范雪峰，王倫鋒，余招焱，歐陽(yáng)建

（1.首鋼水鋼總醫(yī)院普外科，貴州 六盤水 553000；2.貴州省人民醫(yī)院血管甲狀腺外科，貴州 貴陽(yáng) 550002）

甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲狀腺癌中最常見的病理類型之一，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是PTC 發(fā)生腫瘤區(qū)域擴(kuò)散的主要方式。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)（CLN）通常被認(rèn)為是PTC 轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)[1，2]。CLN 轉(zhuǎn)移與PTC 病灶的腫瘤長(zhǎng)徑（≥2 cm）、包膜浸潤(rùn)、微鈣化、血流分級(jí)（Ⅲ級(jí)）等明顯相關(guān)[3]。2012 年《中國(guó)甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[4]建議分化型甲狀腺癌術(shù)中在有效保留甲狀旁腺（PT）和喉返神經(jīng)（RLN）情況下應(yīng)行病灶同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（CLND）術(shù)。因此，CLND 已成為PTC 手術(shù)中常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)步驟之一。然而，左側(cè)及右側(cè)CLN 解剖結(jié)構(gòu)上存在一定的差異，左側(cè)及右側(cè)CLND 的手術(shù)過程上也應(yīng)有不同的側(cè)重點(diǎn)。基于此，本研究結(jié)合2017 年6 月～2020 年5 月我院138 例PTC 患者的臨床資料，探討PTC 術(shù)中施行左側(cè)與右側(cè)CLND 術(shù)的差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年6 月～2020 年5 月在首鋼水鋼總醫(yī)院初次診治并進(jìn)行手術(shù)治療的138 例單側(cè)PTC 患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)為PTC，臨床病理資料完整；②均行甲狀腺腺葉切除（LT）或甲狀腺全切除（TT），同時(shí)附加腫瘤病灶側(cè)CLND 術(shù)；③所有患者手術(shù)均由同一治療組完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前即有聲音嘶啞、呼吸及吞咽困難等腫瘤侵犯或壓迫所致局部并發(fā)癥；②因病情需要需同時(shí)行雙側(cè)CLND 者；③術(shù)前檢查提示合并頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象。根據(jù)施行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)（CLND）位置不同分為L(zhǎng)-CLND組73 例與R-CLND 組65 例。兩組性別、年齡、癌灶直徑、手術(shù)范圍、術(shù)后TNM 分期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法 術(shù)中于患側(cè)甲狀腺組織內(nèi)注射納米碳0.1～0.3 ml，冰凍切片檢查提示為PTC 后，予以行同側(cè)CLND 手術(shù)。先切除環(huán)甲膜前組織及錐狀葉以清掃喉前淋巴結(jié)，再行氣管前及氣管旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。

表1 兩組一般資料比較（n，）

表1 兩組一般資料比較（n，）

1.2.1 L-CLND 組 施行左側(cè)CLND 術(shù)：內(nèi)側(cè)界沿氣管中線使用超聲刀切開氣管前筋膜及淋巴脂肪組織，向下達(dá)胸腺舌葉，外側(cè)界沿帶狀肌切開并顯露頸動(dòng)脈鞘，在頸動(dòng)脈前方分離淋巴脂肪組織并與內(nèi)側(cè)下緣匯合。仔細(xì)辨別下位甲狀旁腺位置，用分離鉗沿RLN 向下分離出隧道，盡可能在保護(hù)甲狀旁腺及其供血血管不受影響的前提下使用超聲刀或雙極電凝分離切斷RLN 周圍的淋巴脂肪組織，背側(cè)達(dá)食管表面。充分止血后放置負(fù)壓引流管經(jīng)切口側(cè)方引出，依次縫合皮膚各層關(guān)閉切口。

