jīng)上皮性顱內(nèi)腫瘤[6]，病理改變以造釉細(xì)胞型為主，5～14歲為發(fā)病高峰年齡，52%～87%的患兒在術(shù)前出現(xiàn)身材矮小、性發(fā)育遲緩等內(nèi)分泌障礙，62%～84%的患兒可出現(xiàn)視力下降、視野缺損[7]。

相當(dāng)多的顱咽管瘤患兒在術(shù)后會(huì)出現(xiàn)“尿崩癥(diabetes insipidus，DI)-低鈉血癥-尿崩癥”的三相反應(yīng)；且研究表明，這種現(xiàn)象在手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的患兒中更容易出現(xiàn)[8]。亦有研究認(rèn)為兒童患者術(shù)后以持續(xù)性的低鈉血癥較為常見[9]。既往研究提出，第一階段術(shù)后早期出現(xiàn)的DI可能與軸突休克及垂體后葉無法分泌抗利尿激素有關(guān)，導(dǎo)致體內(nèi)血鈉水平升高；第二階段是抗利尿的階段，可能是由于退化的軸突不受控制地釋放抗利尿激素所致，此時(shí)血鈉水平下降；在第三階段，在所有儲(chǔ)備的抗利尿激素釋放耗盡后，DI再次出現(xiàn)，此時(shí)血鈉水平又逐漸回升[9-10]。不論具體電解質(zhì)紊亂形式如何，這種紊亂狀態(tài)如果不及時(shí)糾正，可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥(如昏迷、癲癇、腎功能衰竭等)，患者死亡率高[8,11]。因此，兒童顱咽管瘤手術(shù)后在監(jiān)測(cè)生命體征的基礎(chǔ)上，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)代謝及內(nèi)分泌功能，已經(jīng)成為神經(jīng)外科的診療常規(guī)。研究報(bào)道，術(shù)后血鈉水平的波動(dòng)可能誘發(fā)癲癇[12]；但是對(duì)于血鈉波動(dòng)程度與誘發(fā)癲癇的相關(guān)性及術(shù)后的高發(fā)時(shí)間點(diǎn)尚未見有報(bào)道。為此，本研究對(duì)顱咽管瘤患兒術(shù)后1周血鈉波動(dòng)情況及其與術(shù)后癲癇發(fā)作的關(guān)系進(jìn)行分析，希望能夠進(jìn)一步加深對(duì)顱咽管瘤患兒術(shù)后水電解質(zhì)紊亂及相關(guān)并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)，做到術(shù)后精細(xì)化管理，加速患兒術(shù)后康復(fù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究顯示，兒童顱咽管瘤患者術(shù)后1～3 d血鈉處于正常水平，4～6 d進(jìn)入低鈉血癥期，第4 d為低鈉血癥高發(fā)時(shí)間點(diǎn)，血鈉波動(dòng)情況與三相反應(yīng)變化趨勢(shì)相同。血鈉代謝紊亂的發(fā)生機(jī)制與顱咽管瘤術(shù)后抗利尿激素水平波動(dòng)有關(guān)[13]。既往研究表明，一般在術(shù)后3 d內(nèi)，因手術(shù)創(chuàng)傷影響，下丘腦、垂體組織水腫，抗利尿激素分泌受抑制，血鈉水平會(huì)暫時(shí)性升高；而術(shù)后3～8 d，下丘腦、垂體組織水腫逐漸消失，抗利尿激素與尿量水平逐漸恢復(fù)，患者則會(huì)逐漸表現(xiàn)出低血鈉癥[14]。而后，多數(shù)患者高血鈉水平會(huì)慢慢恢復(fù)至正常，但也有部分患者發(fā)生永久性尿崩癥[15]。根據(jù)本科室的臨床治療經(jīng)驗(yàn)，不同時(shí)期的主要處理措施包括：(1)早期高鈉血癥，對(duì)于輕、中度高鈉血癥，補(bǔ)水以腸內(nèi)為主，靜脈輸液為輔。