王春燕

摘要：目的：分析輸卵管阻塞合并積水患者的試管嬰兒結(jié)局及與血清抗苗勒氏管激素（Anti-mullerian hormone，AMH） 相關(guān)性。方法：回顧性分析惠州市中心人民醫(yī)院2020年1月～2021 年8 月輸卵管積水和輸卵管阻塞的患者，根據(jù)患者病情分為觀察組（輸卵管積水合并阻塞者共30個(gè)周期） 、對(duì)照組（輸卵管阻塞者共215個(gè)周期） ，均測(cè)定血清抗苗勒氏管激素水平，分析試管嬰兒結(jié)局與AMH相關(guān)性。結(jié)果：觀察組D3優(yōu)胚率、臨床妊娠率低于對(duì)照組，促性腺激素（Gonadotropin，Gn） 劑量高于對(duì)照組（P < 0.05） ，獲卵數(shù)、AMH水平與對(duì)照組相比無差異;經(jīng)Pearson分析，輸卵管積水合并阻塞者、輸卵管阻塞者AMH水平與Gn劑量成負(fù)相關(guān)，與獲卵數(shù)成正相關(guān)，與D3優(yōu)胚率、臨床妊娠率無明顯相關(guān)。結(jié)論：輸卵管積水合并阻塞者在胚胎移植治療過程中消耗的促性腺激素更多，為確保治療效果在胚胎移植前需合理控制輸卵管積水;其次AMH水平雖可影響獲卵情況，但對(duì)評(píng)估試管嬰兒結(jié)局無理想價(jià)值。

關(guān)鍵詞：輸卵管積水;阻塞;試管嬰兒結(jié)局;血清抗苗勒氏管激素;相關(guān)性

據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前輸卵管性不孕占女性不孕人群的25 %～30 %， 輸卵管作為運(yùn)送精子、拾取卵子的重要結(jié)構(gòu)，一旦其發(fā)現(xiàn)異?？芍苯佑绊懯茉新剩摬《嘁娪谛陨罨钴S、多次宮腔操作史者，對(duì)患者身心狀態(tài)及生活質(zhì)量有直接影響，因此需及早采取科學(xué)方案治療[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，近年體外受精胚胎移植技術(shù)被廣泛應(yīng)用在不孕癥治療中，但研究顯示輸卵管積水可降低妊娠率，同時(shí)增加自然流產(chǎn)及異位妊娠率，可見輸卵管積水會(huì)影響胚胎移植成功率，但目前尚未明確其具體作用機(jī)制[2]。從生理解剖結(jié)構(gòu)分析，輸卵管病變可影響卵巢功能，血清抗苗勒氏管激素（AMH）作為評(píng)估卵巢功能的新指標(biāo)，臨床對(duì)AMH與胚胎移植結(jié)果、試管嬰兒結(jié)局相關(guān)性研究較少，為明確二者之間相關(guān)性，本文回顧性分析惠州市中心人民醫(yī)院2020 年1月～2021 年8 月輸卵管積水和阻塞的患者， 評(píng)估輸卵管積水和阻塞患者的試管嬰兒結(jié)局及與血清抗苗勒氏管激素的關(guān)系分析。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對(duì)象

回顧性分析惠州市中心人民醫(yī)院2020 年1月～2021 年8 月輸卵管積水和輸卵管阻塞患者且入惠州市中心人民醫(yī)院進(jìn)行胚胎移植治療。根據(jù)患者病情分為觀察組（輸卵管積水合并阻塞者共30個(gè)周期） 、對(duì)照組（輸卵管阻塞者共215個(gè)周期） 。

