譚紅平，郭強(qiáng)，華剛，陳俊喜，唐曉偉，李少春，陳淼彬，張偉，王艮波，朱丹

顱內(nèi)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤(gangliogliomas，GG)是一種相對(duì)罕見的混合性神經(jīng)元-膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤，2016年世界衛(wèi)生組織(WHO)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類將其歸為WHO Ⅰ級(jí)腫瘤[1]。GG好發(fā)于青少年，常以癲癇發(fā)作為主要首發(fā)癥狀[2]。GG繼發(fā)癲癇常見于腫瘤位于顳葉者，手術(shù)切除能獲得良好的效果[3]。國(guó)內(nèi)外對(duì)于顳葉GG繼發(fā)癲癇的研究報(bào)道比較多，但對(duì)于顳葉外GG繼發(fā)癲癇的研究報(bào)道相對(duì)較少。為此，本研究對(duì)廣東三九腦科醫(yī)院2014年11月—2019年2月，手術(shù)治療的20例顳葉外GG繼發(fā)癲癇患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析；以探討顳葉外GG繼發(fā)癲癇的臨床特點(diǎn)、手術(shù)方式和療效，以及影響預(yù)后的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中男10例，女10例；年齡5～51歲，平均24.0歲；癲癇發(fā)病起始年齡5～39歲，平均16.25歲；病程1個(gè)月～30年，平均7.62年；術(shù)后病理學(xué)檢查均確診為顳葉外節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤(WHO Ⅰ級(jí))。

1.2 臨床表現(xiàn) 均為反復(fù)癲癇發(fā)作；發(fā)作類型主要為簡(jiǎn)單部分性發(fā)作(伴意識(shí)保留的局灶性發(fā)作)、復(fù)雜部分性發(fā)作(伴意識(shí)障礙的局灶性發(fā)作)和(或)繼發(fā)性全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作(局灶進(jìn)展到雙側(cè)的強(qiáng)直陣攣發(fā)作)。查體均未見明顯異常體征。

1.3 術(shù)前評(píng)估 所有患者均經(jīng)過詳細(xì)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男g(shù)前評(píng)估，包括病史詢問、發(fā)作癥狀學(xué)演變、病因、頭皮視頻腦電圖、MRI薄層掃描、功能MRI、神經(jīng)認(rèn)知功能檢查(韋氏智力、記憶力量表測(cè)試等)，必要時(shí)行頭顱PET-CT檢查。

1.4 影像學(xué)與腦電圖檢查 MRI薄層掃描檢查示，病變位于額葉2例(1例累及中央前回)、頂葉7例(1例累及中央后回)、枕葉5例、顳枕交界處6例，腫瘤為囊性5例、囊實(shí)性6例、實(shí)性9例；MRI增強(qiáng)掃描示12例患者病變有強(qiáng)化，其中5例患者病變周圍水腫。CT檢查顯示病變鈣化者4例(圖1)。13例患者行發(fā)作間期PET-CT檢查，所有的患者均顯示病灶區(qū)域低代謝，其中9例患者低代謝區(qū)域大于MRI顯示的病灶范圍，4例患者出現(xiàn)除病變周圍外遠(yuǎn)隔部位的低代謝區(qū)(圖2)。所有患者術(shù)前均行長(zhǎng)程視頻腦電圖監(jiān)測(cè)，記錄發(fā)作間期和(或)發(fā)作期腦電圖及癥狀學(xué)。其中頭皮EEG發(fā)作間歇期放電和病灶側(cè)別相一致的患者15例，而不一致或不能定側(cè)的患者2例；間歇期腦電圖正常者3例。發(fā)作癥狀學(xué)中簡(jiǎn)單部分性發(fā)作(伴意識(shí)保留的局灶性發(fā)作)患者4例，復(fù)雜部分性發(fā)作(伴意識(shí)障礙的局灶性發(fā)作)患者5例，繼發(fā)性全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作(局灶進(jìn)展到雙側(cè)的強(qiáng)直陣攣發(fā)作)患者11例，其中3例患者有先兆(預(yù)感)。發(fā)作期腦電演變顯示與病灶側(cè)一致者11例，而不能定側(cè)定位的患者9例。

