劉曉明,唐翔宇,徐舒佳

劉曉明,唐翔宇,徐舒佳,深圳市蛇口人民醫(yī)院消化內(nèi)科 廣東省深圳市510001

0 引言

胃癌是我國(guó)常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤,威脅民眾的健康,且疾病負(fù)擔(dān)重,是國(guó)家癌癥防治的重點(diǎn)[1].

胃癌的預(yù)后與診治時(shí)機(jī)密切相關(guān),進(jìn)展期胃癌5年生存率小于30%[2],早期胃癌的5年生存率大于90%,甚至可以達(dá)到治愈[3],然而,我國(guó)早期胃癌的發(fā)現(xiàn)率小于10%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于日本(70%)和韓國(guó)(50%)[4].

胃鏡是發(fā)現(xiàn)胃癌的有效手段,2013年第85屆日本消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)制定《京都胃炎分類》,規(guī)范胃炎內(nèi)鏡表現(xiàn)的記錄,評(píng)價(jià)胃癌風(fēng)險(xiǎn),中文版于2018年我國(guó)出版[5],近期,日本學(xué)者研究證實(shí)其可明顯提高普通白光胃鏡早期胃癌的發(fā)現(xiàn)率[6].其是否適用于我國(guó)臨床工作,目前相關(guān)研究甚少.本研究旨在采用京都胃炎分類,客觀記錄白光胃鏡下的胃黏膜表現(xiàn),依據(jù)京都胃炎分類標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分,對(duì)因消化系統(tǒng)癥狀在深圳市蛇口人民醫(yī)院就診,并且符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的患者資料進(jìn)行回顧性分析,旨在探討京都胃炎分類在基層醫(yī)院就診人群中胃癌篩查的應(yīng)用價(jià)值.

1 材料和方法

1.1 材料 2019-09/2020-11期間因消化系統(tǒng)癥狀如腹痛、腹脹、腹部不適、惡心、嘔吐、嘔血、黑便、早飽、噯氣、反酸、燒心等在我院完成胃鏡檢查并在胃鏡下留取活組織檢查,其中早期胃癌病例經(jīng)內(nèi)鏡內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)術(shù)后標(biāo)本病理證實(shí),胃癌病例均經(jīng)外科手術(shù)標(biāo)本病理證實(shí).納入標(biāo)準(zhǔn):依據(jù)《中國(guó)早期胃癌篩查流程專家共識(shí)意見(jiàn)(草案2017年,上海)》確定本研究納入對(duì)象,即年齡≥40歲,且符合下列任一條者:胃癌高發(fā)地區(qū)人群;幽門螺桿菌感染者;既往患有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、肥厚性胃炎、惡性貧血等胃的癌前疾病;胃癌患者一級(jí)親屬;存在胃癌其他風(fēng)險(xiǎn)因素(如攝入高鹽、腌制飲食、吸煙、重度飲酒等)[7].

排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重心肝腎等重要臟器功能障礙無(wú)法耐受胃鏡檢查者;既往因胃部腫瘤接受過(guò)胃部手術(shù)者(包括外科手術(shù)、ESD、內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection,EMR);有出血傾向不能活檢者[8].本研究入組研究對(duì)象均知情同意,并且經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn).

1.2 方法 本研究所有病例均由從事胃鏡年限超過(guò)5年,胃鏡單獨(dú)操作例數(shù)超過(guò)1000例的高年資醫(yī)師操作,并由2名以上熟練掌握京都胃炎分類內(nèi)鏡評(píng)分的消化內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行審核,所用設(shè)備為奧林巴斯290系統(tǒng)及奧林巴斯290胃鏡.

1.2.1 白光內(nèi)鏡下京都胃炎分類的觀察要點(diǎn)及評(píng)分方法:依據(jù)《京都胃炎分類》標(biāo)準(zhǔn)(表1),客觀記錄白光內(nèi)鏡下胃黏膜表現(xiàn)包括:萎縮程度、腸上皮化生、皺襞腫大、雞皮樣改變、彌漫性發(fā)紅,依據(jù)輕重程度賦予不同分值,并計(jì)算總分(圖1）.