1.1.2 基礎(chǔ)資料

觀察組年齡26～40歲，均值（32.42±4.14）歲 ，體重指數(shù) （Body Mass Index，BMI） 19.5～25.4 kg/m2，均值（22.78±3.21） kg/m2 ，不孕年限2～6年，均值（3.42±1.02）年 ;對(duì)照組年齡27～41歲，均值（32.52±4.22）歲，BMI（19.6～25.6 ） kg/m2，均值（22.64±3.14 ） kg/ m2，不孕年限2～7年，均值（3.56±1.08）年 ，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)P > 0.05。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1） 經(jīng)陰道超聲檢查、雙側(cè)輸卵管造影檢查提示輸卵管積水或阻塞者，或行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎者;（2） 精神及心理狀態(tài)正常者;（3） 臨床資料完整者。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1） 存在結(jié)核疾病者;（2） 精神及心理疾病者;（3） 臨床資料不全者;（4） 家族性遺傳病者;（5） 男性精液異常者;（6） 其他因素所致不孕者。

1.2 方法

1.2.1 AMH檢測(cè)方法

納入研究245例患者均實(shí)施AMH檢測(cè)，在月經(jīng)第3天采集其清晨狀態(tài)下空腹靜脈血3 mL，以3000轉(zhuǎn)/分鐘的速度離心5 min，待血清分離后取上層清液0.5 mL，裝在0.5 mL EP管中，保存在-80℃冰箱中待用。選擇全自動(dòng)生化分析儀，采用羅氏公司Elecsys 和Cobas 系列電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑，按照相關(guān)說明書進(jìn)行檢測(cè)。在檢測(cè)開始前，先從冰箱中取出裝有AMH的EP管，放在水浴箱中進(jìn)行解凍，待檢測(cè)血清樣本和標(biāo)準(zhǔn)品，在人抗AMH抗體的微孔板上進(jìn)行孵育，洗板后在微孔中放入被生物素標(biāo)記的抗AMH抗體;第2次孵育和洗板后，將鏈霉素—辣根過氧化物酶結(jié)合物加入其中;第3次孵育和洗板后，將TMB底物加入每個(gè)微孔中;第4次孵育，最后將終止液加入其中，在450 nm波長下，對(duì)吸光度OD值做檢測(cè)。標(biāo)本血清中的AMH含量和檢測(cè)到的OD成正比，描繪標(biāo)準(zhǔn)品的標(biāo)準(zhǔn)曲線，在曲線中讀取待測(cè)樣本的濃度，并做好記錄。

1.2.2 促排卵方法

所有患者在上一次月經(jīng)周期第18～24天進(jìn)行促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑肌肉注射，降調(diào)節(jié)黃體期長方案;下一次月經(jīng)周期第2～5天，進(jìn)行陰道超聲檢查，監(jiān)測(cè)卵泡，并對(duì)促黃體生成素、孕酮、血清雌二醇水平做監(jiān)測(cè)，達(dá)到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)，使用促性腺激素（Gn） 啟動(dòng)劑量，Gn用量隨時(shí)根據(jù)血清生殖激素變化和卵泡生長情況做調(diào)整。如果監(jiān)測(cè)到2個(gè)最大直徑超過18 mm的優(yōu)質(zhì)卵泡時(shí)，停止給予Gn，在此期間，需要記錄好Gn劑量和天數(shù);之后注射5000～10000 IU人絨毛膜促性腺激素（hCG） ，注射34～36 h后進(jìn)行陰道超聲檢查，在超聲引導(dǎo)下行卵泡穿刺術(shù)，按照常規(guī)步驟進(jìn)行體外受精和培養(yǎng)，記錄好臨床妊娠率、囊胚形成率、D3優(yōu)胚率、可用胚胎數(shù)、卵裂數(shù)、受精數(shù)、成熟卵子數(shù)、獲卵數(shù)。取卵后的第3～5天移植D4、 D5囊胚或是D3早胚，同時(shí)做好常規(guī)黃體支持;胚胎移植14 d后進(jìn)行檢查，如果血hCG呈陽性，則表示妊娠，胚胎移植4～5周進(jìn)行陰道超聲檢查，確定臨床妊娠情況以及胚胎發(fā)育情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

