朱 淼，王 喆

（首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院藥物臨床試驗機構1，院辦2，北京 100088）

疾病診斷相關分組（diagnosis related groups，DRGs）是根據(jù)病人的疾病類型、嚴重程度、治療所消耗的資源等因素進行疾病相關分組，根據(jù)不同DRG編碼對不同疾病進行分組和分類，然后付費的一種方式。這種付費方式可以調(diào)動醫(yī)院積極性，有效控制和降低醫(yī)療費用，達到提高醫(yī)療質(zhì)量和增強醫(yī)院運行效率的效果[1]。目前已廣泛應用于世界上許多國家的醫(yī)保支付系統(tǒng)。本文通過對美國、澳大利亞精神科疾病DRG 分組與付費情況的系統(tǒng)性研究，分析其在精神科疾病診斷分組和付費方面的應用情況，以期為我國進一步開展精神?？漆t(yī)院DRG 分組與臨床評價研究與應用提供參考。

1 國外精神疾病診斷分組情況

耶魯大學Robert B.Fetter 及其團隊開發(fā)于1967 年研發(fā)出“Yale DRGs”，并隨后逐漸在醫(yī)療管理研究中被應用。1970s 年代末，Yale DRGs 在美國新澤西州的支付制度試點改革中應用，并于后來進行了改版。1983 年美國的國會進行立法，將老年醫(yī)療保險（即Medicare）應用基于DRGs 的預付費制度，于1984 年引進第一版DRG 分組，包括54 個MDC，和330 個DRG 分組。而后，引入了HCFA—DRG。隨著病案信息和數(shù)據(jù)等的不斷完善，又對DRG 分組進行了細分，增加了疾病嚴重程度等指標，于2007 年發(fā)布了第一版MS—DRG[2]。MS—DRG于2015 年進行更新，其中的精神疾病分組見表1。

表1 美國精神疾病診斷分組情況

美國與精神科相關的疾病分為2 個MDC 大組，即MDC19 精神疾病和MDC20 酒精/藥物使用及其成癮性精神疾病。于2004 年將病例組合思想引入住院精神病人的醫(yī)保付費系統(tǒng)，實行的是經(jīng)過按照疾病診斷分組調(diào)整的醫(yī)保預付費[3]。按照資源消耗相似性、臨床相似性等分類原則，依照病人的年齡、體重、合并癥與并發(fā)癥、病人的疾病類型等分類要素，給予不同組別不同的支付調(diào)整系數(shù)，與基礎床日支付金額相乘，從而制定不同的精神病住院床日支付標準[4]。

澳大利亞雖然實行全民免費醫(yī)療保險，每個公民都可享受公立醫(yī)院免費的醫(yī)療服務，但隨著公民對醫(yī)療服務需求的日漸增長，其政府也面臨醫(yī)療費用持續(xù)增長所帶來的財政壓力。為緩解財政壓力，該國從20 世紀80 年代開始病例組合的研究和開發(fā)，起先是由州政府和聯(lián)邦政府制定數(shù)據(jù)標準化，并擴展到數(shù)據(jù)收集，1988 年借鑒美國將DRG 引入本國。90 年代初期收集各個醫(yī)院的成本，建立成本數(shù)據(jù)庫和國家分類中心[5]。1991 年成立病例組合臨床委員會，開始統(tǒng)籌DRG 的研究，并最終形成了第一版具有527 個DRG 組的澳大利亞AN-DRG。該分組是以國際疾病診斷分類第九版ICD-9 為診斷標準。1993 年推出第二版，并將DRG 組擴大到530個，并從當年開始，全部實行按DRG 與PPS 對醫(yī)院補償費用。1998 年澳大利亞推行ICD-10 診斷標準，故AN-DRG 變更為AR-DRG。AR-DRG 每兩年更新1 次[5]。2014 年～2015 年，AR-DRG 已更新為7.0版本。目前使用的AR-DRG V10.0 主要用于亞急性期住院病人的醫(yī)療費用支付[6]，其中有關精神科疾病的分組為MDC19 精神疾病及障礙和MDC20 酒精/藥物濫用及酒精/藥物引起的器質(zhì)性精神障礙兩個病例組[7]，見表2。

