包瑾煜，喬保平

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南 鄭州 450052)

隨著泌尿外科腹腔鏡技術的逐漸成熟，腹腔鏡下腎上腺切除術，一般分為經腹膜后入路和經腹腔入路，被認為是治療腎上腺腫瘤的金標準[1]。以往通常認為腹腔鏡手術適合小體積腎上腺腫瘤[2]，對于直徑在6 cm以上的巨大腎上腺腫瘤[3]，手術具有挑戰(zhàn)性。然而隨著技術的不斷更新與完善，現(xiàn)在認為腹腔鏡手術同樣適合巨大腎上腺腫瘤的治療，但是2種手術入路的選擇仍然具有爭議性[4-5]。本研究回顧性分析鄭州大學第一附屬醫(yī)院診治的105例巨大腎上腺腫瘤患者的資料，對比分析2種手術入路治療巨大腎上腺腫瘤的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析鄭州大學第一附屬醫(yī)院2016年5月到2020年12月診治的105例巨大腎上腺腫瘤患者的資料。納入標準：1)原發(fā)性腎上腺腫瘤；2)腫瘤直徑≥6 cm。排除標準：1)術前檢查提示腫瘤侵犯周圍組織及有遠處轉移者；2)有嚴重基礎疾病者；3)術前未接受完整實驗室檢查者；4)術中轉開放手術者；5)住院期間多次手術患者。根據(jù)不同的手術入路將其分為經腹腔入路組61例、經腹膜后入路組44例。2組年齡、腫瘤位置、腫瘤大小等一般資料見表1。

1.2 術前準備所有患者手術前均常規(guī)口服酚芐明，起始劑量為10 mg，每天2次，同時每天監(jiān)測血壓、心率，根據(jù)每日血壓變化情況調整服用劑量，出現(xiàn)心動過速者同時需口服倍他樂克控制心率。低鉀血癥患者補鉀至血鉀正常。所有患者均控制血壓、心率7～14 d后再行手術。

1.3 手術方法為減少選擇性偏倚，所有手術均為由我院高級職稱醫(yī)師完成。

經腹腔組：(左)患者插管全麻成功后取右側臥位，腰下腋下墊枕,術區(qū)消毒鋪巾。在左腹直肌外緣平臍切口約1 cm，10 mm安全Trocar穿刺證實在腹腔后接氣腹機，建立人工氣腹，腹內壓達15 mmHg。置觀察鏡查腹腔臟器無損傷。分別取左側鎖骨中線肋緣下和腋前線髂嵴上2 cm長約1 cm皮膚切口，觀察鏡監(jiān)視下置入5 mm和10 mm Trocar。沿著降結腸外側將后腹膜打開，將脾結腸韌帶切斷后將結腸向內側推。于左腎內側將腎周筋膜打開，于其內側游離左腎上腺。游離出左腎上腺中央靜脈后用3個Hem-o-lok將其夾閉后剪斷。然后沿左腎上極內側腎周筋膜內面向上游離至膈肌角，深達腰肌，并游離左腎上腺中動脈和上動脈分支，給予超聲刀電凝后離斷。再沿著左腎上極表面從內側向外上方游離至膈肌，并游離腎上腺下動脈分支，給予超聲刀電凝后離斷。最后游離左腎上腺下方，切除整個左腎上腺。將左腎上腺放入一次性取物袋內，腹腔鏡直視下取出。(右)患者全麻成功后，取左側仰臥位，墊高左側背部，使身體向右側45°傾斜，碘伏消毒手術野皮膚，鋪無菌中單，在臍上緣腹直肌右側緣切口約1 cm，以12 mm安全Trocar建立腔鏡通道成功，置入腹腔鏡，腹腔鏡直視下另取右側鎖骨中線肋緣下和右側髂前上棘內上方分別做1 cm、0.5 cm切口，穿刺置入12 mm Trocar、5 mm Trocar，引入分離鉗和超聲刀，另取劍突下5 mm切口，穿刺置入5 mm Trocar，分離肝區(qū)粘連帶，置入持針器上挑肝右葉，超聲刀離斷肝腎韌帶，肝三角韌帶，充分上挑肝臟，于肝臟下方打開后腹膜，見腹腔內腸管與腹壁間粘連，給予松解，顯露腎周筋膜，于腎上腺周圍打開腎周筋膜，分離腎上腺腫物與腎周間隙，以Hem-o-lok夾夾畢并離斷右側腎上腺各分支動脈，繼續(xù)沿下腔靜脈與右腎上腺之間向上游離出腎上腺中央靜脈，以Hem-o-lok夾將其夾閉并離斷，完整切除腫物及右側腎上腺，置入一次性取物袋，將切除組織放入取物袋內，擴大左上方切口，將切除標本取出。