1.2.2 R-CLND 組 施行右側(cè)CLND 術(shù)：內(nèi)側(cè)界沿氣管中線使用超聲刀切開氣管前筋膜及淋巴脂肪組織，向下達(dá)胸腺及無名動(dòng)脈上緣，外側(cè)界沿帶狀肌切開并顯露頸動(dòng)脈鞘，沿頸動(dòng)脈表面繼續(xù)向下方分離切開直至顯露上縱膈無名動(dòng)脈。在動(dòng)脈內(nèi)側(cè)分離淋巴脂肪組織并與內(nèi)側(cè)界下緣匯合。仔細(xì)辨別下位甲狀旁腺并予以原位保留，用分離鉗沿RLN 向下分離出隧道，分離切斷RLN 周圍的淋巴脂肪組織。使用神經(jīng)拉鉤牽引RLN 并清除RLN 后方的淋巴脂肪組織，下方直至胸膜頂上緣，背側(cè)達(dá)椎前筋膜。充分止血后放置負(fù)壓引流管經(jīng)切口側(cè)方引出，依次縫合皮膚各層關(guān)閉切口。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后注意患者生命體征變化，對(duì)于TT 術(shù)后患者，常規(guī)給予葡萄糖酸鈣4～6 g 靜滴，術(shù)后第1 天復(fù)查血清甲狀旁腺激素及血鈣變化，若出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退時(shí)則給予口服碳酸鈣D3及阿法骨化醇治療。密切觀察患者頸部引流情況，當(dāng)24 h引流量＜40 ml 且引流液清亮?xí)r予以拔管出院[5]。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)后恢復(fù)過程情況（清掃獲得的淋巴結(jié)數(shù)量、陽(yáng)性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、術(shù)后24 h 引流量、術(shù)后住院時(shí)間）及術(shù)后手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)過程情況 兩組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性率、TT 術(shù)后24 h 引流量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。R-CLND 組清掃獲得平均淋巴結(jié)數(shù)量多于L-CLND 組、LT 術(shù)后24 h 引流量少于L-CLND組、術(shù)后住院天數(shù)短于L-CLND 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)過程情況[n（%），]

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)過程情況[n（%），]

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組術(shù)后未發(fā)生創(chuàng)面出血或血腫形成等嚴(yán)重并發(fā)癥，共有6 例出現(xiàn)了暫時(shí)性RLN 損傷，9 例患者出現(xiàn)了暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退，均通過對(duì)癥治療1～6 個(gè)月后恢復(fù)正常。兩組暫時(shí)性RLN 損傷及暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

近年來，隨著甲狀腺結(jié)節(jié)及甲狀腺癌發(fā)病率明顯上升，甲狀腺外科手術(shù)已成為基層醫(yī)院普外科常規(guī)手術(shù)之一。甲狀腺癌根治術(shù)中CLND 涉及較為復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，如果對(duì)此區(qū)域解剖掌握不全面將在一定程度上限制手術(shù)根治的徹底性，并容易導(dǎo)致手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。左側(cè)及右側(cè)CLN 在解剖范圍及毗鄰關(guān)系上存在一定的差異，闡明兩側(cè)CLND 手術(shù)的臨床差異對(duì)于手術(shù)的規(guī)范化及標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施具有重要臨床意義。

既往研究認(rèn)為CLN 屬于頸部Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)，但目前第8 版AJCC 甲狀腺癌TNM 分期系統(tǒng)[7]中將N1a期定義為腫瘤轉(zhuǎn)移至Ⅵ及Ⅶ區(qū)（上縱膈淋巴結(jié)）的淋巴結(jié)，因此，CLN 也應(yīng)包含部分Ⅶ區(qū)淋巴結(jié)。CLND術(shù)中內(nèi)側(cè)界向下方分離過深時(shí)，可能會(huì)損傷頭臂靜脈而造成術(shù)中大出血，因此應(yīng)注意避免切開過深而損傷胸骨后方大血管，尤其是對(duì)于術(shù)前患者頸部增強(qiáng)CT 提示合并有Ⅶ區(qū)淋巴結(jié)腫大者。CLN 的下界可達(dá)胸腺組織，研究表明[8]，27.1%的成人胸腺上極可突出胸骨柄上方，甚至可達(dá)甲狀腺下緣，成為高位胸腺，因此在部分患者行CLND 時(shí)可以將胸腺向上提出顯露。由于胸腺舌葉內(nèi)可能存留異位甲狀旁腺組織[9]，CLND 中應(yīng)注意探查胸腺舌葉周圍是否存在胸腺相關(guān)的甲狀旁腺并避免切除胸腺組織，以免損傷甲狀旁腺導(dǎo)致術(shù)后甲狀旁腺功能減退發(fā)生。

