趙宜英

產(chǎn)后尿失禁指妊娠或分娩后出現(xiàn)的尿失禁,較常見的是壓力性尿失禁,即當患者腹壓增加,如咳嗽、噴嚏或用力時出現(xiàn)的難以控制的尿液泄漏,發(fā)生率高達50%,而重度尿失禁則在3%～10%,若得不到及時規(guī)范治療將對產(chǎn)婦生活質(zhì)量及身心健康造成嚴重影響［1-3］。有研究顯示：盆底康復治療可提高尿失禁患者的控尿能力,改善其產(chǎn)后生活質(zhì)量。但常規(guī)康復治療中,患者忙于適應母親新角色,對盆底康復目標認識不夠全面,康復依從性差,效果不佳。本研究將盆底肌康復訓練聯(lián)合達標理論應用于產(chǎn)后尿失禁中,對提高盆底肌康復效果和患者產(chǎn)后生活質(zhì)量取得較好效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1 月～2020年6 月于本院盆底康復中心的106 例產(chǎn)后尿失禁為研究對象。納入標準：①符合尿失禁診斷標準［4］；②均為單胎足月分娩初產(chǎn)婦,產(chǎn)后42～60 d；能夠語言及書面溝通；③所有患者均知情同意,自愿參加本研究。排除標準：①妊娠糖尿病、妊娠高血壓者；②泌尿系感染史、半年內(nèi)有腹部及盆腔手術史,有明確產(chǎn)傷史；③明顯生理缺陷、重大疾病、認知語言障礙及精神病史。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準。將患者按隨機數(shù)字表法分對照組和觀察組,各48 例。其中對照組年齡21～40 歲,平均年齡(31.66±4.45)歲；受教育程度：初中及以下10 例,高中和中專18 例,大專及以上20 例；嚴重程度：輕度12 例,中度25 例,重度11 例。觀察組年齡22～39 歲,平均年齡(31.53±4.62)歲；受教育程度：初中及以下11 例,高中和中專19 例,大專及以上18 例；嚴重程度：輕度11 例,中度26 例,重度11 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 對照組實施常規(guī)康復訓練,訓練過程中講解產(chǎn)后尿失禁影響因素、發(fā)病機制等相關知識;采用口頭講解、指導手冊、圖片等方式指導患者康復訓練,同時訓練中加強心理干預。觀察組在對照組基礎上采用達標理論聯(lián)合規(guī)范盆底肌康復2 個月,措施如下。

1.2.1 成立康復小組 組長負責研究方法和質(zhì)量控制工作；1 名醫(yī)生負責講解疾病專業(yè)知識；2 名康復師負責指導康復鍛煉實踐和臨床數(shù)據(jù)的搜集整理。對盆底康復師統(tǒng)一培訓,確保對達標理論概念、程序、康復方案及康復鍛煉方法熟練掌握。

1.2.2 實施過程 干預過程分評估、診斷、計劃、執(zhí)行、評價 5 個階段。①評估：入組當日9:00～10:00 與患者進行互動溝通交流,查看病歷,通過溝通訪談了解患者病史、目前疾病程度、康復知識掌握情況、康復依從性、日常行為習慣、家屬支持水平等,并就現(xiàn)存康復問題進行討論,向患者解釋本研究的意義。②診斷：入組第2 天,康復師對收集的相關信息詳細分析總結,明確目前存在主要康復問題和潛在的影響因素,明確診斷。③計劃：開展康復講堂,對患者進行規(guī)范康復鍛煉方法指導,創(chuàng)建患者微信群,將疾病相關知識及康復指導發(fā)送至微信群。與患者共同制訂切實可行的近期和遠期康復目標。根據(jù)訓練的項目內(nèi)容及方法、頻次及目標種類進行詳細設定,將目標以表格的形式呈現(xiàn),橫軸內(nèi)容包括每日康復鍛煉項目、頻次與訓練時間、效果評價、未達標影響因素5 部分,縱軸為康復時間和康復師與患者簽名欄。④執(zhí)行：康復鍛煉時間2 個月。充分利用資源尋找實現(xiàn)目標的最佳方法,提高患者康復積極性配合完成康復目標?；颊呖稍诖穗A段將學到康復的知識技能理解掌握并做到熟練應用,周一至周五15:00～16:00 按照盆底康復目標單內(nèi)容在康復門診訓練,鍛煉過程中康復師及時了解患者訓練中存在的問題并給予糾正,與患者共同討論不達標的影響因素,提出解決方案。根據(jù)個體差異循序漸進完成康復目標,根據(jù)目標完成情況及時調(diào)整下一步康復計劃。同時每晚20:00 居家1 次強化盆底康復訓練,并微信打卡每日鍛煉項目、量與時間、實際完成情況。⑤評價：門診康復中告知目標單填寫方法。每次鍛煉后評價功能鍛煉方法、量、鍛煉時間及依從性。如達到預期康復目標結束當前鍛煉程序,給予患者適當?shù)墓膭睿蝗缥催_到預期目標,雙方討論分析原因后對康復目標進行調(diào)整。