研究涉及數(shù)據(jù)以SPSS 23.0分析，計(jì)數(shù)資料表達(dá)方式為（x±s） ，實(shí)施統(tǒng)計(jì)學(xué)t值檢驗(yàn);計(jì)量資料表達(dá)方式為（n，%） ，實(shí)施統(tǒng)計(jì)學(xué)卡方（χ2） 檢驗(yàn);兩組資料均正態(tài)分布的相關(guān)性分析采用 Pearson 相關(guān)分析，P < 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分析兩組超促排卵情況

表1可見：觀察組D3優(yōu)胚率、臨床妊娠率低于對(duì)照組，Gn劑量高于對(duì)照組（P < 0.05） ，獲卵數(shù)與對(duì)照組相比無差異。

2.2 分析兩組AMH水平

觀察組AMH水平為（5.18±1.25） ng/mL，對(duì)照組AMH水平為（5.59±1.42） ng/mL，組間對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，t = 1.306， P = 0.195。

2.3 分析AMH與試管嬰兒結(jié)局相關(guān)性

表2可見：Pearson分析輸卵管積水合并阻塞者、輸卵管阻塞者AMH水平與Gn劑量成負(fù)相關(guān)，與獲卵數(shù)成正相關(guān)，與D3優(yōu)胚率、臨床妊娠率無明顯相關(guān)。

3 討論

長期以來，人們認(rèn)為胚胎移植可繞過受損的輸卵管，但實(shí)際臨床證實(shí)輸卵管積水人群妊娠率低于其他病變組。輸卵管積水屬于慢性盆腔炎后遺癥，多由感染所致，在輸卵管炎癥較輕時(shí)，會(huì)造成輸卵管壁增厚、輸卵管擴(kuò)張，癥狀嚴(yán)重時(shí)傘端或峽部黏連閉鎖，漿液性滲出物積聚形成輸卵管積水，由于積水中含有炎性因子，滲出后會(huì)聚集在體內(nèi)可轉(zhuǎn)變?yōu)槁匝装Y病變，讓盆腔正常的功能和解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，如果積水反流進(jìn)入宮腔，對(duì)植入的胚胎形成炎性刺激，同時(shí)積水中的NK細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、IL-4等炎性介質(zhì)還會(huì)損傷子宮內(nèi)膜，不僅可降低內(nèi)膜容受性，對(duì)胚胎著床產(chǎn)生影響，亦可增加流產(chǎn)率。

AMH是截至目前發(fā)現(xiàn)的唯一不受月經(jīng)周期影響的可評(píng)估卵巢功能指標(biāo)，其主要由卵巢小竇卵泡分泌，但輸卵管積水是否可影響AMH目前尚未形成共識(shí)[3]，且就AMH對(duì)試管嬰兒結(jié)局影響較少。本次研究中D3優(yōu)胚率明顯低于對(duì)照組（P < 0.05） ，主要是因?yàn)樵诔倥怕堰^程中卵泡生長發(fā)育中，輸卵管積水中的炎性因子就已經(jīng)開始影響卵子質(zhì)量[4]。本研究顯示輸卵管積水合并阻塞者、輸卵管阻塞者AMH水平與Gn劑量成負(fù)相關(guān)，與獲卵數(shù)成正相關(guān)，與D3優(yōu)胚率、臨床妊娠率無明顯相關(guān)，由此證實(shí)輸卵管積水不會(huì)明顯影響卵巢功能以及血清 AMH 水平的表達(dá)，但在輸卵管積水炎癥刺激下可增加Gn劑量，不僅可影響不孕患者子宮內(nèi)膜容受性，亦可影響妊娠率，因此在進(jìn)行胚胎移植前需加強(qiáng)對(duì)輸卵管積水的治療及管理，必要時(shí)可冷凍胚胎保存，在后期經(jīng)治療病情控制后進(jìn)行胚胎移植治療[5～6]。

綜上所述，AMH僅可作為評(píng)估或預(yù)測(cè)Gn劑量及獲卵情況，無法作為評(píng)估試管嬰兒結(jié)局的指標(biāo)，后期可進(jìn)行前瞻性隨機(jī)研究，從多個(gè)方面就影響試管嬰兒結(jié)局的因素進(jìn)行分析，以便更好的服務(wù)于輸卵管性不孕患者。

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