經腹膜后組：全麻成功后，取健側臥位，術區(qū)消毒鋪巾，在腋后線肋緣下取長約2 cm切口，切開皮膚、皮下組織后，鈍性分離至腹膜后區(qū)域，食指擴張后將自制氣囊置入，用注射器注入約500 mL氣體，約3 min后去掉氣囊，腹膜后操作間隙建立完成。再于髂棘上 1 cm 處與12肋腋前線肋緣下各取一切口，分別將12 mm金屬Trocar和12 mm Trocar置入，腋后線切口置入12 mm Trocar，并以雙十線縫合固定。連接氣腹機，使壓力維持在15 mmHg，隨后將分離鉗及超聲刀等器械置入。在腹腔鏡直視下將12肋間平面以下的腹膜后脂肪鈍性分離后去除。沿腰大肌前部，平行于腰大肌，使用超聲刀將腎周筋膜縱行切開后進入腰肌前間隙，沿腎臟內上方腎周脂肪囊與前層腎周筋膜之間相對無血管區(qū)，向深部分離見腎上腺外側支，與周圍界限欠清晰。切開腎上極脂肪囊，顯露腎上極，沿腎上極表面游離腎上腺周圍。Hem-o-lok夾閉腎上腺中央靜脈后完整將腎上腺切除，將標本放入標本袋后從腋后線處完整取出。

1.4 觀察指標比較觀察2組手術時間、術中出血量、術后轉重癥監(jiān)護室(ICU)比例、術后通氣時間、術后發(fā)熱(≥38.5 ℃)比例、術后引流時間、術后住院時間。

2 結果

經腹腔入路組和經后腹入路組在術后轉ICU比例、術后發(fā)熱比例，術后引流時間以及術后住院時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(χ2=1.463，P=0.229；χ2=0.026，P=0.873；t=1.554，P=0.123；t=1.260，P=0.221)。經腹膜后入路組手術時間、術中出血量及術后通氣時間均少于經腹腔入路組，差異均有統(tǒng)計學意義(t=3.179，P=0.002；t=3.149，P=0.002；t=3.260，P=0.002)。術后病理結果：髓脂肪瘤25例，嗜鉻細胞瘤23例，腎上腺囊腫20例，腎上腺皮脂腺瘤22例，節(jié)細胞神經瘤8例，神經鞘瘤6例，海綿狀血管瘤1例。見表2。

表2 2組臨床效果比較

3 討論

近年來，腎上腺腫瘤的發(fā)病率逐年上升，過去，由于腎上腺的特殊位置，即使是小直徑的腎上腺腫瘤也需要大切口和較高的切口位置[6]?，F(xiàn)在隨著腹腔鏡器械的更新以及腹腔鏡技術的成熟，腹腔鏡下切除腎上腺腫瘤已經取代開放手術成為首選手術方式[7]，而且越來越多的研究表明對于直徑≥6 cm的巨大腎上腺腫瘤，腹腔鏡同樣適合[8]。根據(jù)手術入路的不同，手術方法可分為經腹腔入路和經腹膜后入路腹腔鏡腎上腺切除術。經腹腔入路有更高的可視性和更大的操作空間[9]，但由于腎上腺位置較深，腹腔臟器影響大，尋找腎上腺困難，手術對腸管刺激大[10]。經腹膜后入路則腹腔臟器干擾小，手術視野清晰，對腸管刺激小，但手術操作空間狹小[11]。雖然有不少腹腔鏡下2種入路切除巨大腎上腺的研究，但臨床效果評價對比較少。

在本研究中，我們對用于治療巨大腎上腺腫瘤的腹腔鏡手術的2種入路的臨床效果進行了綜合分析。結果顯示，經腹腔入路組與經腹膜后入路組在術后轉ICU比例、術后發(fā)熱比例、術后引流時間、術后住院時間等方面相近。在手術時間上，經腹腔入路組較經腹膜后入路組短，這可能與經腹腔有更高的可視性，更明顯的解剖標志和更大的操作空間有關。經腹膜后入路組在術中出血量及術后通氣時間方面少于經腹腔入路組，這可能與經腹膜后入路無需牽拉腹腔臟器，對腸道干擾小，術后腸道功能恢復較快有關[12]。

回顧性分析設計存在潛在的局限性和偏差，可能會影響結果。本研究收集的患者資料來源于我院不同病區(qū)，雖然手術都是由我院高級職稱醫(yī)師完成，但畢竟不是由同一組醫(yī)師完成，這會造成結果的偏倚。由于惡性腎上腺腫瘤臨床上少見[13]，本研究無法為≥6 cm的惡性腎上腺腫瘤在腹腔鏡手術2種入路的臨床效果分析上提供有力證據(jù)。

綜上所述，腹腔鏡經腹膜后入路切除巨大腎上腺腫瘤較經腹腔入路組術中出血更少，術后腸道功能恢復更快，但手術時間相對較長。2種手術入路均能安全切除巨大腎上腺腫瘤，在臨床工作中，具體選用哪種手術入路需要根據(jù)患者的具體情況及施術者更擅長哪種手術方式來決定。