1.3 觀察指標及判定標準 ①達標率根據(jù)盆底康復目標單統(tǒng)計觀察目標的數(shù)量和實際完成目標的數(shù)量,目標完成數(shù)量占總目標數(shù)量的百分率即達標率。②治療有效率采用1 h 尿墊試驗判斷嚴重程度。試驗陰性為無漏尿；漏尿量10 g 為重度漏尿。療效評定［5］：尿失禁程度由輕、中、重度轉(zhuǎn)為陰性為治愈；由中度轉(zhuǎn)為輕度、重度轉(zhuǎn)為中度或輕度為好轉(zhuǎn),嚴重程度無改善為無效?？傆行?(治愈+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。③采用I-QOL 量表評價尿失禁患者生活質(zhì)量,共22 個問題涵蓋心理社會影響、限制和逃避性行為及自我困擾3 個領域,分數(shù)越高生活質(zhì)量相對較好［6］。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者康復效果及標達率比較 觀察組盆底康復治愈30 例(62.5%)、好轉(zhuǎn)17 例(35.4%)、無效1 例(2.1%),總有效率為97.9%(47/48),對照組盆底康復顯效20 例(41.7%)、有效21 例(43.8%)、無效7 例(14.6%),總有效率為85.4%(41/48)；觀察組總有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=4.909,P<0.05)。觀察組康復標達率93.8%(45/48)高于對照組的79.2%(38/48),差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.360,P<0.05)。

2.2 兩組干預前后I-QOL 評分比較 干預前,兩組避和限制性行為、心理社會、自我困擾評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后,兩組的逃避和限制性行為、心理社會、自我困擾評分均高于干預前,且觀察組均高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預前后I-QOL 評分比較(,分)

表1 兩組干預前后I-QOL 評分比較(,分)

注：與本組干預前比較,aP<0.05；與對照組干預后比較,bP<0.05

3 討論

盆底肌康復訓練是目前治療產(chǎn)后尿失禁的主要保守治療方法,通過患者反復、自主收縮和舒張以肛提肌為主的盆底肌群,增強韌帶肌肉的張力和尿道及膀胱的盆底支撐功能,提高盆底肌的肌力,促進盆底功能的康復［7］?？祻陀柧毐仨氁揽炕颊唛L期按照規(guī)范動作要求、訓練頻率和強度進行訓練才能達到康復效果,但臨床康復中患者康復依從性并不理想,長期堅持訓練患者的比例僅10%～23%,這與患者不能夠正確了解盆底肌鍛煉的重要性、相關知識、正確的訓練方法掌握不足有關［8］。因此,需提高患者鍛煉依從性,并采用規(guī)范的康復鍛煉方案才能達到康復目標。

以往盆底肌康復不達標、效果差的原因與患者對訓練重要性不重視、康復師互動感知少、缺乏相關知識、訓練方法掌握不足等有關。達標理論強調(diào)康復中借康復師和患者之間的高效交流溝通、互動感知、角色和應激的過程［9］,通過醫(yī)患之間互動和影響,使其掌握規(guī)范的訓練方法,明白共同參與康復訓練重要性,提高訓練依從性而最終通過雙方共同努力實現(xiàn)康復目標。本研究在達標理論指導下,盆底康復訓練前先評估患者疾病情況,通過查閱文獻和指南,爭取相關專家的意見,并讓患者主動參與制定目標以提高康復積極性,同時在實施計劃時將家屬或月嫂納入康復健康宣教中,使患者能夠在產(chǎn)后諸多任務中,獲得她們的情感支持,清楚認識到康復的重要性,提高規(guī)范訓練依從性。最后通過康復師與患者正確感知,康復師能根據(jù)患者自身情況找到達標失敗的原因,了解患者康復鍛煉需求,及時調(diào)整康復計劃和目標。在制定康復目標時先制定小目標,避免目標制定過大無法達到而影響患者康復積極性,在康復訓練過程中提供心理支持,減輕其負面情緒,提高患者學習和康復的積極性和主動性,有利于盆底功能的恢復。該理論框架強調(diào)護士和患者之間的相互感知、判斷和行動,注重個體系統(tǒng)、人際系統(tǒng)和社會系統(tǒng)之間的相互作用。本研究主要是通過康復師規(guī)范康復鍛煉和心理疏導,為患者建立和維持一個動態(tài)、全面連續(xù)的康復過程,康復師加強與產(chǎn)婦感知交流,促進互動強度的鞏固和強化,提高其對盆底肌康復相關知識的認知水平,能夠清楚地認識目標,鼓勵產(chǎn)婦主動參與,制訂相應目標,促進產(chǎn)婦康復知識學習和鍛煉的積極性,提高患者自我康復能力,提高康復效果,從而改善了生活質(zhì)量。

綜上所述,盆底肌康復訓練聯(lián)合達標理論能夠促進產(chǎn)后尿失禁患者盆底肌力恢復,提高患者生活質(zhì)量。