1.2.2 相關(guān)指標(biāo)定義:早期胃癌包括高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變、黏膜內(nèi)癌、黏膜下層浸潤(rùn)癌;未分化癌包括印戒細(xì)胞癌、低分化腺癌.

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料采用mean±SD表示,計(jì)數(shù)資料采用百分比表示,3組間比較采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究最終共納入患者1383例,女性594例,男性789例,中位年齡54歲(40-76歲);依據(jù)京都胃炎分類標(biāo)準(zhǔn),記錄評(píng)分結(jié)果,參照Toyoshima等研究[6］,分為3組:評(píng)分<2分為低分組共918例(66.38%);2≤評(píng)分<4分為中分組共290例(20.97%);評(píng)分≥4分為高分組175例(12.65%).

2.2 病變檢出情況

2.2.1 幽門螺桿菌(Helicobacter pylori,H.pylori)感染情況:低分組(評(píng)分<2分)共918例,H.pylori陽(yáng)性病例64例(6.97%),發(fā)現(xiàn)胃癌1例,H.pylori陰性;中分組(2≤評(píng)分<4分)共290例,H.pylori陽(yáng)性病例163例(56.21%),共發(fā)現(xiàn)胃癌16例,7例(46.67%)H.pylori陽(yáng)性,其中早期胃癌1例,為H.pylori除菌后病例;高分組(評(píng)分≥4分)共175例,H.pylori陽(yáng)性病例140例(80.00%),共發(fā)現(xiàn)胃癌32例,26例(81.25%)H.pylori陽(yáng)性,其中早期胃癌4例,H.pylori均為陽(yáng)性.3組患者間的H.pylori陽(yáng)性檢出率兩兩對(duì)比,中、高分組明顯高于低分組,并且,低分與中分組間、中分與高分組間、低分與高分組間χ2分別為350.08、516.36、27.22,H.pylori陽(yáng)性病例檢出率差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05).

2.2.2 癌前疾病檢出情況:低分組(評(píng)分<2分)共918例,檢出胃黏膜腸上皮化生28例(3.05%),萎縮性胃炎71例(7.73%);中分組(2≤評(píng)分<4分)共290例,檢出胃黏膜腸上皮化生113例(38.97%),萎縮性胃炎121例(41.72%);高分組(評(píng)分≥4分)共175例,檢出胃黏膜腸上皮化生148例(84.57%),萎縮性胃炎158例(90.29%).3組患者間的胃黏膜腸上皮化生檢出率兩兩對(duì)比,中、高分組明顯高于低分組,并且,低分與中分組間、中分與高分組間、低分與高分組間χ2分別為275.73、723.04、92.19,胃黏膜腸上皮化生檢出率差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);3組患者間的萎縮性胃炎檢出率兩兩對(duì)比,中、高分組明顯高于低分組,并且,低分與中分組間、中分與高分組間、低分與高分組間χ2分別為190.46、604.79、107.24,萎縮性胃炎檢出率差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05).

表 1 京都胃炎分類評(píng)分表

2.2.3 胃癌檢出情況:所有1383例患者中檢出胃癌49例,胃癌檢出率為3.54%(49/1383);各組的胃癌檢出率分別為0.11%(1/918)、5.52%(16/290)、18.29%(32/175),3組患者間的胃癌檢出率兩兩對(duì)比,中、高分組明顯高于低分組,并且,低分與中分組間、中分與高分組間、低分與高分組間χ2分別為46.42、19.22、165.85,胃癌檢出率差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05).其中早期胃癌5例(高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變2例,粘膜內(nèi)癌3例),早期胃癌占所有檢出胃癌的10.20%(5/49),低分組、中分組、高分組早期胃癌檢出率分別為0%(0/918),0.34%(1/290)、2.29%(4/175),3組患者間的早期胃癌檢出率兩兩對(duì)比,低分與中分組間、中分與高分組間、低分與高分組間χ2分別為3.17、3.86、21.06,低分組與高分組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05).本研究中,就胃癌分化類型、發(fā)生部位依據(jù)京都胃炎分類評(píng)分分組后,部分組例數(shù)為較少,考慮到研究結(jié)果的可信程度,未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析(表2、3).