1.5 手術(shù)治療 根據(jù)術(shù)前MRI分型和表現(xiàn)特點(diǎn)、頭皮視頻腦電圖結(jié)果、發(fā)作癥狀學(xué)、PET-CT結(jié)果及功能MRI結(jié)果擬定初步手術(shù)切除方案。并根據(jù)導(dǎo)航和三維影像后處理系統(tǒng)設(shè)計(jì)手術(shù)切口與手術(shù)入路；術(shù)中同時(shí)結(jié)合皮層腦電圖結(jié)果確定最終切除范圍。對(duì)于病變位于功能區(qū)的2例患者采用了術(shù)中喚醒技術(shù)。1例患者采用一期SEEG置入精確定位致癇灶，二期手術(shù)切除(圖3)。

A:頭顱CT示右側(cè)顳枕囊性GG伴鈣化； B:頭顱MRI T2壓水示右側(cè)顳枕囊性GG不伴水腫； C:頭顱MRI增強(qiáng)示左額中央?yún)^(qū)囊實(shí)性GG伴增強(qiáng)結(jié)節(jié)及水腫； D:頭顱MRI T2壓水示左枕實(shí)性GG(箭頭所指)

A:腦部低代謝范圍與病變范圍相同； B:低代謝范圍大于病變范圍; C:低代謝范圍大于病變范圍，且遠(yuǎn)隔部位島葉出現(xiàn)低代謝區(qū)(紅色箭頭所指)

A:MRI示左側(cè)顳枕囊性病變伴周圍高信號(hào)； B:PET顯示左側(cè)顳枕病變及周圍低代謝，遠(yuǎn)隔部位左側(cè)顳島出現(xiàn)低代謝區(qū)； C:SEEG置入電極方案及致癇灶切除范圍(紅色箭頭所指)

1.6 術(shù)后隨訪與預(yù)后評(píng)定 所有患者術(shù)后均服用與術(shù)前相同的抗癲癇藥物治療。術(shù)后3個(gè)月時(shí)第1次隨訪復(fù)查，之后每年隨訪1次。隨訪時(shí)了解癲癇發(fā)作情況，進(jìn)行頭皮視頻腦電圖和頭顱MRI復(fù)查。術(shù)后隨訪1～3年，以末次隨訪結(jié)果為準(zhǔn)，根據(jù)改良Engel分級(jí)評(píng)定患者的預(yù)后，將術(shù)后癲癇完全無發(fā)作(Engel Ⅰ級(jí))定為預(yù)后良好，仍有發(fā)作(Engel Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí))定為預(yù)后不良。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥 本組患者中腫瘤次全切除者2例，全切除者15例，擴(kuò)大切除者3例；所有患者術(shù)后均未行放化療治療。1例左額中央?yún)^(qū)GG患者術(shù)后出現(xiàn)短暫右下肢偏癱，2例枕葉GG患者術(shù)后出現(xiàn)視野缺損。

2.2 病理檢查結(jié)果 患者的術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果均為GG，WHO Ⅰ級(jí)；其中2例患者合并腦皮質(zhì)發(fā)育不良(focal cortical dysplasia，F(xiàn)CD)(圖4)。

A：術(shù)前MRI檢查示右側(cè)顳枕實(shí)性病變(紅色箭頭所指)； B：術(shù)后病理學(xué)檢查示，GG伴周圍FCD Ⅰb(HE染色，×100)

2.3 預(yù)后及其影響因素 患者術(shù)后隨訪1～3年，最后1次隨訪復(fù)查MRI顯示，與術(shù)前比較均無病變復(fù)發(fā)或病變加重。術(shù)后癲癇控制為Engel Ⅰ級(jí)者17例(85.0%)，Engel Ⅱ級(jí)者2例(10.0%)，Engel Ⅲ級(jí)者1例(5.0%)；預(yù)后良好患者為17例，預(yù)后不良患者為3例。預(yù)后與相關(guān)臨床指標(biāo)的分析顯示，腫瘤切除程度和是否完整切除與預(yù)后有關(guān)；腫瘤全切除和完整切除患者的預(yù)后良好率，明顯高于腫瘤次全切除和未完整切除的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.005，P<0.05)。見表1。

表1 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患者的相關(guān)臨床指標(biāo)比較(例)

3 討 論

顱內(nèi)GG是一種相對(duì)罕見的混合性神經(jīng)元-膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤，好發(fā)于青少年，常以癲癇、頭痛等癥狀為主要首發(fā)癥狀，其中以癲癇發(fā)作最為多見；GG常位于顳葉，位于顳葉外腦區(qū)的相對(duì)少見[4]。本院同期經(jīng)手術(shù)病理檢查證實(shí)的165例GG患者中，顳葉外GG患者僅20例，其中男女各占10例，平均年齡為24.0歲，癲癇發(fā)病起始平均年齡為16.25歲，平均病程7.62年。本組顳葉外GG患者的發(fā)病年齡和病程與文獻(xiàn)報(bào)道的顳葉GG患者大致相同[5]。