表2 澳大利亞DRG 中有關精神疾病分組情況

精神病是慢性疾病。1997 年澳大利亞開發(fā)了針對國家亞急性和急性病例的病例組合第一版[6]，其中包含老年人的精神護理。2016 年2 月獨立醫(yī)院定價局發(fā)布了澳大利亞精神衛(wèi)生服務分類體系1.0 版本。該分類包括入院服務和社區(qū)服務兩大類，每類服務又分為僅需評估、急性期較嚴重、功能恢復等六個階段，而每一階段又按不同年齡分為三個組群[8]。因為精神科的一些診斷并沒有包括在國際疾病診斷中，所以精神科采取的是依據(jù)DSM-III-R、DSM-IV、ICD 9 和ICD10 診斷標準[9]相結(jié)合而預付費的方式。每年國家會根據(jù)疾病的分類和成本數(shù)據(jù)，將每個疾病病種給予不同的權重系數(shù)，從而制定每個疾病的DRG 經(jīng)費補助標準[10]。

2 對我國精神?？艱RGs 應用的啟示

2.1 精神?？漆t(yī)院應該注重成本核算 準確且質(zhì)量高的成本核算才能測算出精確的精神科DRG 相對權重，而精神科DRG 付費有效和公平的基礎是精確的DRG 相對權重。上述兩國都建立了強制性的成本核算體系，并根據(jù)定期收集的醫(yī)院成本數(shù)據(jù)，隨時測算及更新精神科DRG 的相對權重[11]。我國早就開始注重公立醫(yī)院精細化管理，但目前在測算出基于診療成本的病組權重與費率[12]方面仍有待進一步加強。精神?？漆t(yī)院應該注重強制成本核算體系的建立，從制度與操作層面構建國家級的精神衛(wèi)生成本數(shù)據(jù)庫及精神科樣本醫(yī)院的成本數(shù)據(jù)采集機制等[11]。

2.2 精神疾病適合使用混合支付方式 DRG 的應用范圍有限，只適用于診斷和治療效果顯著的急性疾病。而精神類疾病屬于慢性疾病，雖然其診斷和治療方式相同，但資源消耗和治療結(jié)果差異較大，不適用于單純的DRG 付費，可嘗試將精神病的DRG 付費中加入按床日付費等多種混合的醫(yī)保支付方式。

2.3 加強精神衛(wèi)生醫(yī)療機構信息化建設和編碼員及臨床醫(yī)生的培訓 DRG 付費的基礎在于正確的疾病分類，而正確疾病分類主要取決于醫(yī)生的正確診斷和病案編碼員的正確編碼。現(xiàn)有病歷中存在主診斷不全或漏填等情況，如果編碼員由于不熟悉業(yè)務等，沒有發(fā)現(xiàn)并及時糾正，可能會影響疾病分類的準確性，最終影響醫(yī)保費用支付的合理性，需要加強對醫(yī)師和病案編碼員有關ICD 知識的培訓[13]。同時，現(xiàn)有DRG 付費主要是提取病人病歷首頁的基本信息，因此對醫(yī)院信息系統(tǒng)要求較高，需要不斷加強醫(yī)療機構信息化建設，將先進的人工智能技術引入醫(yī)院信息系統(tǒng)，建立醫(yī)保付費智能監(jiān)控系統(tǒng)，將智能編碼嵌入，通過語義分析從電子病歷中抓取關鍵信息，再通過深度學習技術將關鍵信息轉(zhuǎn)化為診斷，由醫(yī)生對診斷進行復核，并與編碼相對應，可能有助于提高編碼的準確性,進而對病案首頁和編碼進行監(jiān)管[11]。

2.4 成立精神科醫(yī)院聯(lián)盟，讓精神科專家參與DRG分組依據(jù)的制定 DRG 用于醫(yī)療評價，其在設立之初對疾病的適用即具有一定的選擇性。對于外科性質(zhì)的疾病和技術，能準確區(qū)分短、急、重，界定相應的治療流程和費用結(jié)算，使得醫(yī)保結(jié)算具有參考價值。而對于精神類疾病，由于精神病人往往合并多種用藥和治療，治療周期長，很難客觀判定疾病的急與重，不適用于DRG 的評判標準。同時，現(xiàn)有精神科DRG 分組中，分組依據(jù)考慮不夠充分[14]，未很好地體現(xiàn)精神科醫(yī)生對精神病人的人文關懷和康復指導。因此，精神專科醫(yī)院應該成立聯(lián)盟，共同爭取最大利益，收集相關基本信息和數(shù)據(jù)，讓精神科專家參與DRG 的分組研究工作，及時反饋精神科的實際訴求，完善精神疾病的分組類型，建立合理有效的監(jiān)管制度。同時，精神聯(lián)盟各單位應該積極與醫(yī)保、衛(wèi)健部門溝通和協(xié)調(diào)，為精神科疾病創(chuàng)立單獨的考核標準，從而為精神科患者爭取最大的醫(yī)保利益。