表 2 京都胃炎分類評(píng)分分組后的胃癌檢出情況(例)

表 3 京都胃炎分類評(píng)分分組后的胃癌檢出率統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

圖 1 京都胃炎分類內(nèi)鏡表現(xiàn)評(píng)分.A:正常胃黏膜(評(píng)分0);B:胃底輕度發(fā)紅(評(píng)分1);C:胃底、體彌漫性發(fā)紅(評(píng)分2);D:胃體大彎皺襞腫大(評(píng)分1);E:胃體小彎萎縮范圍近賁門C3(評(píng)分1);F:胃竇小彎側(cè)高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變.

3 討論

胃癌是我國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤之一,每年胃癌新發(fā)病例67.9萬(wàn)例,死亡病例49.8萬(wàn)例,分別約占全球的42.6%、45.0%[9].胃癌早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對(duì)提高胃癌生存率,降低醫(yī)療支出起到至關(guān)重要的作用,然而,我國(guó)目前仍面臨人口基數(shù)大,醫(yī)療資源分布不均的現(xiàn)狀,因此,探索一種高效可行的早期胃癌篩查方案迫在眉睫.

本研究依據(jù)《中國(guó)早期胃癌篩查流程專家共識(shí)意見(jiàn)(草案2017年,上海)》確定納入研究對(duì)象,并結(jié)合日本《京都胃炎分類》客觀記錄白光胃鏡下表現(xiàn),將彌漫性發(fā)紅、皺襞腫大、雞皮樣改變、萎縮、腸化共5項(xiàng)指標(biāo)賦予不同的權(quán)重分值,計(jì)算總分,依據(jù)日本Toyoshima等研究[6]結(jié)果進(jìn)行分組.本研究通過(guò)組間兩兩比較分析,中分組、高分組H.pylori陽(yáng)性率、萎縮性胃炎、胃黏膜腸上皮化生及胃癌檢出率明顯高于低分組,并且,3組間兩兩比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),這與日本學(xué)者研究結(jié)果一致[6],與諶黃威[10]和Sugimoto等[11]的研究結(jié)果相符.眾所周知,H.pylori感染、萎縮性胃炎、胃黏膜腸上皮化生與胃癌發(fā)生密切相關(guān),本研究結(jié)果提示京都胃炎分類評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)有助于發(fā)現(xiàn)癌前疾病.其中早期胃癌檢出率高分組顯著高于低分組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,進(jìn)一步提示,《京都胃炎分類》評(píng)分≥4分人群行放大胃鏡精查,有助于提高早期胃癌的檢出率.本研究結(jié)果中,雖然就分化類型的統(tǒng)計(jì)分析未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但仍發(fā)現(xiàn),本研究所發(fā)現(xiàn)早期胃癌均為分化型,且絕大部分評(píng)分為高分組,提示京都胃炎分類對(duì)分化型早期胃癌具有較高的篩查價(jià)值,可能對(duì)未分化型早期胃癌檢出價(jià)值有限,其原因?yàn)樵摲诸悩?biāo)準(zhǔn)主要針對(duì)胃鏡下萎縮、腸化的評(píng)分,萎縮、腸化背景下的胃黏膜更易發(fā)生腸型胃癌相關(guān),然而,對(duì)于低分組人群胃鏡檢查應(yīng)更關(guān)注未分型癌的可能,該結(jié)論可能需要更大樣本的多中心、前瞻性研究加以佐證.