GG的術(shù)前診斷主要依靠頭顱MRI和CT檢查，但需要與腦軟化灶、腦皮質(zhì)發(fā)育不良、胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮腫瘤及其他低級(jí)別腫瘤相鑒別；而確診仍須依靠病理學(xué)診斷。根據(jù)GG的MRI表現(xiàn)可以將其大致分為囊性、囊實(shí)性及實(shí)性3種類型；MRI增強(qiáng)掃描大多為點(diǎn)狀或片狀輕度強(qiáng)化，也有部分患者可表現(xiàn)為中度強(qiáng)化或結(jié)節(jié)性強(qiáng)化；絕大部分患者的瘤周水腫不明顯，但也有少數(shù)患者可以有瘤周水腫表現(xiàn)。MRI表現(xiàn)為囊性或囊實(shí)性腫瘤患者，在頭顱CT上表現(xiàn)為低密度病變，少數(shù)患者在囊變周圍可有點(diǎn)狀鈣化，呈現(xiàn)點(diǎn)狀高密度影；而MRI表現(xiàn)實(shí)性腫瘤患者，在CT上表現(xiàn)為等密度病變[6]。本組顳葉外GG患者也有類似的影像學(xué)特點(diǎn)。GG的影像學(xué)特點(diǎn)與胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮腫瘤(dysembryoplastic neuroepithelial tumor，DNET)及神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤相似。但DNET多呈類圓形或三角形囊性或多囊性病變，瘤內(nèi)分隔多見，無瘤周水腫及占位效應(yīng)，增強(qiáng)掃描一般不強(qiáng)化，少見鈣化；而節(jié)細(xì)胞瘤主要由神經(jīng)節(jié)細(xì)胞組成，不含腫瘤性膠質(zhì)細(xì)胞，通常無浸潤(rùn)性生長(zhǎng)表現(xiàn)，少見囊變及鈣化[7]。

GG繼發(fā)癲癇可表現(xiàn)為簡(jiǎn)單部分性發(fā)作(伴意識(shí)保留的局灶性發(fā)作)、復(fù)雜部分性發(fā)作(伴意識(shí)障礙的局灶性發(fā)作)和/或繼發(fā)性全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作(局灶進(jìn)展到雙側(cè)的強(qiáng)直陣攣發(fā)作)。顳葉GG繼發(fā)癲癇常以復(fù)雜部分性發(fā)作(伴意識(shí)障礙的局灶性發(fā)作)為主[5]。本組患者的癲癇發(fā)作主要為繼發(fā)性全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作(局灶進(jìn)展到雙側(cè)的強(qiáng)直陣攣發(fā)作)(11/20例)，部分枕葉GG患者發(fā)作前有視覺先兆(預(yù)感)。發(fā)作間歇期腦電圖的癲癇樣放電區(qū)域常與病變區(qū)域相一致，但枕葉GG也可因?yàn)橹掳B網(wǎng)絡(luò)傳導(dǎo)而表現(xiàn)前頭部放電為主[8]。