右側(cè)RLN 走行位置較左側(cè)淺，且食管通常走行于氣管后方的左側(cè)面，因此右側(cè)RLN 后方的淋巴脂肪組織較多。本研究結(jié)果提示，R-CLND 組清掃獲得平均淋巴結(jié)數(shù)量多于L-CLND 組（P＜0.05），可能是由于本組絕大多數(shù)R-CLND 患者術(shù)中同時(shí)清掃右側(cè)RLN 后方淋巴結(jié)的緣故。研究表明[10]，右側(cè)RLN后方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素包括年齡≤35 歲、甲狀腺包膜外侵犯、喉前淋巴結(jié)或側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、氣管前和右側(cè)氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。對(duì)于合并上述高危因素的患者應(yīng)常規(guī)清掃右側(cè)RLN 后方淋巴脂肪組織，以減少腫瘤殘留或局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)；部分患者右側(cè)RLN 后方存在許多直徑較大的腫大淋巴結(jié)，清掃時(shí)可深達(dá)右側(cè)胸膜頂，應(yīng)注意此處避免損傷胸膜引起氣胸等。此外，清掃時(shí)注意防止損傷食管壁，尤其是淋巴結(jié)與食管存在粘連侵犯時(shí)，切除部分食管壁后應(yīng)注意縫合修補(bǔ)肌層，避免造成繼發(fā)性食管憩室或食管瘺的發(fā)生。

術(shù)后頸前引流液包括創(chuàng)面出血、滲出液及淋巴液等成份，本研究中R-CLND 組LT 術(shù)后24 h 引流量少于L-CLND 組（P＜0.05），可能與術(shù)后發(fā)生輕微的淋巴管漏液有關(guān)。L-CLND 時(shí)外側(cè)界毗鄰胸導(dǎo)管及附屬淋巴管分支走行區(qū)域，術(shù)中清掃時(shí)應(yīng)仔細(xì)結(jié)扎，并在手術(shù)結(jié)束時(shí)請(qǐng)麻醉醫(yī)師鼓肺以觀察有無隱性的創(chuàng)面出血及淋巴漏等切口，避免術(shù)后發(fā)生淋巴漏及出血。甲狀腺癌手術(shù)涉及RLN 及甲狀旁腺的保護(hù)，手術(shù)中應(yīng)注意避免超聲刀或雙極電凝對(duì)這些重要組織結(jié)構(gòu)的熱損傷作用[11]。兩組暫時(shí)性RLN 損傷及暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但仍有某些患者發(fā)生術(shù)后一過性聲嘶，可能與術(shù)中充分裸化RLN 造成神經(jīng)血供障礙或神經(jīng)水腫有關(guān)。有研究表明[12]，甲狀腺癌行CLND 后暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率可高達(dá)50%，且低鈣血癥的發(fā)生率達(dá)到11.1%，因此應(yīng)注意在實(shí)施CLND 之前即應(yīng)辨認(rèn)清楚甲狀旁腺的位置及供血血管的走向，盡量原位血管化保留甲狀旁腺。一旦保留的甲狀旁腺出現(xiàn)血供障礙或在淋巴脂肪組織標(biāo)本中尋找到誤切的甲狀旁腺腺體，則考慮予以自體移植。

綜上所述，左側(cè)及右側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的解剖范圍及毗鄰結(jié)構(gòu)存在一定的臨床差異，實(shí)施CLND 術(shù)時(shí)應(yīng)有針對(duì)性地避免發(fā)生術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。