靜脈補(bǔ)充無鈉液體時(shí)，盡量以低張?zhí)菫橹?，補(bǔ)液時(shí)注意輸液速度，以20～40 滴/min為宜，不宜太快，防止增加心臟負(fù)荷；(2)中期低鈉血癥，按照“補(bǔ)鈉限液”的原則，限制水入量(800～1 000 mL/d)，補(bǔ)鈉、利尿，補(bǔ)充皮質(zhì)醇替代激素，同時(shí)鑒別及排除少數(shù)的腦耗鹽綜合征(cerebrum salt wasting syndrome，CSWS)；(3)后期交替性血鈉異常，應(yīng)密切觀察血電解質(zhì)的變化，根據(jù)血電解質(zhì)數(shù)值動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方案。對(duì)于血鈉波動(dòng)不劇烈的患兒，每12 h檢測(cè)一次血鈉，如果患兒的血鈉水平波動(dòng)劇烈，可以考慮每6 h檢測(cè)一次?？傊苊庋c水平的劇烈波動(dòng)，每24 h的血鈉濃度變化以不>10 mmol/L為宜。切勿短期快速輸入過多的高滲液體，以免造成患者腦損害甚至死亡。如為CSWS，則應(yīng)補(bǔ)充鈉鹽，同時(shí)補(bǔ)充液體以擴(kuò)容。

兒童顱咽管瘤患者術(shù)后可出現(xiàn)血鈉正常、單純性低鈉血癥、單純性高鈉血癥、高鈉與低鈉交替異常等，各種血鈉狀態(tài)的發(fā)生率近25%。血鈉在24 h內(nèi)的急劇變化(>10 mmol/L)容易誘發(fā)癲癇，尤其是急劇的血鈉濃度下降更易引發(fā)癲癇[16]。其機(jī)制可能是由于快速出現(xiàn)的血鈉過低達(dá)到一定閾值后，使水快速進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，造成腦細(xì)胞水腫而出現(xiàn)抽搐或昏迷；而緩慢持續(xù)的血鈉降低，腦細(xì)胞可以通過釋放細(xì)胞內(nèi)的Na+、K+及多種游離氨基酸而使細(xì)胞內(nèi)滲透壓下降，防止了腦水腫的發(fā)生。本研究臨床經(jīng)驗(yàn)表明，如患兒的血鈉濃度呈下降趨勢(shì)，則提示其可能從高鈉血癥期向低鈉血癥期轉(zhuǎn)變；在血鈉濃度降到140 mmol/L左右時(shí)，可適當(dāng)給予等張氯化鈉液體，以補(bǔ)充生理需要量，防止血鈉水平迅速下降；因患兒快速進(jìn)入低鈉期，極易導(dǎo)致癲癇發(fā)作。故在術(shù)后應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患兒的血鈉濃度，以便早期發(fā)現(xiàn)血鈉濃度異常，盡早進(jìn)行干預(yù)，防止癲癇等并發(fā)癥的發(fā)生。本組病例由于樣本量的限制，有些指標(biāo)未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，還有待于后續(xù)研究進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，顱咽管瘤患兒術(shù)后血鈉水平紊亂者發(fā)生癲癇的可能性大；術(shù)后第4 d為低鈉血癥的高發(fā)時(shí)間點(diǎn)，低血鈉水平容易誘發(fā)癲癇，臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患兒術(shù)后血電解質(zhì)水平的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。術(shù)后早期應(yīng)慎重補(bǔ)充鈉鹽，術(shù)后4～6 d應(yīng)慎重補(bǔ)充含糖溶液；同時(shí)做好癲癇發(fā)作的預(yù)防及處理措施，防止患兒因水、電解質(zhì)紊亂及癲癇發(fā)作而導(dǎo)致不良預(yù)后。