GG繼發(fā)癲癇均為藥物難治性癲癇，手術(shù)切除病變可以獲得良好的預(yù)后；有文獻(xiàn)報(bào)道顳葉GG患者術(shù)后的癲癇完全無發(fā)作率可達(dá)90%[9]。本研究患者的術(shù)后隨訪顯示，癲癇完全無發(fā)作(Engel Ⅰ級(jí))者17例(85.0%)，Engel Ⅱ級(jí)者2例(10.0%)，Engel Ⅲ級(jí)者1例(5.0%)。但本組患者中仍有15.0%的患者術(shù)后預(yù)后不良，未達(dá)到完全無發(fā)作；這與致癇灶切除不徹底有關(guān)。預(yù)后相關(guān)臨床因素分析也表明，腫瘤切除程度和是否完整切除與預(yù)后有關(guān)；腫瘤全切除和完整切除患者的預(yù)后良好率明顯高于次全切除及未完整切除的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.005，P<0.05)。本組患者中2例腫瘤次全切除患者，均是病變位于功能區(qū)而行術(shù)中喚醒的患者。1例患者的病變位于左側(cè)額中央?yún)^(qū)，病變后界電刺激存在運(yùn)動(dòng)功能導(dǎo)致切除不全；另1例患者的病變位于左側(cè)頂葉鄰近中央后回及語言區(qū)，術(shù)中喚醒不理想而導(dǎo)致切除不徹底。PET低代謝常被認(rèn)為與致癇灶或致癇灶相關(guān)的區(qū)域有關(guān)，也可能代表功能缺失區(qū)[10]。本組患者術(shù)前的PET檢查顯示病變區(qū)域均為低代謝，部分患者的低代謝區(qū)域大于病變范圍，甚至可能因致癇網(wǎng)絡(luò)出現(xiàn)相鄰腦葉或遠(yuǎn)隔部位的低代謝。這表明對(duì)有些患者，單純切除病變并不等于完全切除了致癇灶，致癇灶的范圍可能遠(yuǎn)大于病變的范圍，故甚至需要行腦葉或相鄰多腦葉切除，而不能僅做裁剪式病灶切除。本組3例患者采用了病變擴(kuò)大切除術(shù)；主要依據(jù)是，一方面術(shù)前PET檢查顯示低代謝區(qū)域遠(yuǎn)大于病變范圍，另一方面術(shù)中皮層電生理監(jiān)測(cè)也提示病變周圍仍存在癲癇樣放電，或SEEG監(jiān)測(cè)提示致癇區(qū)范圍大于病灶范圍，而且病變周圍不存在重要功能區(qū)，擴(kuò)大切除對(duì)功能無明顯影響。術(shù)后隨訪顯示這3例患者均獲得癲癇完全無發(fā)作。病理學(xué)檢查顯示低級(jí)別腫瘤，尤其是GG，有合并FCD或海馬硬化等雙重病理改變的可能[11]。部分文獻(xiàn)甚至報(bào)道GG患者合并FCD的比率高達(dá)68.4%～74.5%，尤其是顳葉GG[12-13]。本組20例顳葉外GG患者中合并FCD者為2例(10.0%)，合并FCD的比例遠(yuǎn)低于顳葉GG，可能與病例數(shù)較少有關(guān)。這些合并的雙重病理改變同樣有極高的致癇性[14]。所以對(duì)于顳葉外GG患者，應(yīng)在術(shù)前結(jié)合臨床癥狀學(xué)、MRI和間歇期腦電圖表現(xiàn)及PET低代謝區(qū)域等特點(diǎn)綜合設(shè)計(jì)手術(shù)切除方案，術(shù)中再結(jié)合電生理監(jiān)測(cè)，在保護(hù)神經(jīng)功能的情況下，盡可能將腫瘤及其周圍的致癇灶一并切除。對(duì)于術(shù)前評(píng)估病變和致癇區(qū)不一致的患者，可先行SEEG電極置入監(jiān)測(cè)，明確病變、致癇區(qū)和功能這三者之間的關(guān)系，二期再選擇合適的手術(shù)方案行精確致癇區(qū)切除。

2000年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中，GG為Ⅰ-Ⅱ 級(jí)，間變性GG為Ⅲ級(jí)；而2007年和2016年版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中，則取消了GG的中間級(jí)別Ⅱ級(jí)，只分為Ⅰ級(jí)和Ⅲ級(jí)[15-16]。雖然GG為WHO Ⅰ級(jí)，為良性腫瘤，術(shù)后不需要行放化療，但仍有復(fù)發(fā)或惡變的可能；尤其對(duì)于術(shù)前MRI示病變強(qiáng)化及周圍水腫明顯，術(shù)后病理檢查示細(xì)胞增生活躍，卻因無血管內(nèi)皮增生及壞死而不足以診斷WHO Ⅲ級(jí)的間變性GG患者，須警惕術(shù)后復(fù)發(fā)、惡變的可能[17]。故對(duì)于GG術(shù)后患者，一方面需要加強(qiáng)定期隨訪意識(shí)；另一面對(duì)癲癇多年未發(fā)作而近期突然發(fā)作或出現(xiàn)頭痛及其他癥狀的患者，一定要及時(shí)復(fù)查薄層MRI和增強(qiáng)掃描排除GG殘留、復(fù)發(fā)、惡變的可能。

綜上所述，顳葉外GG繼發(fā)癲癇多為藥物難治性癲癇，手術(shù)切除可取得良好效果；術(shù)前須綜合評(píng)估病變部位和臨床癥狀、影像學(xué)、腦電圖特點(diǎn)等資料制定手術(shù)策略，術(shù)中應(yīng)盡可能行腫瘤加致癇皮層全切除，以提高手術(shù)效果，改善患者的預(yù)后。必要時(shí)可考慮先行SEEG電極植入明確致癇區(qū)后，二期再行致癇灶精準(zhǔn)切除術(shù)。