4 結(jié)論

基于上述研究結(jié)果,采用京都胃炎分類規(guī)范我國(guó)內(nèi)鏡診斷,有助提高腸型胃癌的檢出率.評(píng)分高分組患者建議胃鏡精查,可提高早期胃癌檢出率,從而提高生存率,降低病死率,節(jié)約醫(yī)療支出;對(duì)于評(píng)分低分組、中分組患者可結(jié)合《中國(guó)早期胃癌篩查流程專家共識(shí)意見(jiàn)(草案2017年,上海)》提出的新型胃癌篩查評(píng)分系統(tǒng),篩選高危人群,并建立適合的隨訪機(jī)制,進(jìn)而制定符合我國(guó)國(guó)情的高效胃癌篩查方案.

文章亮點(diǎn)

實(shí)驗(yàn)背景

胃癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,嚴(yán)重威脅國(guó)民的健康,我國(guó)每年胃癌新發(fā)病例67.9萬(wàn)例,死亡病例49.8萬(wàn)例,分別約占全球的42.6%、45.0%.我國(guó)是全球幽門螺桿菌(Helicobacter pylori,H.pylori)高感染地區(qū),H.pylori已被WHO的國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)列為人類胃癌第I類致癌原,《京都胃炎分類》,規(guī)范胃炎內(nèi)鏡表現(xiàn)的記錄,中文版已于2018年我國(guó)出版[10］,近期國(guó)外文獻(xiàn)證實(shí)其可提高普通白光胃鏡對(duì)H.pylori感染胃黏膜的診斷,以及提高早期胃癌的檢出率.

實(shí)驗(yàn)動(dòng)機(jī)

胃鏡檢查是發(fā)現(xiàn)胃癌的有效途徑,胃癌的預(yù)后與診治時(shí)機(jī)密切相關(guān),進(jìn)展期胃癌的5年生存率低于30%,早期胃癌的5年生存率可超過(guò)90%,甚至達(dá)到治愈.我國(guó)早期胃癌的診治率低于10%,遠(yuǎn)低于日本(70%)和韓國(guó)(50%).本研究旨在依據(jù)京都胃炎分類標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范胃鏡診斷,提高我國(guó)胃癌及早期胃癌的診斷率.

實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)

本研究最終結(jié)果證實(shí)依據(jù)京都胃炎分類標(biāo)準(zhǔn)分組后,中、高分組的幽門螺桿菌感染率、胃癌及早期胃癌檢出率均顯著高于低分組,為進(jìn)一步全面推廣該分類標(biāo)準(zhǔn)提供一定的依據(jù).

實(shí)驗(yàn)方法

本研究依據(jù)《中國(guó)早期胃癌篩查流程專家共識(shí)意見(jiàn)(草案2017年,上海)》確定納入研究對(duì)象,依據(jù)京都胃炎分類標(biāo)準(zhǔn)并參照國(guó)外Meta分析結(jié)果進(jìn)行分組,確定低分、中分、高分組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,分析3組研究對(duì)象H.pylori感染率、萎縮性胃炎、胃黏膜腸上皮化生、胃癌及早期胃癌檢出率.

實(shí)驗(yàn)結(jié)果

共1383例患者納入本研究,低分組共918例;中分組共290例;高分組175例.3組患者間的H.pylori感染率、胃癌癌前疾病、胃癌、早期胃癌檢出率兩兩對(duì)比,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05).

實(shí)驗(yàn)結(jié)論

采用京都胃炎分類評(píng)分有助于H.pylori陽(yáng)性胃黏膜的診斷,可提高基層醫(yī)院就診人群中癌前疾病、早期胃癌、胃癌的檢出率.

展望前景

期待更大樣本量的前瞻性研究結(jié)果,對(duì)本研究結(jié)果進(jìn)一步加以佐證.